ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕРДІҢ ДИЗАЙНЫН АНЫҚТАЙТЫН ТЕРМИНДЕРДІҢ СИПАТТАМАЛАРЫ
Сипаттаушы зерттеу эпидемиологиялық мәліметтерді алуды, яғни аурушаңдықтың белгілері туралы мәліметтерді алдын-ала қарастырады. Бұл зерттеу өз бетінше бола алады, бірақ алынған жаңа сипаттаушы эпидемиологиялық мәліметтер осы не басқа зерттеушілерді аурушаңдықтың анықталған белгілерін тҥсіндіру мақсатында зерттеудің жалғасуына итермелейді. Сондықтан сипаттаушы зерттеу, әдетінше, міндетті тҥрде қҧрамында талдамалы бӛлігі бар, қҧндылығы толық эпидемиологиялық зерттеудің тек бірінші бӛлігі болып табылады
Аналитикалық (талдамалы) зерттеу аурулардың пайда болу және таралу себептерін анықтауға арналған. Іздеу ҥрдісі болжанылатын себеп пен салдары арасындағы байланыстарды анықтаудың екі тәсілі (бағыттары) туралы жалпы ғылыми тҥсініктерге сәйкес келеді. Алғашқы тәсіл — салдарынан себебіне қарай. Оны қолданған кезде жҥзеге асқан салдарынан (мысалы, аурудан) итеріліп, ӛткен шақта бҧл салдардың себептері ретінде қарастырылатын оқиғаларды табуға талпыныс жасайды. Басқа тәсіл — себебінен салдарына қарай. Болжанылатын себептің әсеріне бағдар жасап, себеппен шарттанған салдардың пайда болуын кҥтеді.
Бақыламалы зерттеу аурулардың пайда болу және таралудың табиғи ҥрдісіне араласуды алдын-ала қарастырмайды. Оларға араласуы міндетті тәжірибеге айналған жағдайларда аурушаңдықты зерттеу жатады. Мысалы, иммунопрофилактикамен басқарылатын инфекциялармен аурушаңдықты кертартпалықтық зерттеу.
Эксперименталдық зерттеу кезінде, керісінше, аурушаңдықтың себептерін анықтау мақсатында аурушаңдықтың табиғи дамуына бақыламалы және жаңғыртылатын араласу алдын-ала қарастырылған. Бҧл кезде эпидемиологиялық эксперимент кез келген экспериментке қойылатын басқа жалпы ғылыми талаптарға толығымен сәйкес келуі тиіс. Осымен байланысты кейбір авторлармен қолданылатын «табиғи», «бақыламалы емес 17 эпидемиологиялық эксперимент» терминдері орынсыз болып табылады. Тәжірибе жҥргізу нәтижесінде экспериментте сипатталғандай неліктен жҥзеге асырылды деген сҧраққа жауап беруге қажеттілік туғандықтан, кез келген эксперименталдық зерттеу әрқашанда аналитикалық болып табылады.
Ғылыми (арнайы) зерттеу жаңа мәліметтерді алу (растау) мақсатында ұйымдастырылады.
Кертартпалықтық (рутинный) деп, қызметтік міндеттерге сәйкес келетін кез келген эпидемиологиялық зерттеу есептеледі. Ол жаңа ғылыми мәліметтерді алуды алдын-ала қарастырмайды, керісінше, осы уақытқа сәйкес аурудың пайда болу мен таралу себептері туралы бар ғылыми тҥсініктер аясында жҥргізіледі. Типтік мысал — инфекциялық аурудың тарауын зерттеу, бҧл кезде оның пайда болуының себебін іздестіру осындай ауру тараулардың барлық мҥмкін болатын себептері туралы бар ғылыми тҥсінікке негізделеді.
Ретроспективті зерттеу өткен шақта қандай да бір уақыт аралығында аурудың пайда болған жағдайлар туралы ақпаратты зерттеуге негізделген, бұл кезде себеп-салдарлық байланыстардың салдарынан себебіне қарай деген бірінші тәсілі қолданылады. Ақпараттың негізгі көзі науқастарды тіркеу мен есепке алу жүйесі қызмет етеді. Ретроспективті зерттеу сипаттаушы және де талдамалы да болуы мүмкін.
Проспективті зерттеу зерттеудің басталуына дейін болмаған, жаңа жағдайлардың пайда болу барысындағы себебінен салдарға қарай деген себеп-салдарлық байланыстарды зерттеудің екінші тәсілі алдын-ала қарастырады. Аурудың жаңа жағдайларының (салдарының) пайда болу мҥмкіндігіне негізделеді. Проспективті зерттеулер әрқашан тек қана талдамалы болады.
Бірмезеттік (көлденең) зерттеулер сипаттаушы және де талдамалы болулары мҥмкін. Сондықтан тҥрлі эпидемиологиялық басылымдарда оларды бірде сипаттаушы, бірде талдамалы зерттеулерге жатқызады. Кез келген жағдайда бұл зерттеулердің басты мақсаты — уақыттың шектеулі бӛлігі аралығында халықтың қандай да бір аурумен аурушаңдығы туралы ақпаратты, қажеттілігінде осындай зерттеулер қайталануы мҥмкін. Бірсәттік зерттеу бұл сәтте бар аурудың барлық жағдайларын анықтау алдын-ала қарастырылған, сонымен қатар оны таралуды (зақымдағыштықты) тексеруге арналған зерттеу деп атайды.
Динамикалық (бойлай) зерттеу халықтың бір ғана тобы арасындағы аурушаңдықты жҥйелі тҥрде зерттеуді алдын-ала қарастырады. Зерттеу үздіксіз болуы мҥмкін немесе уақыттың қысқа аралықтары сайын қайталануы мҥмкін. Динамикалық зерттеудің типтік ҥлгісі санитарлық- эпидемиологиялық бақылаудың орталығының мамандарымен жҥргізілетін халық арасындағы сырқаттылықтың кертартпалықтық оперативті және ретроспективті талдауы болып табылады.
ФАРМАКОЭКОНОМИКА: ДӘРІ-ДӘРМЕКТІК ТЕРАПИЯҒА ЭКОНОМИКАЛЫҚ БАҒА БЕРУ
Бүкіл елдерде емдеудің жаңа әдістерін бағалау және ескі әдістерін қайта бағалау бойынша олардың әсер етуі және қауіпсіздігі, сонымен қатар нәтижелілігі мен ҥнемділігі фармакоэпидемиологиялық зерттеулер жҥргізіледі. Медициналық көмек көрсетуге шығындардың ұлғаюымен байланысты денсаулық сақтаудың мәселелері және денсаулық сақтаудың шектелген бюджеті дәрілік заттарды қолданудың клиникалық және экономикалық аспектілерін есепке ала отырып, ресурстарды тарату бойынша шешімдерді қабылдау қажеттілігін мәжбҥрлейді. Дәрілік зат фармакоэпидемиологиялық қана емес, сонымен қатар фармакоэкономикалық анализі тұрғысынан зерттелуге талаптар бҧл дәрілік заттың қауіпсіздігін, қолжетерлігін, жарамдылығы және экономикалық нәтижелілігін дәлелдеу мақсатында, дҥние жҥзінің жетекші елдердің денсаулықсақтауының ҧлттық, аймақтық және жергілікті жҥйелеріне енгізілген. Англия, Канада, Франция, Австрия, АҚШ-ның денсаулық сақтау жҥйелерінің тәжірибесі қазіргі замануи кезеңінде дәрілік терапияны бағалауды нәтижелілігі, кӛтере алушылығы мен қауіпсіздігі туралы мәліметтердің негізінде қҧрастыруға болады. Фармакоэкономика, денсаулықсақтаудың экономикасының тақауда пайда болған бағыты ретінде денсаулықсақтаудың қызметтері, сараптаушылары және фармацевтикалық компаниялар, сонымен қатар клиницистер жағынан күмәнсіз қызығушылықты тудырады. Әрбір елдің денсаулықсақтауының экономикалық ресурстары және жағдайына, методологиялық әдіс-амалдарға тәуелді (ДЗ баға көрсеткіштеріндегі айырма, шығын кӛрсеткіштерінің әр тҥрлі интерпретациясы және тағы басқалар) фармакоэкономикалық зерттеулердің нәтижелері едәуір тҥрде ерекшеленеді. Сондықтан әрбір елде ӛз фармакоэкономикалық зерттеулерді ӛткізу орынды болып табылады. Осылайша, барлық елдерде дерлік фармакоэкономиканың тҧрақтануын анықтаған жалпы тенденциялар анықталған: денсаулықсақтаудың материалдық мҥмкіндіктері қаланатынынан ҥлкен немесе тӛмен деңгейде артта қалуда; негізделмеген және қажетсіз, соның ішінде дәрілік технологиялардың қолданылуы; қоғамның бҧл немесе басқа медициналық 46 технологияларды бағалауға қажеттілік. Денсаулық сақтаудың фармакоэкономиканы басқаруына тәжірибелік енгізудің алғашқы тәжірибесі дәрілік заттардың денсаулық сақтаудың мемлекеттік-реттеуші жҥйесінің аясындағы Тізімдерінің (Формулярлардың) ғылыми дәлелдерінің негізінде дайындалуы болып табылды. Осылайша, емдеуге және нәтижелеріне жҧмсалулардың едәуір қолайлы ара қатынасы бар дәрілік заттар қолданылуға ұсынылған болатын. Фармакоэкономикалық зерттеулерді ӛткізудің және бҧл нәтижелерді тәжірибеге енгізудің пионерлері Австралия және Канада секілді елдер болып табылады. Осылайша, Австралияда фармакоэкономикалық талдаудың методологиясы бойынша ұсыныстар Фармацевтикалық комитетке мәліметтерді ұсыну бойынша фармацевтикалық ӛндіріске арналған Жетекшіліктің құрамдас бӛлігі болып табылады. Комитет тҥрлі дәрілік заттарды қолданудың нәтижелілігі, қауіпсіздігі және экономикалық ҧтымдылығының салыстырмалы анализі негізіндегі қорытындыны шығарады. Аталған мемлекеттерде фармакоэкономикалық анализсіз дәрілік заттарды белгіленетін НДЗ Тізімдеріне (формулярларға) дәрілік заттарды енгізу мҥмкін емесе. Қазіргі уақытта дәрілік заттарды экономикалық бағалау облысындағы едәуір жетістік АҚШ, Ұлыбритания, Нидерланды елдерінде тіркелген. Фармакоэкономикалық анализ мемлекеттің қаржыландырудағы және қоғамдық денсаулықты басқарудағы қызығушылығы азырақ елдерде (мысалы, АҚШ) қолданылуын тапқан. ТМД-нда фармакоэкономикалық зерттеулер Ресей Федерациясында және соңғы жылдары Қазақстанда белсенді тҥрде жүргізіле бастады.
· Фармакоэкономикалық есептеулерде клиникалық зерттеулердің келесі әдістерінің нәтижелері қолданылады:
1. енгізу\енгізбеудің қабылданған критерийлерінің негізінде таңдап алынған науқастардың бірыңғай топтарындағы (жасы, жынысы, қосарлас патологиясы бойынша) РБЗ мәліметтері;
2. науқастардың гетерогендік, шынайы популяциясында жҥргізілген зерттеулердің мәліметтері (науқастар енгізу\енгізбеу критерийлерінің негізінде жасанды тҥрде таңдап алынбайды. Бұл әдіс арқылы препараттардың клиникалық нәтижелілігі зерттеледі.
Қазіргі уақытта дәрілік терапия нәтижелілігін экономикалық бағалаудың келесі негізгі тҥрлері қолданылуда: 1. «Аурудың құны‖ анализі (COI – cost of illness) – бҧл анализ белгілі бір аурудың диагностикасын және емін жҥргізу кезінде медициналық мекеме жҧмсаған шығындарды есептеуге негізделген. Медициналық кӛмекті кӛрсетуге жҧмсалған тарифтердің есептеулерін жақсарту ҥшін жеке медициналық мекемелер аясында жалпы қҧнының анализін орындау расталған. Бұл медициналық мекеменің бірнеше науқастарында аурудың қҧнын бір нозологиялық формасымен салыстырып қарағанда, нақты медициналық мекемеде бұл ауруды емдеу есептеулерінің орташа қҧнын есептейді. Белгілі бір аймақта денсаулық сақтаудың қажетті ресурстарын негізде, артықшылықтарды (приоритеттерді) анықтау (едәуір экономикалық нұқсанды әкелетін ауруларды бөліп алу) ҥшін, статистикалық және эпидемиологиялық мәліметтерді есепке ала отырып, жеке мекемелеріндегі «аурулардың құндарын» қосу (суммирование) жүргізіледі. «Аурудың қҧны‖ анализінің кемшіліктері медициналық көмектің нұсқалары бағаланбайтындықтан, альтернативті медициналық технологияларды бағалауға мүмкіндік бермейтінінде, көрсетілетін медициналық көмектің сапасын басқаруға жағдай жасамайтынында. Бюджеттің көзқарасы бойынша көрсеткіш нөлге ұмтылғанда, ауру құнының көрсеткіші пайдалы болып табылады. Сондықтан экономикалық есептеулер жетілетін нәтижелердің сапалы бағаларын есепке ала отырып, жүргізілуі керек.
2. Шығындарды минимизациялау‖ анализі (CMA – cost-minimization analysis) – бҧл анализ емдеудің едәуір арзан әдісін негіздеу ҥшін қолданылады. Бұл кезде алдын-ала клиникалық зерттеулерде емдеудің (дәрінің) екі әдісі эквиваленттік терапевтік нәтижелілігіне ие екендігіне сҥйенеді. Бұл кезде алдын-ала клиникаклық зерттеулерде емдеудің (дәрінің) екі әдісі эквиваленттік терапиялық нәтижелілігіне ие екендігіне сүйенеді.
3. Шығын – нәтижелілілік‖ анализі (CEA – cost-effectiveness analysis). Бҧл анализді жҥргізгенде нәтижеліліктің ұқсас критерийлері (АҚ төмендеуі, өмірдің сақталып қалған жылдары және т.б.) бойынша дәрілік заттар және бағдарламалар (емдеу стандарттары) салыстырылады. Егер екі не одан кӛп медициналық араласу бірдей мақсатты ҧстанса, онда бҧл оқиғаларда «шығындар-нәтижелілік» критерийі бойынша анализді жҥргізу ҧтымды болып табылады. Анализдің артықшылығы емдеу әсерлерінің шығындары мен нәтижелілігін есепке алуға және арақатыстығын белгілеуге негізделген. Ол екі кезеңінен қҧралады: бір науқасқа жұмсалатын орташа немесе шекаралық шығындардың мӛлшерін анықтау мақсаты болып табылатын медициналық араласулардың нәтижелерінің анализі; науқастарды емдеудің қарастырылатын варианттардың әрқайсысы бойынша шығындардың нәтижелілігі коэффициенттерін есептеулер және салыстырулар. Бҧл кезде нәтижелілікті ӛлшеудің бірдей критерийлерін (бірліктерін) қолдану керек. Шет елде нәтижеліліктің бірліктері ретінде сақталып қалған өмірдің жылдары немесе ӛлімді болдырмаған оқиғалар, жазылған науқастардың пайызы және т.б. жиі қолданылады. «Шығындар-нәтижелілік» анализін жҥргізгенде емдеудің әрбір альтернативті схемасы ҥшін «шығындар- нәтижелілік» арақатынасы формула бойынша есептеледі.\
4. «Шығын-тиімділік» анализі (пайдакҥнемдік)‖ (CUA – cost-utility analysis) – бҧл ӛмірдің сақталып қалған жылдарының кӛлемі бойынша есептелетін анализдің типі (QALY – quality-adjusted life-years). Анализдің бҧл нұсқасында белгілі бір клиникалық әсерлердің жетістіктеріне қарағанда олардың тиімділігі тұрғысынан нәтижелері туралы науқастың пікірі (пайымы) есепке алынады. Анализ науқастың араласудың бұл немесе басқа нәтижелерін (фармакотерапия, операциялар және т.б.) қалауын есепке ала отырып жүргізіледі.
5. Шығын – пайда‖ анализі (CBA–cost-benefit analysis). Бұл анализдің нәтижесі дәрілік заттарды немесе емдеу технологияларын қолданудан тікелей пайдасын анықтау болып табылады. Тікелей медициналық шығындар Емдеудің «нәтижелілігі» Тікелей емес шығындар Тікелей медициналық емес шығындар Тікелей медициналық шығындар Есептеулер формулалары: CUA= DC1 - DC2 IC1 – IC2 CUA= (DC1+IC1) – (DC2 + IC2) Ut1 – Ut252 және емдеу нәтижелері ақша бірліктері арқылы бағаланады. «Шығын-пайда» анализінің нәтижесі технологияны немесе дәрілік затты қолданудан тікелей пайданы анықтау болып табылады. Қазіргі уақытта шығын-пайда анализі тек CUA және CEA анықтау әдістемелерімен қатар ғана қолданылады.
6. Сезімталдық анализі жаңа параметрлерді (дәрілік заттардың құны, емдеу ұзақтығы және т.с.с.) есепке алуды енгізгенде зерттеудің нәтижелерінің өзгеретінін анықтауға жағдай жасайды. Сезімталдық анализін 2 кезеңде жҥргізеді: әдебиет және мета-анализдің мәліметтерін қолданумен немесе сараптаушылады сұрастыру жолымен бастапқы параметрлерінің мҥмкін тербелулерінің шекараларын анықтау және сезімталдықтың бірнҧсқалық немесе көпнұсқалық анализін жүргізу. Бұл анализді компьютерлік бағдарламаларды қолданумен жүргізеді.