Ребёнок 4 лет заболел 5 дней назад: отмечался подъём температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, сухой кашель.
1)Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого лёгкого, осложнённая острой дыхательной (ЧДД↑ при N24-26, дыхательная недостаточность, участие вспомогат мускулатуры) и сердечно - сосудистой недостаточностью (ЧСС↑ при N100-110). Группа здоровья III (дети с хр.заболеваниями в стадии ремиссии(частая простуда)). Диф диагноз: Бронхит(хрипы сухие, затем влажные среднепузырчатые на вдохе и начале выдоха, жесткое дыхание, хрипы рассеянные, симметричные, резко уменьшаются или исчезают после кашля, перкуторно легочной звук с коробочным оттенком, ДН нет, к концу недели температура исчезает, кашель уменьшается); Бронхиолит(часто в возросте 5-6 мес, на фоне ринита, назофарингита, кашель сухой но быстро переходит во влажный, нарастает одышка до 80, ДН, обильные крепитирующие хрипы на вдохе, на выдохе сухие свистящие, после кашля распростаненность хрипов не меняется, высокая интоксикация, высокая температура); Нарушение проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, лариноспазм, бронхоспазм - появляется внезапно на фоне здоровья); Плевриты(начало остро, с ↑темпер-гектическая, пораженная сторона отстает в акте дыхания, притупление если есть выпот, ослабление голосового дрожания); Туберкулез (туберкулиновая проба, контакт); т.к. нижнедолевая то и с кишечной непроходимостью, перитонитом (болезненный, напряженный живот, симптомы раздражения брюшина +(Щеткина-Блюмберга))
2) ОАМ: эр (3,7-4,6), Hb(113-130), лейкоц.↑13,5 (6,1-10,5), п/я 7 (0-1), нейтр. 61 (ся-36-52), лимф↓(33-50), СОЭ↑(5-11);, БАК, ЭКГ анализ мокроты на флору и чувствительность, ВК, сбор туберкулезного анамнеза., консультация хирурга.
3) Показаниями к госпитализации при внебол пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса, возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких, поражение 2 и более долей легких (вне зависимости от возраста), тяжелая энцефалопатия любого генеза, внутриутробная инфекция, гипотрофия 2-3 степени любого генеза, врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов, хронические заболевания, иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики), невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.).
4) Режим –постельный до нормализации температуры + 3 дня. Оксигентерапия, возвышенное положение, ингаляции с муколитиками, щелочныеингаляции. Стол № 15. Этиотропная терапия: цефуроксим в/м 500 мг 2 р/д №3, затем внутрь Зиннат (цефуроксим, но табл/гранулы для приготовления суспензии) 500 мг по 1 таб. 2 р/д. №7.
Симптоматическая терапия: Нурофен при температуре выше 39.0° 7.5 мл. Муколитики –Аскорил по 5 мл 3 р/сут., сосудосуж капли в нос (отривин, виброцил), бронхоскопия (при отсутствии эффекта от лечения, для иск инородного тела, аспирации), при ухудшении, нарастании ДН-ИВЛ. Физиолечение: в первые 1-2 дня (при t не больше 38) УВЧ №3-5, При снижении t и интоксикации электрофорез (СаСl2, вит. С, KI), парафиновые аппликации, микроволновая терапия, щелочные ингаляции, массаж грудной клетки, лечебная дыхательная гимнастика.
5) Рентген грудной клетки.
6) Наблюдают при остром течении – 6 мес, при затяжном – 12 мес. Первые 3 мес. осмотр 2 р. в мес., впоследствии 1 р. в мес.
7)Педиатр – первые 3 мес. 2 р. в мес, далее ежеквартально, ЛОР, стоматолог, пульмонолог 2 р. в год, ОАК, ОАМ, Бх крови 2 р. в год, флюорография 1 р. в год.
8) Постепенное увеличение физ. нагрузок, дыхательные и общеукрепляющие упражнения, пребывание на свежем воздухе, полноценное питание, массаж, поливитамины, санация очагов хрон. инфекции.
9) В ДОУ через 2 нед после клинико-лаб.выздоровления и контрольной Rg/ Проф. прививки по возрасту. 6 лет-2ая вакц.против кори, краснухи, эпид.паротита. 7 лет-2ая ревакц.дифт., столбняк; 1ая ревакц.ТБ. 13 лет-вакц. Против НVВ, вакц.против краснухи(девочки). 14 лет-3я ревакц.дифт., столбняк, полиомиелит.
10) При затянувшийся, либо хронической пневмонии, длительно сохраняющемся кашле.
11) Зависит от вирулентности возбудителя, состояния макроорганизма, адекватности проводимого лечения. внебольничные пневмонии чаще заканчиваются выздоровлением, в целом благоприятный.
12) Ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек ОРВИ, полноценное питание, закаливание, прием поливитаминов, вакцинация против гриппа, препараты лизатов бактерий (ИРС- 19, Бронхомунал).
Задача №74
Ребёнок 4-х лет выписан под наблюдение участкового педиатра из инфекционно-соматического отделения детской больницы, в которой находился в течение 10 дней
1)Внебольничная двустороння очаговая пневмония, неосложнённая, период реконвалесценции. Группа здоровья IIБ (группа риска, хр заболеваний нет, дети реконвалисценты, 2а-отклонения в онтогенезе).
2)«Д»наблюдение: Участковый педиатр-1 год (1 раз в 3 месяца); Пульмонолог, ЛОР 1 раз в 6 мес.ОАК, ОАМ 1 раз в 6 мес., рентген ОГК, р-я Манту перед снятием с учета через 1 год. Оздоровительные (массаж 3 р/год ,санация хр. очагов инфекции, санаторно-курортное лечение). Противорецидивное лечение – ИРС-19, рибомунил, витаминотерапия, закаливание.
Критерии эффективности диспансеризации: исчезновение с-мов интоксикации; стойкая нормальная темп-ра; нормализация аппетита, стула; полное клинико-рентгенологич. выздоровление; физиологическая прибавка в массе тела.
Физиолечение: ЛУЧ-2, СМТ, электрофорез с пеллоидином, лидазой, гумизолью, парафиновые аппликации. УФО № 10. Ингаляции с морской солью, соком подорожника, алоэ и др. Закаливание (босохождение, обливание стоп). Максимальное пребывание детей на свежем воздухе. ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, витаминотерапия, иммунал 80 мг по 1 таб.2 р/д, адаптогены - родеола розовая по 10 кап. в первой половине дня, отвар шиповника, пророщенную пшеницу с медом.
3) ЛОР, стоматолог,(санация очагов хр.инфекции) пульмонолог 2 р. в год. реакцию Манту оценить. При затянувшийся, либо хронической пневмонии, длительно сохраняющемся кашле, необходимо консультация пульмонолога, фтизиатра.
4) ОАК, ОАМ 1 раз в 6 мес., рентген ОГК, р-я Манту перед снятием с учета через 1 год. «Д»наблюдение: Участковый педиатр-1 год. Критерии эффективности диспансеризации: исчезновение с-мов интоксикации; стойкая нормальная темп-ра; нормализация аппетита, стула; полное клинико-рентгенологич. выздоровление; физиологическая прибавка в массе тела.
5) тяжесть заболевания, наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких; Поражение 2 и более долей легких (вне зависимости от возраста); Тяжелая энцефалопатия любого генеза; Внутриутробная инфекция; Гипотрофия 2-3 степени любого генеза; Врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов; Хронические заболевания (хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания); Иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики); Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.).
6) Стац.на дому . Ежедн.реб-ка посещает педиатр до стойкого улучш.самочув-я, затем ч/з 1-2 дня до полного вызд-я. Режим постельн., обильное питье, при норм-ции t режим постепп.расширяют в теч 2-3 дн., ч/з 3-4 дня – прогулки, постеп.увеличив-ся их длит-ть от 20 мин.
7)Группы риска по возникновению пневмонии - ЧБД, пороки развития дыхательной системы, иммуннокомпромитированные дети, тимомегалия, аспления, отягощен. наследственность, недоношенные, от многоплодной берем-ти.
8)Проф-ка: Избегать переохлажд, контакта с больными. Закаливание орг-ма. ИРС-19, рибомунил, анаферон.
Задача №75 Вызов врача "скорой медицинской помощи" к мальчику 4-х лет.
1.ОРВИ. Стеноз гортани II ст. ЧБД смешанного типа. Группа здоровья IIБ(т к ЧБД).
Диф.DS: Грипп –острое начало, преобладание интоксикационного синдрома. Макс. температуры в первые сутки. Чаще у детей с аллергией и ларингитами в анамнезе. Мышечн.боли, артралгии,позже +катаральн.синдр., сухие катары.
Аденовирус – преобладает экссудативный компонент, постепенное нарастание симптомов, конъюнктивит, стеноз протекает тяжело с выраженным экссудативным компонентом.
РС – постепенное начало, умеренно выраженный катаральный синдром, чаще поражается носоглотка, стеноз редко.
Дифтерия гортани – постепенное начало, круп чаще на вторые сутки, субфебрилитет, кашель, изменение голоса, фибринозные пленки в гортани, отек гортани, спазм голосовых связок. Истинный круп, тяжелое течение.
Корь – редко, сочетается с другими симптомами кори.
Аллергический- нет с-ов интоксикации, внезапно.связь с аллергенами. У данного ребенка аллергический анамнез, поэтому в генезе его стеноза помимо инфекции есть еще и аллергич компонент.
2. Хорошая васкуляризация и рыхлость клетчатки, склонность к экссудации, узкий и короткий носовые ходы, трахеи, бронхов, большая концентрация слизистых желез в дыхательных путях, меньшее количество эластической ткани, недоразвитие хрящей.короткое узкое преддверие,высоко расположенная гортань,большое количество тучных клеток в подслизистом слое.
3. Психоэмоц.покой. возвышенное положение, увлажненный воздух- поместить в ванную комнату,где включена горячая вода.Горячая ванна для ног, щелочное питье, увлажненный кислород, ингаляции – лазолван, адреномиметики, пульмикорт,будесонид ч/з небулайзер в дозе 0,5 мг можно трижды с интервалом в 20 мин. Антигистаминные-зиртек 10 кап. Эуфиллин2.4% - 2-4мг/кг в 10мл физ.р-ра, преднизолон 2-3мг/кг,при неэффективности-0,1%р-р адреналина 0,01 мг/кг, сибазон 0.1мл/год лучше не надо т к седация может смазать истинную картину степени стеноза и ДН. Ингаляция с нафтизином.
4.ГК ингаляционно, системные при неэффективности ингаляционных, преднизолон 2 мг/кг
5. экстренная Госпитализация в стац.бригадой СМП.. Вообще все дети с стенозом д б госпитализированы. Показания - Тяжелый приступ обструкции ДП, наличие ДН, одышка без признаков бронхообструкции, стонущее (кряхтящее) дыхание, тяжелая интоксикация, подозрение на пневмонию у ребенка 1 года жизни, подозрение на наличие осложненного течения респираторной инфекции.
6. Да см п 8
7. Да. Педиатр смотрит 2-4 раза в год. ЛОР,стоматолог-2 р/год пульмонолог, аллерголог, инфекционист 1р/3 мес. Фтизиатр по показ. ОАМ, ОАК-2 раза в год проба Манту ежегодно. .щадящий режим дня, восстановление сна, рациональное сбалансированное питание,дозированные физические нагрузки,индивидуальный подход к закаливающи,процедурам, проведению профилактических прививок,посещение бассейна, сауны, массаж, лечебная физкультура,в раннем и дошкольном возрасте, по возможности исключение постоянного пребывания в детском коллективе,мероприятия, облегчающие адаптацию к дошкольному учреждению или школе,коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья,психолого-педагогические воздействия .ограничение стрессовых ситуаций, исключение пассивного курения, дневной сон +1-2 часа, прогулки перед сном. При нарушении сна – валериана, пустырник. Предупреждение переутомлений, питание сбалансированное, рациональное с ограничением легкоусваеваемых углеводов, аллергенов. Коррекция дефицита кальция. Кисломолочные продукты, фитанциды, пробиотики. Физические методы реабилитации. Утренняя гимнастика.ЛФК , массаж ежеквартально по 10-12 дней. Закаливание. Полоскание рта и горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2 градуса. Хождениеи по камушкам. Растирание тела сухим и влажным полотенцем. Бассейн, сауна, баня.1 этап-неспецифический: см п 9 2этап-иммунотропные препараты см п 9: Противовирусные препараты: Альгирем (0,2%) сироп (с 1 года), Ремантадин (с 3 лет)
8. Физические методы реабилитации. ЛФК, закаливание, массаж ежеквартально по 10-12 дней.дозированная физ-ра,бассейн сауна баня.Утренняя гимнастика.. Закаливание. Полоскание рта и горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2 градуса. Хождениеи по камушкам. Растирание тела сухим и влажным полотенцем., 1 этап-неспецифический: Галотерапия Аэрофитотерапия (ароматерапия), аэрозольтерапия Фитотерапия (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей, шиповник)
9. иммунотропные препараты:Интерфероны(Интраназально:Лейкоцитарный интерферон, Гриппферон,Ректально: Виферон),Индукторы интерферонов (Арбидол (с 2 лет), Амиксин (с 7 лет), Циклоферон(с 4 лет) ).Иммунномодуляторы микробного происхождения местного действия - бактериальные лизаты (ИРС19-(Острые и хронические бактериальные инфекции верхних дыхательных путей и бронхов: ринит, синусит, тонзиллит, трахеит, бронхит, фарингит, ларингит, отит,Сезонная профилактика острых и обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронховПрофилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекцийПодготовка к плановому оперативному вмешательству на ЛОР-органах и профилактика послеоперационных осложнений.В целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней В острой стадии заболевания распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход:3 мес - 3 года – 2 раза в день ,с 3-х лет и взрослым - от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции) рибомунил, бронхомунал, имудон(Имудон Острые заболевания: 6 – 8 таблеток в день. Средняя продолжительность курса – 10 дней.Хронические заболевания: 6 таблеток в день в течение 20 дней.Профилактика и лечение послеоперационных инфекций: 8 таблеток в день за 1 неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение 1 недели после операции.Чтобы избежать снижения терапевтической активности препарата Имудон, полоскать рот следует не ранее, чем через 1 час после применения препарата.) неспецифический иммуномодулирующий эффект:Витамины (А, Е, С), поливитаминные препараты, антиоксиданты Препараты-метаболиты (липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин, глицин, панангин, элькар, корилип) Лизоцим Пробиотики Другие препараты и средства, обладающие неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами (адаптогены и пр.).
10. Вакцинация не противопоказана.Через 1 мес после выздоровления.У атопиков-под прикрытием антигистаминных 5дн до прививки , в день прививки, и 5 дней после.
11. . Курсы противорецидивного лечения весной и осенью по 10 – 12 дней = Санация хронических очагов инфекции – соле-щелочные ингаляции (весна, осень), ромашки, эвкалипта, календулы, Кислородные коктейли, адаптогены, витамины, Витаминизация круглогодично естественными витаминами (фрукты, овощи, молочные, мясные продукты) и курсы поливитаминов по 3-4 нед. (весна, осень, зима). иммунокорекция – ИРС19, имудон. В период эпидемии лейкоцитарный интерферон 5 капель в носовые ходы 7 раз. Первичная - сан. просвет работа, вторичная – медикаментозная. Закаливание,физра, режим ношения масок, витамины, питание…..см п 8,9.Санаторно-курортное лечение на летние месяцы, антигистаминные, адаптогены.
Задача №76