Практическая часть занятия.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

« Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии

Обсуждено на заседании кафедры __________________________

Протокол № __________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

5 курса лечебного факультета и ФПЗС по внутренним болезням

Т Е М А: ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.

Время 6 часов

ВВЕДЕНИЕ. Остеоартроз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний человека. Социальная значимость болезни определяется не только ее широким распространением (при популяционных исследованиях остеоартроз обнаруживают у 6 - 12% обследованных), но и тем, что остеоартроз является одной из частых причин временной нетрудоспособности. По современным представлениям первичный остеоартроз понимают как болезненный процесс, включающий в себя нарушение нормального баланса разрушения (деградации) и восстановления в суставном хряще и подхрящевой кости и сопровождающийся фиброзом суставной капсулы, краевых остеофитов и небольшим воспалением.

Подагра - хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена - повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты, что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов - тофусов. В последние годы во всех странах наблюдается увеличение заболеваемости подагрой. Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба) и алкогольных напитков. Подагрой болеют преимущественно мужчины. Первый приступ подагры может быть в любом возрасте, но в большинстве случаев после 40 лет. В последние годы наблюдается некоторое учащение случаев развития подагры в молодом возрасте (20 - 30 лет).

Остеопороз представляет одну из важнейших проблем здравоохранения при том, что частота его в последние десятилетие постоянно увеличивается. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями-переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большими материальными затратами в области здравоохранения.

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностике, терапии и профилактике больных остеоартрозом и подагрой.

Студент должен знать:

1. Современные представления об этиологических, предрасполагающих факторах остеоартроза, механизмах развития этого заболевания.

2. Клинические, лабораторные, инструментальные признаки остеоартроза, критерии для постановки диагноза, классификацию.

3. Основы лечения больных остеоартрозом.

4. Этиологию, механизмы развития подагры.

5. Клинические, лабораторные, инструментальные признаки подагры, диагностические критерии для постановки диагноза.

6. Лечение и профилактика подагры.

Студент должен уметь:

1. Выставить диагноз остеоартроза, подагры и сформулировать его согласно классификациям.

2. Интерпретировать данные объективного, лабораторного, рентгенологического исследования, проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями суставов (ревматоидный артрит, подагра, ревматический полиартрит, болезнь Рейтера, реактивный полиартрит).

3. Назначить план обследования больных с остеоартрозом, подагрой.

4. Проводить терапию и диспансеризацию больных остеоартрозом и подагрой.

5. Разработать меры профилактики заболевания у больных данной категории.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1.Определение сустава.

2. Какие компоненты входят в сустав.

3. Функции хряща, синовиальной оболочки, связок, околосуставных мышц.

4. Структура костной ткани в норме.

5. Синтез и обмен пуринов в норме.

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Остеоартроз, определение термина. Первичный и вторичный остеоартроз. Основные этиологические факторы (дисплазии, нарушение статики, функциональная перегрузка, травма сустава, инфекционный артрит, неспецифическое воспаление сустава, хронический гемартроз, ишемия кости и остеонекроз, остеодистрофия, нарушение метаболизма, нервные, эндокринные нарушения, наследственность). Патогенез. Количественные и качественные изменения суставного хряща.

2. Клиника остеоартроза. Наиболее частая локализация поражаемых суставов. Характеристика болевого синдрома (механические боли, стартовые боли, "костная мигрень", "суставной блок"). Осмотр, поверхностная и бимануальная пальпация суставов. Гониометрия.

3. Основные клинические формы остеоартроза: коксартроз, гонартроз, узелки Гебердена, узелки Бушара, остеоартроз пястно-запястного сустава большого пальца, полиостеоартроз.

4. Исследование синовиальной жидкости. Возможные изменения в общем анализе крови, биохимических показателей сыворотки крови. Биопсия синовиальной оболочки. Клинико-рентгенологические стадии. Рентгенологические стадии по KELLGREN.

5. Диагностические критерии остеоартроза. Лечение больных остеоартрозом. Предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративного процесса в хряще: разгрузка пораженных суставов, нормализация массы тела, лечение хондропротекторами, метаболическая терапия, улучшение микроциркуляции; физиотерапия, бальнеотерапия. Уменьшение боли в суставах и лечение реактивного синовиита. Улучшение функции суставов: лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение, ортопедическое лечение. Диспансеризация больных остеоартрозом.

6. Подагра. Определение термина. Распространенность. Этиологические факторы. Патогенез.

7. Клиническая картина подагры: острый приступ, хроническое течение. Поражение почек.

8. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями суставов.

9. Лечебная тактика при подагре: купирование острого приступа. Диета. Базисная терапия. Профилактика.

Практическая часть занятия.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни).

2. Осмотр, пальпация суставов, гониометрия, изучение функции суставов в статике и движении.

3. Интерпретация рентгенограмм суставов больных остеоартрозом.

4. Интерпретация анализов крови (биохимических и общих) больных остеоартрозом.

5. Составление программы обследования больных остеоартрозом.

6. Назначение лечения больному остеоартрозом.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

ЗАДАНИЕ № 1

Провести рецензию болезни больного остеоартрозом с оценкой методов обследования и лечения:

a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

d) как в дневниках отражена динамика заболевания?

e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 2

Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу первичного остеоартроза:

a) проанализируйте, насколько соответствует предварительный и клинический диагнозы;

b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 3

Работа в приемном отделении: оформить историю болезни вновь поступившего больного с предполагаемым диагнозом подагра:

a) соберите анамнез и оцените состояние больного;

b) выделите ведущие симптомы и синдромы;

c) обоснуйте предварительный диагноз;

d) предложите план обследования и лечения.

ЗАДАНИЕ № 4

Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:

a) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

b) с какой целью проводилось каждое исследование?

c) сопоставьте лабораторные данные и данные рентгенографии суставов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

d) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

ЗАДАНИЕ № 5

Составьте план обследования и лечения больного. Для этого:

a) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении;

b) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

c) назначьте лечение, обоснуйте его; укажите механизмы действия различных противовоспалительных препаратов, обоснуйте выбор противовоспалительного препарата; укажите механизмы действия базисных препаратов;

d) выпишите рецепты.

ЗАДАНИЕ № 6

Проведите дифференциальную диагностику суставного синдрома при первичном остеоартрозе, сравнивая его с подагрой, ревматоидным артритом, ревматической лихорадкой. Выделите сходные и отличительные признаки. Что помогло бы вам в проведении дифференциальной диагностики?

ЗАДАНИЕ № 7.

Определите прогноз и особенности течения заболевания. Для этого:

a) осмотрите 1 - 2 больных с остеоартрозом;

b) определите клинико-рентгенологическую и клиническую формы;

c) определите течение заболевания;

d) определите функциональную недостаточность суставов;

e) определите прогноз заболевания для жизни и трудоспособности;

f) тактика лечения, реабилитационнные мероприятия;

g) выпишите рецепты.

ЗАДАНИЕ № 8.

Составьте текст беседы с больным остеоартрозом по режиму, питанию, лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению, характеру и условиям работы, сокращению факторов риска прогрессирования, профилактическому лечению.

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

1. Рентгенограммы суставов.

2. Результаты анализов крови (общих и биохимических).

3. Истории болезни больных остеоартрозом, подагрой.

4. Ситуационные задачи, тестовый контроль.

Вопросы для самоконтроля знаний.

1. Современное определение остеоартроза.

2. Экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию остеоартроза.

3. Механизмы поражения суставного хряща при остеоартрозе.

4. Типы болей при остеоартрозе.

5. Клинические формы остеоартроза.

6. Клинико-рентгенологические стадии остеоартроза. Биопсия синовиальной оболочки и пункция синовиальной жидкости при остеоартрозе.

7. Механизмы действия хондропротекторов.

8. Определение подагры.

9. Факторы, приводящие к развитию подагры.

10. Клинические формы подагры.

11. Лечебная программа при подагре.

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Остеоартроз – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация

Первичный (идиопатический) ОА:

• Локализованный: суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы.
• Генерализованный: поражение трех и более различных суставных групп

ВторичныйОА. Развивается вследствие ряда причин.

• Посттравматический.
• Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.)
• Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше.
• Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз.
• Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция).
• Невропатии (болезнь Шарко).
• Другие заболевания: аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.

Рентгенологическая классификация.

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957):

• Изменения отсутствуют.
• Сомнительные рентгенологические признаки. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
• Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
• Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТЕОАРТРОЗА ( АЛЬТМАН И ДР., 1991)

Примечания. * - 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** - 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им, научить использованию защиты суставов (избегать длительного стояния, приседаний и т.д.)
• Уменьшить боль.
• Научить физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов.
• Улучшить функциональное состояние суставов.
• Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применение образовательных программ для больных позволяет усилить действие ЛС^А18

РЕЖИМ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов ^{А 27-31}.

ПРИМЕНЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ

Применение повязок или наколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5-10⁰ латеральным краем важно для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Местное применение поверхностного тепла способствует обезболивающему эффекту.

Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при ОА.

Чрезкожная электростимуляция нервов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ

Парацетамолпоказан при умеренных болях (при ОА без признаков воспаления) с целью уменьшения боли ^А40. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут.

НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления ^А44,454. Доза НПВП при ОА ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибу-профен по 400-600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1-2 раза в сутки.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при ОА с признаками воспаления и выраженными болями, резистентными к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях ОА кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны – на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов.Введение ГК в полость сустава показано при ОА с симптомами воспаления. При ОА ГК вводят только в коленные суставы. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2-3 в год.

Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА ^{А62-66,96-98}; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными.

Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки – первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса – 6 мес.

Глюкозамина сульфатназначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2-3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2-3 раза в год.

Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время применяют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах ^{А25,26,68-71}, эффект длится от 60 дней до 12 мес^А72. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава.

12
• Далее ⇒