В поликлинику по месту жительства
Көшірме жолданған ұйымның атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного):Аббасова Шарабан Хадировна
2. Туған күні (Дата рождения):14.10.1955
3. Мекен-жайы (Домашний адрес):Шымкент қаласы, мкр. Туркестан 63/1
4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий):жұмыссыз
5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания):
стационарға жолдануы (направления в стационар):
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления):09.09. 13 г.
Выбытия: 13.09.13г
6. Толық диагнозы (негізгі сырқаты, қосалқы асқынулар), (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)): Өт тас ауруы. Жедел флегмонозды калькулезді холецистит. Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
Қысқаша сыртартқы, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):
Тускен кездегі шағымы. Он жақ қабырға доғасы астының ауырсынуына, жүрегінің айнуына,бас ауырсынуына, жалпы әлсіздік, аузынын құрғауы, аузына ащы дәм келуіне, құсуға шағымданады.
Anamnesis morbi. Науқас айтуы бойынша өзін 07.09.13ж. бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тағаммен байланыстырады. Өз бетінше ем қабылдаған, нәтижесі болмағандықтан жоғардағы шағымдарынын күшейіп, мазалауына байланысты УЗД-ден өткен, өт қалтасында конкременттер анықталған. Жағдайы нашарлап ауырсыну белгілерінің күшеюіне байланысы 09.09.13ж. жедел жәрдем қызметкерлерімен ОКА-ның қабылдау бөлімшесіне жеткізілді.
Anamnesis vitа. Дене бітімі және акыл-ойы жасына сай дамыған. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялық, тұқым қуалаушылық, мерез ауруларымен ауырмаған. Сонғы 6-ай көлемінде гемотрансфузиялық іс-әрекет жасалмаған. Алергоанамнез: айтуы бойынша бұрын-соңды дәрілік заттарға аллергиялық серпілістер болмаған. Гинекологиялық анамнезі жүктілік – 6, босану – 4 (1-уі кесар тілігі арқылы), аборт - 2. Өткізген операциялары: 1983ж – Кесар тілігімен босану, 2009ж – жатыр миомасына байланысты.
Status presens. Науқастын жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Ақыл-есі анық. Қозғалысы активті. Дене бітімі нормостеникалық, тамақтануы қалыпты. Тері жабыны және көзге көрінетін шырышты кабаты қалыпты түсте. Тері тургоры сақталған, эластикалык. Сүйек буын жүйесінде деформация жоқ. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған. Дем алуы мұрнымен, еркін. Өкпесін тындағанда везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Өкпе экскурциясы шектелмеген. Жүрек тондары тұйықталған, ритм қалыпты. Гемодинамика стабильді. Тілі таза, ылғалды. Ішінін формасы дұрыс пішінді, жел жоқ, дем алу актысіне симметриялы қатысады. Пальпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға доғасы астында ауырсынуы анықталады. Іш пердесінің тітіркену белгісі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі. Бауыр қабырға доғасына сәйкес, кокбауыр палпацияда сезілмейді. Үлкен дәреті қалыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.
Status Iocalis.Ішінің формасы дұрыс пішінді, дем алу актісіне катысады. Палпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға астында ауырсынуы анықталады Керр, Ортнер, Мерфи симптомдары оң мәнді. Перитониялды белгілері жоқ. Ішек перистальтикасы естіледі, қанағаттанарлық.Үлкен дәреті қалыпты, диурез еркін , ауырсынусыз.
Per.rectum. Тік ішек аймағын қараған кезде өзгеріссіз. Сфинктер тонусы қалыпты. Тік ішек ампуласы бос, перчаткада нәжіс қалыпты түсті.
ЖҚА (09.09.13ж) – Нв – 132г/л. эритроциттер – 4,2х10*12/л. лейкоциттер – 7,7х10*9/л. ЭШЖ –26мм/сағ
Қанның ұю жылдамдығы(09.09.13ж): басталуы 3`45`` - аяқталуы 4`30``
Қанның биохимиялық талдауы (09.09.13ж) – Жалпы нәруыз –73г/л; Глюкоза – 6,5ммоль/л; билирубин жалпы 15,7ммоль/л; амилаза жалпы – 38,2мккат/л., мочевина – 7,4ммоль/л? Креатинин – 0,7мг/л. АлаТ – 16ме/л, АсаТ – 23 ме/л
ЖНА(09.09.13ж) – түсі – ашық сары, салыстырмалы тығыздығы – м/м, белок - нет, реакциясы - 8,0; лекоциттер – 2-3-2көру аймағында.
Қан тобы: В(ІІІ) үшінші, резус (+) оң мәнді
Коагулограмма: ПТИ 17,6``-97%, фибриноген – 3,0г/л.
УДЗ (09.09.13ж) бауырда; Өт кабының куысында қөптеген диаметрі 1,4см, 1,2см тастар анықталады
ЭФГДС (10.09.13ж) өңеште өзгерістер жоқ. Гипертрофиялық гастрит. Дуоденогатральді рефлюкс.
Кеуда торының рентгенографиясы(09.09.13ж): Өкпеде жаңадан ошақты өзгерістер жоқ. түбірлері структуралы. Орталық мүше ағзалары қалыпты шегінде. Синустары бос, еркін.
Терапевт қарауы (09.09.13ж): Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
10.09.13ж операция – «Лапараскопиялық холецистэктомия, құрсақ қуысын дренаждау» жасалды. Операция Коды 51.23
Қабылдаған емі:
1.инфузионды–дезинтоксикациялық терапия – Рингер 400мл №2, Натрий хлорид 0,9%-400,0мл №2
2. Анальгетиктер – Кетотоп 2,0мл б/етке әр ауырған кезде № 4 күн, Промедол 2%1,0мл б/етке №1
3. антибиотиктер - Цеф -3 по 1г б/етке әр 12 сағатта №4 күн,
4. Спазмолитиктер – Пле спа 2,0мл б/етке 8 сагат сайын №2күн
5. антикоагулянттар – Фраксипарин 0,4 тері астына №2, Ксарелто 15мг 1 табл 1 рет №2,
6. Гипотензивті терапия – Фозиноприл 10мг 1т №2
Байлап таңу.
Жүргізілген емнің нәтижесінде науқастың жағдайы жақсарды. Шағымы жоқ.
Отадан кейінгі жаралар таза қабыну белгілері жоқ.
Науқас қанағаттанарлық жағдайда ауруханадан шығарылды.
Шыққан кездегі анализдері: ЖҚА – Нв – 123г/л. эритроциттер – 4,2х10*12/л. лейкоциттер –11,5х10*9/л. ЭШЖ –30мм/сағ
Қанның биохимиялық талдауы – Жалпы нәруыз –70г/л; Глюкоза – 5,0ммоль/л; билирубин жалпы 17,0ммоль/л; амилаза жалпы – 47,9мккат/л.,
ЖНА – түсі – ашық сары, салыстырмалы тығыздығы – 1021, белок -0,066г/л, реакциясы -8,0; лекоциттер – 6-14-5көру аймағында.
Рекомендации: 1. Диета № 5
2. Физикалық куштемені шектеу
3. Мекен жайы бойынша емханада хирург дәрігерінің бақылауы
4. Терапевт бақылауында болу, қан қысымын бақылау
5. ЖҚА динамикада тапсыру (лейкоциттерді бақылау)
6. Байлап таңу, жіптерді 17.09.13 күні шешу.
Дата: 13.09.13г