ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
-Рентгенограмма органов грудной клетки (01.12.2012г.)
На рентгенограммах грудной клетки отмечается локальное снижение пневматизации в S4 средней доли правого легкого, затемнение над диафрагмой и в боковом синусе. Слева без патологических изменений. Сердце б/о.
Заключение: Пневмония в средней доле правого легкого. Плеврит справа в переднее – боковых отделах.
-Рентгенограмма органов грудной клетки (05.12.2012г.)
На рентгенограммах органов грудой клетки справа жидкость в плевральной полости до уровня 3 ребра, данных за пневмоторакс не определяется. Необходимо дифференцировать с tbc.
-Рентгенограмма органов грудной клетки (11.12.2012г.)
Отмечается несколько отрицательная динамика, в плане увеличения количества жидкости в правой плевральной полости.
-Эндоскопия (01.12.2012г.)
Заключение: Очаговый гастрит. Дуодено - гастральный рефлюкс. Недостаточность привратника. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Дуоденит. Состояние после ушивания перфоративной язвы луковицы ДПК (анамнестически).
-УЗИ плевральной полости (01.12.2012г.)
В плевральной полости справа жидкость толщиной над куполом диафрагмы 36 мм, слева жидкости нет.
Заключение: Жидкость в плевральной полости справа.
-УЗИ плевральной полости (04.12.2012г.)
УЗИ плевральных полостей. В плевральной полости справа определяется значительное количество свободной жидкости, с фибриновыми перегородками, толщина слоя над диафрагмой 53 мм. Назначена точка пункции. В плевральной полости слева жидкости нет. Заключение: Жидкость в плевральной полости справа.
-УЗИ дополнит. Исследования (10.12.2012г.)
УЗИ плевральных полостей. Осмотр в динамике. В плевральной полости справа определяется большое количество жидкости, с осумкованием с множественными внутренними перегородками, сформированными и флотирующими, толщина слоя жидкости над диафрагмой 54мм, в доль задней поверхности нижней доли легкого 49 мм, вдоль боковой поверхности 46мм, вдоль передней поверхности легкого 44 мм. Верхняя граница слоя жидкости на уровне верхней трети лопатки. Нижняя и средняя доли легкого поджаты к корню. Намечена точка плевральной пункции. Также возможна пункции из предыдущих мест. В плевральной полости слева жидкости нет.
Селезенка увеличена 146x62 мм. Структура однородная.
Заключение: Жидкость в правой плевральной полости (с осумкованием). Спленомегалия.
-УЗИ ОБП (01.12.2012г.)
Заключение: Признаки хронического холецистита. Спленомегалия.
-УЗИ сердца (06.12.2012г.)
ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ: Е/А – 1,3 , ВИР – 67мс., СДПЖ:
Заключение: Размеры камер сердца в пределах нормы. Утолщена краевая зона створок МК, створки рыхлые (миксомотозная дегенерация створок МК -?). Створки МК пролабируют в полость ЛП на 4,0 мм (ПМК 1 ст.). Митральная регургитация 1 ст. Показатели сократимости ЛЖ в пределах нормы. Диастолическая функция ЛЖ в пределах нормы. Стенки ЛЖ не утолщены. Правые отделы сердца б/о.
-Плевральная жидкость (05.12.2012г.)
Удалено 1,3 л желтая, проз., белок 40,9 г/л, проба Ривальта полож., нативно среди эритроцитов лейкоциты 25 – 30, ед. кл. мезотелия. Мазок – нейтр.- 10 – 14 в п/зр., лимфоциты 10 -10 в п/зр.
-Плевральная жидкость (11.12.2012г.)
Удалено 0,7 л желтая, прозрачная.. В работе
-Исследование на сифилис (04.12.2012г.)
ИФА суммарные АТ отрицательно.
-Реакция Манту– 21 мм папула, ДСТ – тест – 30 мм папула.
-Биохимия крови (04.12.2012г.)
| Дата | 26.11.2011 | |
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Глюкоза ммоль/л Общий белок г/л Альбумины Мочевина мкмоль/л Креатинин мкмоль/л СРБ АСТ Е/к АЛТ Е/к КФК Е/к Натрий мкмоль/л Калий мкмоль/л билирубин жел.сыворт. ОЖСС | 4,9 2.9 0.066 Отриц. 138.2 4.1 8,7 52,5 | 3,5-6,4 65-85 36-50 3,3-8,3 0,062-0,115 Отриц. До 40 До 40 До 180 135-150 3,6-5,5 |
Заключение: снижение мочевины, повышение АСТЕ/к.
-Общий анализ крови (01.12.2012г.)
| Гемоглобин, г/л | 120-140 | |
| Эритроциты | 4,04 | 3,7-4,9 |
| Лейкоциты | 4,6 | 4,0-9,0 |
| ПЯН, % | 1-5 | |
| СЯН,% | 47-63 | |
| Лимфоциты, % | 23-47 | |
| Моноциты, % | 5-9 | |
| СОЭ, мм/ч | 2-15 |
Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ.
-Общий анализ крови (04.12.2012г.)
| Гемоглобин | 120 - 140 | |
| Эритроциты | 4,32 | 3,7 – 4,9 |
| Тромбоциты | 150 - 450 | |
| Лейкоциты | 5,6 | 4,0 – 9,0 |
| ПЯН,% | 1 - 5 | |
| СЯН,% | 47 - 63 | |
| Лимфоциты, % | 23 - 47 | |
| Моноциты, % | 5 - 9 | |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 15 |
Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ, анизо-, пойкилоцитоз.
-Общий анализ крови (10.12.2012г)
| Гемоглобин | 120 - 140 | |
| Эритроциты | 4,16 | 3,7 – 4,9 |
| Эозинофилы | 1 - 5 | |
| Лейкоциты | 3,1 | 4,0 – 9,0 |
| ПЯН,% | 1 - 5 | |
| СЯН,% | 47 - 63 | |
| Лимфоциты, % | 23 - 47 | |
| Моноциты, % | 5 - 9 | |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 15 |
Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ, анизо-, пойкилоцитоз.
ЭКГ (01.12.2012г.) 13:47
Заключение: Синусовая тахикардия.
-Общий анализ мочи(01.12.2012г.)
норма
| Цвет | желтая | Светло-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Удельный вес | 1010-1025 | |
| Белок | Отриц. | Отсутствует |
| Эпителиальные клетки | 2-5 | |
| Лейкоциты | 1-2 | 0-6 |
| Цилиндры(зерн) | - | - |
| рH |
Заключение: моча в пределах нормы.
-Фтизиатр (12.12.2012г)
Очаговый туберкулез S4 правого легкого, осложненный правосторонним экссудативным плевритом. МБТ (-). Рекомендован перевод в диагностическое отделение ОКТБ.
Дневник течения заболевания
| 03.12.2012 АД 120/80 Ps 90 ЧДД 19 T 38,7⁰С(утро) 39,1⁰С(веч.) | Знакомство с пациентом, состояние средней степени тяжести, сознание ясное . Жалобы на повышение температуры до 39, боли в грудной клетке справа, общую слабость. При аускультации: дыхание ослаблено – справа сзади. Рентгенограмма органов грудной клетки (01.12.2012г.) На рентгенограммах грудной клетки отмечается локальное снижение пневматизации в S4 средней доли правого легкого, затемнение над диафрагмой и в боковом синусе. Слева без патологических изменений. Заключение: рентген-признаки пневмонии в верхней доле правого легкого. | -Rp: Sol. Cefotaxime 2,0 – 10ml D.t.d.n. : 7 S : содержимое флакона растворить в 200,0 NaCl и вводить в/в. - Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. -Rp.: Sol. Glucose 5% - 400ml D.t.d.n.: 7 S: содержимое 1го контейнера вводить в\в капельно в течении 1,5 часа 1 раз в день |
| 04.12.2012 АД 120/75 Ps 88 ЧДД 18 T 38,3⁰С(утро) 39⁰С(вечер) | Жалобы те же, что и при поступлении, состояние средней степени тяжести, сознание ясное, на контакт идет неохотно. Улучшения от терапии нет. Температура субфебрильная поднимается к вечеру. ЧДД не увеличена. Объективно: при пальпации болезненность грудной клетки справа; при аускультации - над боковыми и задними поверхностями правого легкого дыхание ослаблено, притупление перкуторного звука справа в задних отделах. | Те же назначения + -Rp.: Sol. Amikacin 2% - 2ml D.t.d.n.: 3 in amp. S: содержимое 2х ампул развести в 10 мл NaCl ввести стройно в\в 1 раз в день. |
| 05.12.2012 АД 100/60 Ps 88 ЧД 19 Т 38,6⁰С(утро) 39,6 ⁰С(веч.) | Жалобы те же. Температура субфебрильная, сохраняется. Боли в грудной клетке снизились, т.к. была сделана пункция грудной клетки и убрали жидкость 1,3л. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, аппетит хороший, орбитальный цианоз. Объективно те же изменения. Лечение получает. | Те же назначения |
| 06.12.2012 АД 110/80 ЧДД 18 Ps 88 Т 39,6⁰С(утро) 38,4⁰С(веч.) | Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, на контакт идет хорошо, жалобы на головные боли, слабость. Боли в грудной клетке снизились. Отеков нет. Лечение получает. | Те же назначения |
| 07.12.2012 АД 120/80 ЧД 18 PS 86 Т 38,6⁰С(утро) 39,4⁰С(веч.) | Сознание ясное, состояние улучшилось. Температура сохраняется, ЧДД не повышена. Боли в грудной клетке уменьшились, цианоз сохраняется. | Те же назначения |
| 08.12.2012 АД 120/80 ЧДД 18 PS 87 Т 39⁰С(утро) 39,8⁰С(веч.) | Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, на контакт идет неохотно, жалуется на головную боль, температура высокая, эффекта от назначенной терапии мало. | - Rp.: Sol. Vancomycin 1,0 D.t.d.n.: 10 S: содержимое флакона развести в 200 мл 0,9% NaCl вводить в\в. 2 раза в день 1,5 часа. -Rp.: Sol. Meropenem 1,0 D.t.d.n.: 10 S: содержимое флакона развести как ванкомицин и вводить 3 раза в день |
| 09.12.2012 АД 110/80 ЧД 19 PS 88 Т 37,4⁰С(утро) 39,8⁰С(веч.) | Состояние средней степени тяжести, наблюдается цианоз, кожные покровы бледные, боли в грудной клетке снизились, температура высокая. Терапию получает, видимого эффекта не наблюдается. | Те же назначения |