Система органов пищеварения
Осмотр
Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
Перкуссия
Перкуторный звук тимпанический.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, "мышечной защиты" и опухолей не выявлено.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии - 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии - на уровне реберной дуги,
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии - 9 см;
по передней срединной линии - 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.
Селезёнка
Осмотр
Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.
Перкуссия
Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер - 7 см.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа
Пальпация
Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
Система органов мочевыделения
Жалобы:
Боли в поясничной области тянущего характера, отеки обеих голеней и стоп.
Осмотр
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
Перкуссия
Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Больная - женщина 58 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами при поступлении были боли тянущего характера в поясничной области, отёчность обеих голеней и стоп, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст, а также при осмотре пастозность лица, ИМТ=37кг/м2, положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон. Из анамнеза: около 15-ти лет страдает сахарным диабетом 2 типа, с 1997 года - диабетический гломерулосклероз.
План обследования
Обще клинические исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, мочевина, креатинин, ПТИ, фибриноген).
3. Анализ крови на RW.
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ на бактериурию.
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
Инструментальные обследования:
1. Ультразвуковое обследование почек (для верификации диагноза).
2. Электрокардиография (для исследования деятельности сердца).
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 02.12. 2016 года.
Гемоглобин 146 г/л (118,0-166,0 г/л)
Эритроциты 5,09 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)
Тромбоциты 242*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 5% (1-6%)
Сегментоядерные 69% (47-72%)
Эозинофилы 1% (0,5-5%)
Базофилы 0% (0-1%)
Лимфоциты 27,6% (18-40%)
Моноциты 5% (2-9%)
СОЭ 38 мм/час (до 15 мм/час)
Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови от 02.12. 2016 года.
Общий белок 68 г/л (65-85 г/л)
Креатинин 108,5 ммоль/л (44-132 ммоль/л)
Билирубин 13,4 ммоль/л (8,5-20,5 ммоль/л)
Глюкоза 14,2 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л)
Мочевина 9,6 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)
ПТИ 100% (69-105%)
Фибриноген 3,33 г/моль (2-4 г/моль)
Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия.
Общий анализ мочи от 02.12. 2016 года.
Цвет: бело-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: мало мочи
Реакция: слабо кислая
Белок: 3,63 ‰
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский1-3 в п/з
Лейкоциты большое количество
Эритроциты большое количество
Заключение: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи на бактериурию 03.09. 2008 года - положителен. При посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл.
Анализ крови на RW от 02.12. 2016 года - отрицателен.
Общий анализ мочи от 05.12.2016 года.
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1010
Реакция: слабо кислая
Белок: 1,43‰
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский0-1 в п/з
Лейкоциты 5-7 в п/з
Цилиндры 0-0-1 в п/з
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи по Нечипоренко от 05.12.2016 года.
Лейкоциты - 5,25 х 106
Эритроциты - 2,5 х 106
Заключение: лейкоцитурия и эритроцитурия.
Общий анализ крови от 08.12.2016 года.
Гемоглобин 135 г/л (118,0-166,0 г/л)
Эритроциты 4,8 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)
Тромбоциты 223*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 4% (1-6%)
Сегментоядерные 59% (47-72%)
Эозинофилы 1% (0,5-5%)
Базофилы 0% (0-1%)
Лимфоциты 27,6% (18-40%)
Моноциты 5% (2-9%)
СОЭ 28 мм/час (до 15 мм/час)
Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.
Общий анализ мочи от 08.12.2016 года.
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1009
Реакция: слабо кислая
Белок: 1,54‰
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский0-1 в п/з
Лейкоциты 1-3 в п/з
Заключение: протеинурия.
ЭКГ от 05.12.2016 года.
Плёнка записана неправильно, так как во время записи ЭКГ пациентка периодически меняла положение в постели.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.
УЗИ почек от 08.12.2016 года.
Правая почка:
Визуализация затруднена из-за пневматоза кишечника и подкожно-жирового слоя. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры ровные, нечёткие. Размеры: длина 108 мм., толщина - 51 мм., паренхима - 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус - визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена. Особенности: в верхнем положении резко ротирована.
Левая почка:
Визуализация затруднена. Топография не изменена. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры волнистые. Размеры: длина 114 мм., толщина - 54 мм., паренхима - 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус - визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена.
Заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.