Перечень практических умений по изучаемой теме.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 15

К внеаудиторной (самостоятельной) работе

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

ТЕМА: «Хроническая болезнь почек.»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от « _» 2014 г.

протокол № _ от «_ » 2014 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Составитель :

к.м.н. ,доц. __________________ Панченко Т.Л.

Красноярск

1. Тема № 15 «Хроническая болезнь почек»

2. Формы работы:

- Подготовка к практическим занятиям.

- Подготовка материалов по НИРС.

- Подготовка к деловой игре

Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия

1.Определение, этиология, классификация.

2.Патогенез, клиника хронической почечной недостаточности.

3.Показания к гемолиализу

4. Показания к трансплантации почек.

5. Профилактика ХБП.

Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы

1.СРЕДИ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТ ЗАНИМАЕТ:

1) Первое место

2)Второе место

3) Третье место

4) Не приводит к ХПН

5) Не занимает никакого места

Ответ: 3

2. КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МОЧЕ МОГУТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

1) Белка более 3 г/л

2) Белка менее 1 г/л

3) Относительная плотность мочи менее 1015

4) Большое количество уратов.

5) Лейкоциты в большом количестве

Ответ: 3

3.КАКОЙ ИЗ НАЗВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЗВОЛЯЕТ ОТЛИЧИТЬ ОСТРУЮ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОТ ХРОНИЧЕСКОЙ?

1) Величина протеинурии

2) Величина клубочковой фильтрации

3) Удельный вес мочи

4) Степень цилиндрурии

5) Уровень креатинина крови.

Ответ: 3

4.УКАЖИТЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК.

1) Проба Зимницкого

2) Определение клубочковой фильтрации

3) Электрофорез белков

4) Определение мочевины, креатинина крови.

5) Все ответы правильные

Ответ: 5

5.РАННИМ СИМПТОМОМ ХПН ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Жажда

2) Полиурия

3) Никтурия

4) Изогипостенурия.

5) Все ответы правильные

Ответ: 5

6. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕМОДИАЛИЗА:

1) Падение КФ ниже 15 мл/мин

2) Табильное снижение суточного диуреза ниже 3 00 мл

3) Повышение уровня креатинина до 1,0 ммоль/л.

4) Изменение цвета кожных покровов

5) Повышение АД до 140/80 мм рт ст.

Ответ: 1

7. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК:

1) Психическая неполноценность

2) Системные васкулиты или диффузные заболевания соединительной ткани

3) Туберкулез легких

4) Опухоли почек

5) Все ответы правильные

Ответ: 5

8. БОЛЬНЫЕ С КОМПЕНСИРОВАННОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДОЛЖНЫ ПРОХОДИТЬ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1) Один раз в три месяца

2) Один раз в 5 месяцев

3) Один раз в пол гола

4) Один раз в год

5) Один раз в месяц

Ответ: 1

9. РАННИЕ ПРИЗНАКИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

1) Полиурия

2) Никтурия

2) Полиурия, никтурия.

4) Анурия

5) Отеки нижних конечностей

Ответ: 3

10. ХАРАКТЕРНЫЙ ВИД БОЛЬНОГО ХПН:

1) Бледно-желтоватый цвет кожи, ее сухость, расчесы, геморрагии, запах мочи изо рта

2) Запах изо рта

3) Диспипсия

4) Полиурия

5) Анурия

Ответ: 1

Самоконтроль по ситуационным задачам

Задача 1

Больная А., 32 года, в течение ряда лет страдает латентным вариантом диффузного гломерулонефрита. Два года назад стала отмечать учащенное до 2-3 раз обильное мочеиспускание, жажду. На протяжении последнего года жалуется на головные боли, неприятный горький привкус во рту, потерю аппетита, похудание, тошноту, ежедневную рвоту, иногда поносы (3-4 раза в день жидкий стул), бессонницу по ночам, сонливость днем.

При поступлении общее состояние средней тяжести, питание понижено, кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации, в локтевых сгибах и местах инъекций — массивные подкожные кровоизлияния, в носовых ходах — кровянистые корочки; легкие без физикальных изменений, периодически появляются глубокие дыхательные движения; мелодия сердца без особенностей, ритм правильный; АД= 130/80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков и асцита нет.

В крови эритроцитов – 2,91012, Нb — 82 г/л. лейкоцитов — 9,8109, нейтрофилез с левым сдвигом. Мочевина сыворотки крови — 27 ммоль/л, креатинин — 0,8 ммоль/л.

Суточный диурез — 800 мл, удельный вес мочи — 1005-1008, белок мочи — 0,5-0,7 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.

1) Какая стадия ХПН у больной?

2) Лабораторные изменения при ХПН у данной больной?

3) Характерный вид данной больной?

4) Ранние признаки почечной недостаточности?

5) Наиболее частые причины ХПН?

Задача 2

Больной Б., 25 лет, на протяжении ряда лет страдает гипертоническим вариантом хронического диффузного гломерулонефрита. Около 1,5 лет тому назад стал отмечать учащение ночных мочеиспусканий до 3-4 раз, сухость кожных покровов. В последние 6 месяцев ночные мочеиспускания стали реже (до 1-2 раз за ночь), появились головные боли, неприятный горький привкус во рту, отмечает отсутствие аппетита, тошноту, иногда поносы до 3-4 раз в день, слабость, быструю утомляемость, похудение.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания; кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком; верхушечный толчок усилен, определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона над легочной артерией, ритм сердца правильный (86 уд./мин.), АД 210/120 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков нет.

На ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. На глазном дне картина гипертонической ангиоретинопатии.

В крови эритроцитов - 3,21012, Нb — 98 г/л, лейкоцитов — 8,9109, умеренный нейтрофилез с незначительным левым сдвигом. Клубочковая фильтрация — 10 мл/мин.

Суточный диурез — 600 мл, удельный вес мочи — 1005-1009, белок мочи — 0,2-0,5 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.

1) Какая стадия ХПН у больного?

2) Наиболее яркие изменения в крови?

3) Основа диеты больного ХПН?

4) Основные лабораторные маркеры?

5) Наиболее частые причины ХПН?

Задача 3

Больной Ц., 27 лет, 5 лет назад после перенесенного рожистого воспаления голени на протяжении 2 месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу хронического гломерулонефрита, протекавшего с макрогематурией, общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранилась протеинурия (0,5-2,0 г/л белка), микрогематурия.

Последние 2 года отмечает учащенные до 2-3 раз, обильные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической нагрузке. Тем не менее, сохранилось удовлетворительное самочувствие и работоспособность.

Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах, возникла микрогематурия, заметно уменьшилось количество отделяемой мочи, возникла головная боль, неприятный привкус во рту, общая слабость, тошнота периодически рвота, исчез аппетит.

При поступлении в стационар полтора месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, периферические отеки на стопах голенях пояснице. Питание удовлетворительное, легкие без физикальных изменений. Правая и верхняя границы сердца в норме, левая — в V межреберье по левой среднеключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой, на верхушке —мягкий короткий систолический шум. АД=170/100 мм рт. ст. ритм сердца правильный —95 ударов в минуту. При исследовании брюшной полости — умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.

В крови: лейкоцитов — 9,0109 со стороны лейкоцитарной формулы — умеренный нейтрофилез, Нb — 92 г/л, СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови — 58 г/л, дитспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-2--глобулинемией, холестерин — 10 ммоль/л. Клубочковая фильтрация —20 мл/мин. В моче протеинурия до 5 г/л белка, суточная потеря белка с мочой 8,2 г, цилиндрурия, с гиалиновыми, жировыми и восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез - 1200 мл. Ночной диурез — 700 мл, дневной — 500 мл. Удельный вес мочи при многократных клинических исследованиях и пробе Зимницкого колеблется в пределах 1005-1008.

Диагностировано обострение хронического диффузного гломерулонефрита смешанного типа.

Лечение — диета и симптоматическими средствами.

В настоящее время, спустя 1,5 месяца после поступления, - тошнота, рвота исчезли, появился некоторый аппетит, нефротический синдром сохранился, но отеки исчезли. АД 140/90 мм рт. ст. Суточный диурез — 2100 мл, сохраняются никтурия и гипоизостенурия. Показатели красной крови приближаются к нормальным значениям. Клубочковая фильтрация —32 мл/мин.

1) Какая стадия ХПН у больного?

2) Основные лабораторные маркеры?

3) Основные клинические синдромы?

4) Факторы, способствующие ускорению прогрессирования ХПН?

5) Первые признаки начальной стадии ХПН?

Задача 4

Больной Е., 34 года, поступил с жалобами на слабость, головокружение головную боль, жажду (выпивает 3-4 л воды за сутки), тошноту, отсутствие аппетита, ухудшение зрения. Заболел 10 лет назад, был диагностирован острый нефрит. Несколько лет врачи определяют высокое АД, которое ничем не удается снизить. Последние 4 года появилась гематурия. Несколько раз лечился в стационаре, выписывался с улучшением. Ухудшение состояния связывает с перенапряжением и перенесенным гриппом.

Объективно: отеков нет, кожа сухая, АД = 240/130 мм рт. ст., сердце расширено влево, пульс 90 уд./мин. Отмечается гипертрофия и мышечная дилатация левого желудочка. На коже следы расчесов. Синдром Пастернацкого отрицательный.

1) Предварительный диагноз,

2) Ваш план обследования

3) Ваш план лечения.

4) Основные наследственные и врожденные заболевания приводящие к развитию ХПН?

5) Проявления терминальной стадии ХПН?

Задача 5

Больной Ш., 40 лет, жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту. Все эти явления начались после охлаждения. В прошлом, когда — не помнит, было какое-то заболевание, которое протекало с отеками.

Объективно: кожа бледная и сухая, лицо одутловатое. Отеков на теле нет. Пульс несколько напряжен, правильного ритма, 70 уд./мин. Границы сердца расширены вправо, на аорте II тона, систолический шум на верхушке. В легких изменений нет. Органы брюшной полости без особенностей. Моча желтого цвета, прозрачная, удельный вес 1014, белок 1 г/л, в осадке — единичные эритроциты, единичные зернистые цилиндры. Проба по Зимницкому: суточный диурез — 1260 мл, дневной — 550 мл, ночной — 770 мл. Колебания удельного веса 1005-10016. Мочевина крови 12 ммоль/л.

1) Ваш диагноз?

2) Выделите синдромы?

3) Основные лабораторные маркеры ХПН?

4) Основные воспалительные заболевания приводящие к ХПН?

5) Проявления терминальной стадии ХПН?

Ответы к ситуационным задачам:

Задача №1.

1.ХПН II А по Тарееву

2. Снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобына, нейтрофилез с левым сдвигом. В моче - скудный осадок, умеренная протеинурия, низкая относительная плотность при пробе Зимницкого, снижение клубочковой фильтрации.

3. Кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации, в локтевых сгибах и местах инъекций — массивные подкожные кровоизлияния, в носовых ходах — кровянистые корочки.

4. Ранние признаки почечной недостаточности: полиурия, никтурия, анемия, диспепсические расстройства, плюс общие симптомы: слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость, кожный зуд (задержка уремических токсинов).

5. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, диабетическая нефропатия

Задача №2.

1.ХПН II Б по Тарееву

2. Наиболее яркими проявлениями изменений в системе крови у больных ХПН являются анемия и геморрагический диатез.

3. Основу диеты составляет ограничение белка и фосфора с одновременной добавкой незаменимых аминокислот, в том числе и гистидина.

4. КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)

креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л, мочевина более 8,3 ммоль/л.

5. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, диабетическая нефропатия .

Задача №3.

1.Интермиттирующая XПH

2. КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)

креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л

мочевина более 8,3 ммоль/л

3.Азотемия, повышение АД, электролитные нарушения, ацидоз, анемия.

4. Артериальная гипертензия, протеинурия (более 1 г/л), двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий, высокое содержание белка, фосфора и натрия в еде, курение.

5.Аанемия, гипертония, астения, подагра,полиурия, никтурия, артериальная гипертензия, анемия.

Задача №4.

1.Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения, ХПН II А стадии

2. В плане обследования: моча по Зимницкому, определение КФ, суточного диуреза, креатинина, мочевины сыворотки;

3.В плане лечения: гипотензивная терапия с применением ганглиоблокаторов, мочегонные препаратов,препаратов аминохинолонового ряда.

4. Поликистоз, сегментарная гипоплазия, синдром Альпорта

5. Имеется запах аммиака изо рта, явления перикардита, поражения периферической и центральной нервной системы, симптомы декомпенсированного метаболического ацидоза (периодическое дыхание, вторичная подагра с артритом и тофусами), больные вялы, апатичны, кожа бледная, сухая, желтушная с серым оттенком (анемия и прокрашивание урохромами), с геморрагиями, кровоподтеками и следами расчесов.

Задача №.5

1.ХПН I ст. по Тарееву

2. Азотемия, повышение АД, электролитные нарушения, ацидоз, анемия.

3. КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)

креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л, мочевина более 8,3 ммоль/л.

4.Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных аутоиммунных заболеваниях, туберкулез почек, ВИЧ инфекция.

Перечень практических умений по изучаемой теме.

определить специальные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, эндоскопические);

обосновать и сформулировать клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику, определить план и тактику ведения больного;

назначить медикаментозное и другие методы лечения;

оценить трудоспособность больного, определить прогноз;

оформить медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранения

интерпретировать морфологические и биохимические показатели крови, мочи; основные показатели гемодинамики (ударный и минутный объем, ОЦК, ЦВД, фракция выброса, ОПС); результаты пункционного обследования; установить диагноз и оказать экстренную помощь при следующих неотложных состояниях: острой задержки мочи.