Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

• При гипоксемии (SpO2 ≤92% у пациентов до 50 лет и SpO2≤90% у пациентов старше 50 лет) - ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

• Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних - начиная с температуры 38 °С и выше (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, максимальная суточная доза - 4 г).

• Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли - кеторолак внутривенно медленно (не менее чем за 15 с) 30 мг. При внутримышечном введении аналгетический эффект развивается через 30 мин. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности. Вместо кеторолака можно использовать лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды (обладает аналгетическим и жаропонижающим эффектом).

• При бронхообструктивном синдроме - бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 100-200 мкг аэрозоля или 2,5-5 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо вводить ГКК.

Рис. 4.1.Алгоритм оценки результатов заполнения шкалы CRB-65

• Дезинтоксикационная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы (глюкозы♠), калия хлоридкальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонатнатрия хлорид +повидон-8 тыс. (гемодез-Н♠). Объем однократного введения 200-400 мл.

• При артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) - восполнить потерю жидкости, учитывая, что при повышении температуры тела на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут (0,9% раствор натрия хлорида - 400 мл внутривенно, 5% раствор декстрозы - 400 мл внутривенно; быстрая инфузия).

• При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объема - вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. (допамин внутривенно капельно со скоростью 4-10 мкг/кг в минуту, но не более 15-20 мкг/кг в минуту). Для этого следует развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту. Инфузию нельзя прекращать резко - необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания к введению допамина: феохромоцитома, ФЖ.

• Следует всегда быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при лечении больных ВнП

• Ошибочный диагноз ВнП, гиперили гиподиагностика заболевания (особенно при отсутствии рентгенологического обследования).

• Некорректная антибактериальная терапия (выбор препарата, суточной дозы, кратности назначения, способа введения), в том числе из-за отсутствия или неправильной оценки степени тяжести ВнП, возраста и сопутствующих заболеваний пациента, предшествующей антибактериальной терапии.

• Упущение развивающихся осложнений ВнП и обострений сопутствующих заболеваний (плохо собранный анамнез, отсутствие динамического наблюдения).

ПРОГНОЗ

Прогноз ВнП зависит от тяжести течения заболевания. Смертность от ВнП, не превышающая в целом 1-2%, среди госпитализированных пациентов увеличивается до 10-12% случаев, а в ОРИТ достигает 30-50%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Трифанова Н.М. и др. Клинико-организационный алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией: Методические рекомендации. - Екатеринбург, 2012. - 71 с.

2. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.

3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. - М., 2010. - 106 с.

4. Gupta D., Agarwal R., Aggarwal A.N. et al. Guidelines for diagnosis and management of communityand hospital-acquired pneumonia in adults: Joint lCS/NCCP(I) recommendations // Lung India. - 2012. - Suppl. 2. - P. 27-62.

5. Levy M.L., Le Jeune I., Woodhead M.A. et al. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update // Prim. Care Respir. J. -2010. -Vol. 19, N 1. - P. 21-7.

6. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious diseases society of America. American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 1, N 44. - Suppl. 2. -P. 27-72.