Особенности стоматологического статуса и профилактические мероприятия при заболеваниях ЖКТ и эндокринных заболеваниях.
В свете современных представлений о целостности организма не вызывает сомнения тот факт, что заболевания внутренних органов и систем оказывают влияние на состояние органов и тканей полости рта.
Хорошо известны многочисленные ассоциативные и причинно-следственные связи заболеваний полости рта с болезнями и синдромами, относящимися к любой клинической дисциплине.
Изменения в полости рта при заболеваниях ЖКТ
Анатомо-физиологические особенности взаимосвязи слизистой оболочки полости рта и слизистой ЖКТ проявляются общностью рецепторного аппарата и нервной регуляции системы пищеварения. Так, рядом исследователей еще в середине XX века в экспериментальных условиях был обнаружен рефлекс с желудка на вкусовой аппарат языка: максимальная активность грибовидных сосочков языка отмечается натощак и она практически отсутствует после приема пищи.
Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются мощным источником рефлексов, оказывающих влияние на функциональную активность всех отделов ЖКТ; наряду с этим патология ЖКТ проявляется изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта.
При эзофагитах бактериальной этиологии в полости рта отмечают появление налета серого цвета на языке, покрывающего всю поверхность, кроме боковых отделов и кончика языка. Наблюдается нарушение вкуса.
Профилактические мероприятия:
· Снятие налета с поверхности языка с помощью скребков.
Новое поколение скребков включает в себя два варианта:
первый - для очистки языка с умеренным содержанием налёта на спинке языка
второй – с двумя различными краями – для большого количества налёта.
При кандидозной этиологии эзофагита слизистая оболочка языка гиперемирована, суховата, на ее поверхности определяются точечные белые высыпания, напоминающие творожистые массы или беловато-серые легко снимаемые пленки. В запущенных случаях налеты становятся более плотными и удаляются с поверхности языка с трудом, после чего на месте налета обнаруживается эрозированная, кровоточащая поверхность.
Профилактические мероприятия:
· Если налет легко снимается- использование скребков для яыка;
· Если налет тяжело снимается:
1. Антисептическая обработка (хлоргексидин, мирамистин);
2. Щадящее удаление налета ручными методами (марлевые шарики);
3. Симптоматическое лечение.
При гастро-эзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) наряду со специфическими изменениями со стороны пищевода выявляются внепищеводные изменения в полости рта. В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и далее в полость рта наступает нарушение кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза (в норме рН слюны равна 7,07). В результате этого слюна приобретает деминерализующие свойства, и приводит к развитию очаговой деминерализация эмали зубов с образованием в них криозных полостей или эрозий твердых тканей зубов. Более чем у 1/3 больных ГЭРБ выявляют поражение верхних и/или нижних резцов. Кроме этого отмечается появление неприятного запаха изо рта и патология мягких тканей полости рта (хейлит, стоматит, гингивит, пародонтит). Типичным признаком желчного рефлюкса является характерное желто-коричневое окрашивание налета на языке, больше у корня.
Профилактические мероприятия:
1. Использование Са-содержащих паст; R.O.C.S. активный кальций, PRESIDENT Unique, СПЛАТ Биокальций.
2. Снятие налета с поверхности языка с помощью скребков;
3. Симптоматическое лечение проявлений патологий мягких тканей полости рта.
4. Использование противовоспалительных зубных паст. Лакалют актив, Лесной бальзам, Парадонтакс.
Герпетическое поражение может наблюдаться и в полости рта и проявляется обычно в виде острого язвенного гингивостоматита. После вскрытия типичных для герпетической инфекции пузырьков на отечной и гиперемированной слизистой оболочке щек, губ, языка образуются эрозии, склонные к слиянию. При прогрессировании болезни на месте эрозий нередко могут появляться язвы.
Профилактические мероприятия:
1. Антисептическая обработка;
2. Симптоматическое лечение.
При аллергическом остром гастрите, в полости рта появляются различных размеров высыпания бледно-красного цвета с четкой каймой розового цвета на периферии. Элементы склонны к слиянию, распространяясь на всю полость рта и окружающую кожу. Нередко в полости рта могут появиться волдыри и пузыри, заполненные геморрагическим или серозным экссудатом. Кроме явлений крапивницы, в полости рта может развиться типичный отек Квинке. Чаще всего отек Квинке локализуется в области губ, но может локализоваться и на языке. Отек, как правило, плотноэластической консистенции, напряженный, слизистая оболочка над ним бледная. При поражении языка последний увеличен в размере, может мешать дыханию, вызывать позывы на рвоту. Указанные явления могут держаться от нескольких часов до 1-2 дней.
При хроническом гастрите у части больных выявляться симптомы полиавитаминоза, преимущественно недостатка аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. Это выражается сухостью кожи, изменением десны (покраснение, разрыхленность, кровоточивость) и языка. Могут наблюдаться признаки эксфолиативного хейлита и ангулярного стоматита.
При осмотре полости рта определяется бледность слизистой оболочки, язык имеет гладкую, блестящую поверхность («лакированный») с ярко-красными пятнами и полосами, располагающимися больше на боковых поверхностях и кончике языка. Данные участки являются источниками гиперестезии и чувства жжения. Больные также ощущают повышенную сухость во рту. Нитевидные сосочки дорсальной поверхности языка сглажены, иногда выявляются очаги полной атрофии, вплоть до появления эрозий, грибовидные сосочки при этом кажутся несколько увеличенными. Участки атрофии окружены ободком белесоватого цвета, состоящего из гиперплазированного эпителия. Наблюдается фиксированная форма десквамативного глоссита. Кроме этого, в углах рта появляются заеды. Все перечисленные изменения в полости рта наиболее выражены в период обострения хронического атрофи-ческого гастрита и прогрессируют по мере нарастания выраженности железодефицитной анемии.
При хроническом гастрите типа А с явлениями В12-дефицита отмечаются похожие изменения на языке, носящие название «гюнтеровского глоссита» - на спинке языка выявляют участки атрофии эпителия ярко-красного цвета, иногда распространяющиеся на весь язык, при этом в подслизистой основе обнаруживается выраженная воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Процесс обычно начинается с кончика языка. Одновременно появляется выраженная гиперестезия языка, чувство жжения и болезненности при разговоре и приеме пищи. Помимо указанных изменений, при данной форме гастрита на языке и слизистой оболочке полости рта могут выявляться афты. При прогрессировании гастрита и анемии воспалительные явления стихают, а язык приобретает, так же как и при железодефицитном состоянии, вид «лакированного». Подобные изменения наблюдаются по ходу всего желудочно-кишечного тракта и в целом характерны для атрофических процессов разной этиологии.
При гастрите типа В, сопровождающемся гиперхлоргидрией, особенно у лиц молодого возраста, язык нередко цианотичен, отечен, в средней и дистальной части спинки языка часто обнаруживаются гипертрофированные нитевидные сосочки, налет бело-желтого или серо-желтого цвета. Характерно, что цвет налета на языке, его интенсивность и распространенность напрямую зависят от выраженности диспепсических явлений.
Темно-коричневый налет наблюдается у больных хроническим гастритом С (вследствие сочетания дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса). Грибовидные сосочки выявляются менее рельефно, чем у больных с атрофическим гастритом. Листовидные сосочки выявляются более четко, иногда гиперемированы. Больные хроническим гастритом данной формы ощущают явления парестезии в области корня и кончика языка.
Для лиц, страдающих хронической рецидивирующей язвенной болезнью, характерна значительная персистенции болезнетворной флоры. Сосочки языка выражены, несколько увеличены, часто язык у корня обложен серым налетом, иногда желтоватым (из-за наличия дуоденогастрального рефлюкса). Язык, густо обложенный серым налетом, характерен для обострения заболевания, особенно при язве, локализованной в желудке. Сухой язык с серым налетом характерен для прободной язвы, осложненной перитонитом.
У больных язвенной болезнью в период обострения наблюдаются изменения языка в виде его отека: увеличение языка в размерах, наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях и в области кончика. Преимущественно в дистальных отделах языка появляется серовато-белый плотный налет, на скопление которого влияет характер пищи, состав микрофлоры, гигиена полости рта. В образовании налета играет роль нарушение процессов ороговения и отторжения эпителиальных клеток на сосочках языка вследствие нейротрофических расстройств. Все это создает благоприятные условия для размножения и активизации в полости рта оппортунистической инфекции. Субъективно налет не дает неприятных ощущений, однако длительное его существование сопровождается снижением и извращением вкусовой чувствительности. В зонах прилегания языка к зубам при стоматоскопическом исследовании могут выявляться микроэрозии, участки истонченного эпителия, субъективно проявляющиеся чувством жжения, легкого покалывания, саднения, усиливающегося в момент приема пищи.
Осмотр полости рта у больного раком желудка может выявить изменения, характерные для хронического атрофического гастрита. Нередко обнаруживается диффузно-обложенный белым или серо-белым налетом язык. Налет состоит преимущественно из слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, слизи, остатков пищи, живых и мертвых бактерий.
Слизистая оболочка полости рта всегда вовлекается в патологический процесс при острых гепатитах. В продромальный период больных беспокоит сухость слизистой оболочки рта, отечность, участки гиперемии. Вместе с нарастанием желтухи усиливается желтушное окрашивание слизистых оболочек. Желтушное окрашивание характерно для выводных протоков слюнных желез, при гепатитах наблюдается также их гиперплазия и мацерация. Геморрагии появляются не только на коже, но и в области мягкого нёба, на дне полости рта и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болезни наблюдаться десквамация или атрофия эпителия спинки языка, атрофия нитевидных сосочков. Как в продромальный период, так и в период разгара на слизистой оболочке полости рта появляться множественные, склонные к слиянию эрозии небольших размеров. Фибринозный налет на поверхности эрозий также имеет желтушный оттенок. Поверхность языка при острых гепатитах ярко-красная, блестящая, часто возникает чувство жжения. Патологические изменения в полости рта исчезают по мере выздоровления.
Осмотр полости рта у больных с хроническим гепатитом В выявляет субиктеричность слизистой оболочки. Характерно извращение вкусовых ощущений, чувство горечи во рту, особенно по утрам, жжение или зуд языка и губ, парестезия слизистой оболочки полости рта и языка.
При осмотре полости рта у больных алкоголизмом выявляются изменения, связанные в первую очередь с алиментарной недостаточностью, приводящей к развитию ангулярного хейлита, который начинается с размягчения кожи в углах рта и появления трещин. «Лакированный язык» (атрофический глоссит) - признак витаминной и минеральной недостаточности. Язык может быть сухим, отечным, покрытым густым белым налетом. Характерным признаком является мелкий тремор языка. Иногда у пациентов с алкогольной болезнью печени можно выявить двустороннее увеличение околоушных слюнных желёз.
При печёночной недостаточности изо рта исходит своеобразный «печёночный запах». Больные жалуются на жжение в области языка, нёба и губ. Слизистая оболочка полости рта сухая, с цианотичным оттенком. Возможно развитие кандидамикоза, афтозных и герпетических высыпаний. В местах, где слизистая оболочка травмируется прикусом, отмечаются гиперкератоз, трещины и длительно незаживающие эрозии. Слизистая оболочка языка атрофируется вплоть до десквамации эпителия, чередующейся с гиперкератозом. Язык отечен, гладкий, цианотичный или гиперемированный («кардинальский»). Вены языка расширены, отмечается углубление естественных складок языка. Десна бледно-розового цвета, отмечаются признаки атрофии ее маргинального края, кровоточивость. В углах рта обнаруживаются длительно не заживающие трещины (ангулярный стоматит).
Осмотр полости рта часто выявляет атрофические изменения спинки языка, вплоть до глоссита, характерного для В12-витаминной недостаточности. Часто наблюдается кандидамикоз слизистой оболочки рта и языка. Отмечается истончение красной каймы губ, появление хронических трещин в углах рта.
При желчно-каменной болезни наблюдаются изменения окраски языка, появление участков десквамации, разрастание отдельных участков эпителия языка, появление борозд на спинке языка. Кроме изменений на языке, хроническая патология желчного пузыря и желчевыводящих путей часто сопровождается кровоточивостью десны, различными формами гингивита.
Поражение полости рта при болезни Крона проявляется эритематозными выбуханиями слизистой оболочки, обусловленными образованием в подслизистом слое щёк и губ безболезненных мягких узелков, на месте которых могут появиться эрозии, небольшие язвы и афты (саркоидоподобные гранулёмы). В патологический процесс может вовлекаться язык (язвенная и узловатая формы глоссита). Очаг поражения напоминает типичную картину «булыжной мостовой». В ряде случаев на щеках и боковой поверхности языка находят гиперпластические разрастания гранулематозного происхождения. При гистологическом исследовании находят гранулёмы, содержащие эпите-лиоидные, плазматические клетки, лимфоциты, редкие многоядерные гигантские клетки.
Профилактические мероприятия при заболеваниях ЖКТ
Пациенты с патологией желудочно-кишечного тракта должны быть выделены в отдельную диспансерную группу наблюдения с ежегодной трехразовой (и более) санацией полости рта, которая должна проводиться с целью предупреждения эндогенной реинфекции пищеварительного тракта, снижения риска или усугубления течения основного заболевания вследствие прогрессирования стоматологической патологии.
У пациентов с гастродуоденальной патологией факторами риска развития стоматологических заболеваний могут быть:
· частое и дробное питание;
· наличие гастро-эзофагального рефлюкса,
· прием антихолинергических препаратов (снижают саливацию).
Профессиональная профилактика для данной категории пациентов включать в себя визиты к стоматологу не реже 1 раза в 3 месяца с целью:
· проведения профессиональной гигиены полости рта,
· аппликаций фторлака или фторгеля,
· проведения контролируемой чистки зубов,
· герметизации фиссур
.У пациентов с гастро-эзофагальным рефлюксом расширяются показания к инвазивной герметизации фиссур.
У больных с гастродуоденальной патологией часто наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта и десен в виде гингивитов и стоматитов, что требует адекватной индивидуальной гигиены полости рта.
Основные правила ухода за полостью рта при заболевании ЖКТ:
· Тщательное очищении зубов после каждого приема пищи.
· Обязательное использование зубной нити .
· Ежедневное применение ополаскивателей для полости рта и средств для домашней реминерализирующей терапии.
· Щелочные полоскания минеральной водой для дополнительной профилактики возникновения эрозий зубов при рефлюксе или частой рвоте.
· Использование зубных паст с аминофторидом.
· При отсутствии кровоточивости десен использование щетки средней жесткости, при кровоточивости десен или при наличии воспалительных процессов в пародонте лучше использовать мягкую щетку.