Контроль исходного уровня знаний.
1.СРЕДИ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТ ЗАНИМАЕТ:
1) Первое место
2)Второе место
3) Третье место
4) Не приводит к ХПН
5) Не занимает никакого места
2. КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МОЧЕ МОГУТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Белка более 3 г/л
2) Белка менее 1 г/л
3) Относительная плотность мочи менее 1015
4) Большое количество уратов.
5) Лейкоциты в большом количестве
3.КАКОЙ ИЗ НАЗВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЗВОЛЯЕТ ОТЛИЧИТЬ ОСТРУЮ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОТ ХРОНИЧЕСКОЙ?
1) Величина протеинурии
2) Величина клубочковой фильтрации
3) Удельный вес мочи
4) Степень цилиндрурии
5) Уровень креатинина крови.
4.УКАЖИТЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК.
1) Проба Зимницкого
2) Определение клубочковой фильтрации
3) Электрофорез белков
4) Определение мочевины, креатинина крови.
5) Все ответы правильные
5.РАННИМ СИМПТОМОМ ХПН ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Жажда
2) Полиурия
3) Никтурия
4) Изогипостенурия.
5) Все ответы правильные
6. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕМОДИАЛИЗА:
1) Падение КФ ниже 15 мл/мин
2) Табильное снижение суточного диуреза ниже 3 00 мл
3) Повышение уровня креатинина до 1,0 ммоль/л.
4) Изменение цвета кожных покровов
5) Повышение АД до 140/80 мм рт ст.
7. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК:
1) Психическая неполноценность
2) Системные васкулиты или диффузные заболевания соединительной ткани
3) Туберкулез легких
4) Опухоли почек
5) Все ответы правильные
8. БОЛЬНЫЕ С КОМПЕНСИРОВАННОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДОЛЖНЫ ПРОХОДИТЬ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1) Один раз в три месяца
2) Один раз в 5 месяцев
3) Один раз в пол гола
4) Один раз в год
5) Один раз в месяц
9. РАННИЕ ПРИЗНАКИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1) Полиурия
2) Никтурия
2) Полиурия, никтурия.
4) Анурия
5) Отеки нижних конечностей
10. ХАРАКТЕРНЫЙ ВИД БОЛЬНОГО ХПН:
1) Бледно-желтоватый цвет кожи, ее сухость, расчесы, геморрагии, запах мочи изо рта
2) Запах изо рта
3) Диспипсия
4) Полиурия
5) Анурия
Основные понятия и положения темы
Хроническая болезнь почек (ХБП) — это постепенное и прогрессирующее ухудшение клубочковых и канальцевых функций до такой степени, что почка не может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. Совокупность клинических и лабораторных симптомов, развивающихся при ХБП, называется уремией.
Этиология
· Наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности являются: наследственные и врожденные заболевания (около 30 % всех болезней мочевыделительной системы): поликистоз, гипоплазия, подковообразная почка, L-образная почка и т. д.;
· первичные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит); поражение почек при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, различные васкулиты);
· обменные заболевания (сахарный диабет 1 и 2 типа, подагра);
· хронические персистирующие инфекции (вирусный гепатит, туберкулез, гнойные заболевания легких и бронхов, костей, ВИЧ);
· сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов почек, стеноз почечных сосудов);
· урологические заболевания с обструкцией мочевыводящих путей (патология предстательной железы, опухоли, камни, кисты);
· токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, свинец, ртуть, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители);
· лекарственные поражения почек.
Бесконтрольный прием медикаментов, прежде всего, наносит урон выделительной функции почек, т.к. многие лекарства, особенно антибиотики, являются нефротоксичными и могут приводить к необратимым изменениям (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, доксициклин, рифампицин, полимиксин) или же вызывают временное ухудшение функций почек (диклофенак, индометацин).
Выделяют также аналгетическую нефропатию (длительный прием анальгинсодержащих препаратов).
Даже бесконтрольный прием мочегонных препаратов может стать причиной заболеваний почек.
Частота ХБП колеблется в разных странах.
Ежегодно наблюдается прирост больных с терминальной стадией ХБП на 8%, в основном, за счет больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
В республике Беларусь сегодня жизнь почти 1 000 человек зависит от возможности регулярного подключения к аппарату "искусственная почка".
Каждый год на 1 млн. населения появляется еще 50 больных, которым без "искусственной почки" не выжить. Гемодиализ — дорогостоящая процедура, один сеанс обходится государству 200-250 у.е.
Патогенез
Основные нарушения гомеостаза:
- Задержка выделения азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.). В последние годы в качестве универсальных «уремических токсинов» рассматривают вещества с молекулярной массой до 5.000 (средние молекулы), а также инсулин, глюкагон и натрийуретический гормон.
-Нарушения водно-электролитного равновесия: гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипокальциемия.
-Нарушение кислотно-щелочного состояния с развитием компенсированного, а затем декомпенсированного ацидоза.
Классификация
По Тарееву Е.М. выделяют 2 стадии:
I.Компенсированная: снижение клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин.
II.Терминальная:
А) с падением клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. — консервативная
Б) с фильтрацией ниже 15 мл/мин — терминальная.
Классификация Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинского:
- латентная,
-компенсированная,
-интермиттирующая
-терминальная, в которой выделено 4 фазы.
Клиника
Ранние признаки почечной недостаточности: полиурия, никтурия. Довольно рано развивается анемия, связанная со снижением выработки эритропоэтина. Ярким признаком уремии являются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, понос. На первый план нередко выступают общие симптомы: слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость, кожный зуд (задержка уремических токсинов).
Геморрагический синдром: при прогрессировании ХПН задержка натрия приводит к гипертонии с чертами злокачественности, с ретинопатией. Гипертония, анемия, электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца с хронической сердечной недостаточностью. В терминальной стадии развивается фиброзный и выпотной перикардит. Нарастает неврологическая симптоматика (судорожные подергивания, вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием). Характерна склонность к инфекциям.
Анамнез: активное выявление полиурии, никтурии, жалоб на кожный зуд, диспепсии.
Характерный вид больного: бледно-желтоватый цвет кожи, ее сухость, расчесы, геморрагии, запах мочи изо рта.
Диагностика
Лабораторная диагностика:
анемия, может быть лейкоцитоз, тромбоцитопения, азотемия; в моче - скудный осадок, умеренная протеинурия, низкая относительная плотность при пробе Зимницкого, снижение клубочковой фильтрации. Уменьшение размеров почек (обзорный снимок, томография).
Лечение
Выраженная ХПН, требующая коррекции наблюдается при снижении клубочковой фильтрации до 40 мл/мин. У больных с клубочковой фильтрацией от 40 до 15 мл/мин поддержание гемостаза достигается консервативной терапией:
· адекватный прием жидкости (не более 1,5-2 л/сут)
· контроль за выведением электролитов натрия и калия
уменьшение образования и задержки азотистых шлаков (ограничение белка в пище до 50-60 г/сут. - при КФ =40 мл/мин, до 40 г/сут. при КФ =20 мл/мин, до 20 г/сут. при снижении КФ до 10 мл/мин.)
· приѐм андрогенов, анаболических стероидов (снижают катаболизм)
· гипотензивная терапия
· лечение анемии
· лечение уремической остеодистрофии
· коррекция ацидоза
· лечение инфекционных осложнений.
Хронический гемодиализ проводится при терминальной стадии ХПН.
Показания к проведению гемодиализа:
падение КФ ниже 15 мл/мин
· стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл
· повышение уровня креатинина до 1,1 — 1,3 ммоль/л.
Показания к трансплантации почки:
· терминальная стадия ХПН
· безуспешность консервативной терапии.
Противопоказания к трансплантации почек:
· психическая неполноценность
· системные васкулиты или диффузные заболевания соединительной ткани
· туберкулез легких
· опухоли почек
· сахарный диабет
· выраженная кахексия
· далеко зашедшая злокачественная гипертония
· амилоидоз
· хронические нагноительные процессы в легких
· тяжелые атеросклеротические поражения магистральных сосудов.
Профилактика
Хроническая почечная недостаточность не является самостоятельным первичным заболеванием, а возникает в результате осложнений других болезней почек. Поэтому для профилактики хронической почечной недостаточности огромное значение имеет профилактика обострений таких
заболеваний, как хронический пиелонефрит и хронический гломерулонефрит, а также активное и своевременное их лечение. Большую роль играет выявление семейных и врожденных нефропатий. Очень важны для профилактики хронической почечной недостаточности рекомендации врача по соблюдению диеты. Это в значительной степени позволит улучшить самочувствие больного и отсрочить переход к более активным методам лечения. При появлении хронической почечной недостаточности нежелательны беременность и оперативные вмешательства.
Все больные с хроническими заболеваниями почек должны находиться на диспансерном учете. Это позволяет врачам проводить их систематическое комплексное обследование, своевременно выявлять стадию хронической почечной недостаточности, назначать соответствующий режим, диету, медикаментозное лечение, выбирать срок направления на гемодиализ и пересадку почки.
Больные с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности должны проходить обследование один раз в три месяца и прежде всего сами обращать внимание на ранние симптомы болезни: утомляемость, слабость, снижение работоспособности. Обнаружив их, нужно сразу же поставить в известность лечащего врача, который даст напрвление на биохимическое исследование крови с целью определения в ней электролитов, белка, мочевины, креатинина и других компонентов.
При наступлении интермиттирующей стадии заболевания обследование должно делаться раз в месяц. При этом больные нуждаются в периодическом стационарном лечении, проводимом при каждом обострении.
Больные в терминальной стадии хронической почечной недостаточности должны постоянно лечиться в стационаре до начала сеансов гемодиализа. После адаптации к аппарату «искусственная почка» их переводят на амбулаторный режим с посещением отделения гемодиализа 2–3 раза в неделю.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- деловая игра
5.4. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Ситуационные задачи
Задача 1
Больная А., 32 года, в течение ряда лет страдает латентным вариантом диффузного гломерулонефрита. Два года назад стала отмечать учащенное до 2-3 раз обильное мочеиспускание, жажду. На протяжении последнего года жалуется на головные боли, неприятный горький привкус во рту, потерю аппетита, похудание, тошноту, ежедневную рвоту, иногда поносы (3-4 раза в день жидкий стул), бессонницу по ночам, сонливость днем.
При поступлении общее состояние средней тяжести, питание понижено, кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации, в локтевых сгибах и местах инъекций — массивные подкожные кровоизлияния, в носовых ходах — кровянистые корочки; легкие без физикальных изменений, периодически появляются глубокие дыхательные движения; мелодия сердца без особенностей, ритм правильный; АД= 130/80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков и асцита нет.
В крови эритроцитов – 2,91012, Нb — 82 г/л. лейкоцитов — 9,8109, нейтрофилез с левым сдвигом. Мочевина сыворотки крови — 27 ммоль/л, креатинин — 0,8 ммоль/л.
Суточный диурез — 800 мл, удельный вес мочи — 1005-1008, белок мочи — 0,5-0,7 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.
1) Какая стадия ХПН у больной?
2) Лабораторные изменения при ХПН у данной больной?
3) Характерный вид данной больной?
4) Ранние признаки почечной недостаточности?
5) Наиболее частые причины ХПН?
Задача 2
Больной Б., 25 лет, на протяжении ряда лет страдает гипертоническим вариантом хронического диффузного гломерулонефрита. Около 1,5 лет тому назад стал отмечать учащение ночных мочеиспусканий до 3-4 раз, сухость кожных покровов. В последние 6 месяцев ночные мочеиспускания стали реже (до 1-2 раз за ночь), появились головные боли, неприятный горький привкус во рту, отмечает отсутствие аппетита, тошноту, иногда поносы до 3-4 раз в день, слабость, быструю утомляемость, похудение.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания; кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком; верхушечный толчок усилен, определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона над легочной артерией, ритм сердца правильный (86 уд./мин.), АД 210/120 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков нет.
На ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. На глазном дне картина гипертонической ангиоретинопатии.
В крови эритроцитов - 3,21012, Нb — 98 г/л, лейкоцитов — 8,9109, умеренный нейтрофилез с незначительным левым сдвигом. Клубочковая фильтрация — 10 мл/мин.
Суточный диурез — 600 мл, удельный вес мочи — 1005-1009, белок мочи — 0,2-0,5 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.
1) Какая стадия ХПН у больного?
2) Наиболее яркие изменения в крови?
3) Основа диеты больного ХПН?
4) Основные лабораторные маркеры?
5) Наиболее частые причины ХПН?
Задача 3
Больной Ц., 27 лет, 5 лет назад после перенесенного рожистого воспаления голени на протяжении 2 месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу хронического гломерулонефрита, протекавшего с макрогематурией, общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранилась протеинурия (0,5-2,0 г/л белка), микрогематурия.
Последние 2 года отмечает учащенные до 2-3 раз, обильные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической нагрузке. Тем не менее, сохранилось удовлетворительное самочувствие и работоспособность.
Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах, возникла микрогематурия, заметно уменьшилось количество отделяемой мочи, возникла головная боль, неприятный привкус во рту, общая слабость, тошнота периодически рвота, исчез аппетит.
При поступлении в стационар полтора месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, периферические отеки на стопах голенях пояснице. Питание удовлетворительное, легкие без физикальных изменений. Правая и верхняя границы сердца в норме, левая — в V межреберье по левой среднеключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой, на верхушке —мягкий короткий систолический шум. АД=170/100 мм рт. ст. ритм сердца правильный —95 ударов в минуту. При исследовании брюшной полости — умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.
В крови: лейкоцитов — 9,0109 со стороны лейкоцитарной формулы — умеренный нейтрофилез, Нb — 92 г/л, СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови — 58 г/л, дитспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-α2-γ-глобулинемией, холестерин — 10 ммоль/л. Клубочковая фильтрация —20 мл/мин. В моче протеинурия до 5 г/л белка, суточная потеря белка с мочой 8,2 г, цилиндрурия, с гиалиновыми, жировыми и восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез - 1200 мл. Ночной диурез — 700 мл, дневной — 500 мл. Удельный вес мочи при многократных клинических исследованиях и пробе Зимницкого колеблется в пределах 1005-1008.
Диагностировано обострение хронического диффузного гломерулонефрита смешанного типа.
Лечение — диета и симптоматическими средствами.
В настоящее время, спустя 1,5 месяца после поступления, - тошнота, рвота исчезли, появился некоторый аппетит, нефротический синдром сохранился, но отеки исчезли. АД 140/90 мм рт. ст. Суточный диурез — 2100 мл, сохраняются никтурия и гипоизостенурия. Показатели красной крови приближаются к нормальным значениям. Клубочковая фильтрация —32 мл/мин.
1) Какая стадия ХПН у больного?
2) Основные лабораторные маркеры?
3) Основные клинические синдромы?
4) Факторы, способствующие ускорению прогрессирования ХПН?
5) Первые признаки начальной стадии ХПН?
Задача 4
Больной Е., 34 года, поступил с жалобами на слабость, головокружение головную боль, жажду (выпивает 3-4 л воды за сутки), тошноту, отсутствие аппетита, ухудшение зрения. Заболел 10 лет назад, был диагностирован острый нефрит. Несколько лет врачи определяют высокое АД, которое ничем не удается снизить. Последние 4 года появилась гематурия. Несколько раз лечился в стационаре, выписывался с улучшением. Ухудшение состояния связывает с перенапряжением и перенесенным гриппом.
Объективно: отеков нет, кожа сухая, АД = 240/130 мм рт. ст., сердце расширено влево, пульс 90 уд./мин. Отмечается гипертрофия и мышечная дилатация левого желудочка. На коже следы расчесов. Синдром Пастернацкого отрицательный.
1) Предварительный диагноз,
2) Ваш план обследования
3) Ваш план лечения.
4) Основные наследственные и врожденные заболевания приводящие к развитию ХПН?
5) Проявления терминальной стадии ХПН?
Задача 5
Больной Ш., 40 лет, жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту. Все эти явления начались после охлаждения. В прошлом, когда — не помнит, было какое-то заболевание, которое протекало с отеками.
Объективно: кожа бледная и сухая, лицо одутловатое. Отеков на теле нет. Пульс несколько напряжен, правильного ритма, 70 уд./мин. Границы сердца расширены вправо, на аорте II тона, систолический шум на верхушке. В легких изменений нет. Органы брюшной полости без особенностей. Моча желтого цвета, прозрачная, удельный вес 1014, белок 1 г/л, в осадке — единичные эритроциты, единичные зернистые цилиндры. Проба по Зимницкому: суточный диурез — 1260 мл, дневной — 550 мл, ночной — 770 мл. Колебания удельного веса 1005-10016. Мочевина крови 12 ммоль/л.
1) Ваш диагноз?
2) Выделите синдромы?
3) Основные лабораторные маркеры ХПН?
4) Основные воспалительные заболевания приводящие к ХПН?
5) Проявления терминальной стадии ХПН?
Домашнее задание для уяснения темы занятия
(контрольные вопросы по теме занятия, тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов).