Методика аускультации сердца.
Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех.
Естественно было бы ожидать, что участки наилучшего выслушивания клапанов расположены в месте их проекции на переднюю грудную клетку. Однако места проекции клапанов расположены весьма близко друг от друга. Это мешает дифференцировать издаваемые ими звуки. Поэтому путем длительного клинического наблюдения были выявлены точки наилучшего выслушивания каждого клапана, находящиеся в отдалении от их проекции.
Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. Туда он проводится по плотной мышце левого желудочка. Кроме того, во время систолы сердца верхушка ближе подходит к поверхности грудной клетки.
Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка.
Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во втором межреберьи слева от грудины.
Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберьи справа от грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке.
Таким образом, первый тон звучит громче второго в точках выслушивания атриовентрикулярных клапанов, поскольку он именно там образуется, а второй тон туда только проводится.
Второй тон по тем же причинам звучит громче первого на основании сердца в местах выслушивания клапанов аорты и легочного ствола.
Последовательность аускультации.
Выслушивание клапанов сердца следует производить в строго определенной последовательности в порядке убывания в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберьи справа от грудины.
Далее выслушивают клапан легочной артерии во втором межреберьи слева от грудины. Трикуспидальный клапан у основания мечевидного отростка.
Кроме того существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева IV межреберья в месте прикрепления к грудине 3и 4 ребер. Служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.
В начале следует выслушать сердце в перечисленных пяти классических точках, перенося стетоскоп с одного места выслушивания на другое.
После этого обязательно следует выслушать всю область сердца передвигая стетоскоп с небольшими промежутками. При этом можно лучше уловить некоторые изменения тонов и выявить некоторые звуковые явления, выслушиваемые на небольшом пространстве.
Анализ тонов сердца.
Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить:
1. Частоту и ритм тонов;
2. Силу или ясность тонов;
3. Тембр тонов;
4. Выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть.
Прежде всего следует оценить частоту сердечных сокращений. В норме в состоянии покоя частота сердечного ритма колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. Частоту сердечного ритма следует подсчитывать за 1 минуту по числу первых тонов сердца.
Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Появление тахикардии в состоянии покоя явление патологическое и может наблюдаться при многих заболеваниях различных органов и систем: при заболеваниях сердца, при дыхательной недостаточности, при повышении температуры, при эндокринных заболеваниях и прочем.
Уменьшение частоты сердечных сокращений менее 69 в минуту называется брадикардией. Брадикардия может иногда наблюдаться в норме у спортсменов или при различных патологических состояниях: при желтухе, микседеме, инсульте, некоторых заболеваниях сердца.
Наиболее резкое урежение ритма до 20-30 в минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма.
Ритм тонов определяется двумя факторами:
1) правильным чередованием сердечных циклов;
2) правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле.
У здорового человека сердечные циклы следует регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации.
Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные нерегулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия.
Экстрасистолия– это преждевременное сокращение желудочков.
При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко.
Мерцательная аритмия характеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона.
Изменение ритма внутри каждого цикла наблюдается примаятникообразном ритме. При маятникообразном ритме диастолическая пауза укорачивается и становится равной систолической паузе. При этом тоны сердца с одинаковыми интервалами и напоминают качание маятника. Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией называется эмбриокардией.
Эти нарушения ритма сердца обычно наблюдаются при тяжелых поражениях сердечной мышцы.
Звучность тонов сердца.
У здорового человека сердечные тоны на всех клапанах слышатся совершенно отчетливо или ясно. Для начинающих овладевать методикой аускультации сердца необходимо выслушать возможно большее число здоровых людей (нормостеников) для того, чтобы составить слуховое представление о силе или ясности тонов нормальных сердец.
Звучность сердечных тонов может изменяться как в сторону ослабления, так и в сторону усиления. Причем изменение силы тонов может наблюдаться над всем сердцем или над отдельными точками аускультации.
Ослабление обоих тонов над всем сердцем может зависеть от внесердечных причин, при которых ухудшается проведение звуков от сердца на переднюю грудную стенку, а также может быть обусловлено поражением сердечной мышцы.
При исключении этих причин ослабление обоих тонов сердца свидетельствует о поражении сердечной мышцы.
Ослабленные, менее звучные, чем в норме тоны называют иначе, приглушенными или глухими.
Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений.
Изменение звучности одного из тонов имеет значительно большее диагностическое значение.
Ослабление первого тона над верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если над этой точкой тон равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен.
Ослабление первого тона над верхушкой наблюдается в следующих случаях:
1) при недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляется клапанный и мышечный компоненты первого тона.
2) При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и также ослабляются клапанный и мышечный компоненты первого тона.
3) Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы.
4) Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда).
5) Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается.
Первый тон у основания мечевидного отростка ослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко:
1) При недостаточности трехстворчатого клапана;
2) при недостаточности клапана легочной артерии.
Усиление первого тона наблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Поэтому такой тон называют хлопающим. Следует выслушать достаточно большое число здоровых людей, чтобы запомнить нормальное соотношение звучности первого и второго тонов на верхушке и у основания мечевидного отростка, где этот тон в норме звучит громче.
При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца.
При сужении правого атриовентрикулярного отверстия, что наблюдается крайне редко, хлопающий первый тон наблюдается у основания мечевидного отростка.
Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца второй тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем первый тон.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается в следующих случаях:
1) При недостаточности полулунных клапанов аорты. Ослабление второго тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды их колебаний вследствие рубцовых изменений. Ослабление второго тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полоном разрушении створок аортального клапана второй тон может вообще не выслушиваться.
2) Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней.
Усиление второго тона над основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В норме у взрослого человека он над этими точками звучит одинаково.
Объясняется это тем, что клапан легочной артерии прилежит к грудной стенке ближе, чем клапан аорты и передача звуковых явлений с них уравнивается.
В тех случаях, когда второй тон звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой.
Акцент второго тона над аортой наблюдается при стойком временном повышении артериального давления любого происхождения. При этом аортальные клапаны захлопываются с большей силой и издают более громкий звук.
Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении при уплотнении аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. В этих случаях второй тон не только усиливается, но и приобретает металлический оттенок.
Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения любого происхождения. В этих случаях второй тон приобретает металлический оттенок.
Усиление физиологического третьего и четвертого тонов.
Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому В.П. Образцов дал ему образное определение «ритм галопа – это крик сердца о помощи».
Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем – четвертой межреберьи слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки. Выслушивается он лучше при непосредственной аускультации и дополнительный тон скорее воспринимается как щелчок.
По времени появления различают три вида ритма галопа:
1. Протодиастолический (появляется в начале диастолы); патологический III тон.
2. Мезодиастолический (появляется в середине диастолы); суммационный галоп, когда патологические III и IV тоны сердца сливаются в дополнительный тон.
3. Пресистолический (появляется в конце диастолы), патологический IV тон.
Протодиастолический ритм галопа возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом их быстрое наполнение кровью в начале сопровождается быстрым их растяжением и появлением добавочного тона в начале диастолы.
Пресистолический ритм галопа патологический IV тон, обусловлен прежде всего, повышением КДДЖ (конечное диастолическое давление в желудочке), в результате резкого понижения тонуса миокарда желудочков при усиленном сокращении гипертрофированного левого предсердия.
Мезодиастолический ритм галопа возникает у больных с тяжелыми поражениями миокарда в сочетании с тахикардией и при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В этих случаях третий и четвертый тоны усиливаются, наслаиваются друг на друга и выслушиваются в середине диастолы.
Шумы сердца (ШС).
При некоторых заболеваниях сердца, а также при некоторых других патологических состояниях в процессе сокращений сердца помимо тонов можно выслушивать и другие звуковые явления, которые называются шумами сердца. ШС – сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров:
1) диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда;
2) скорости кровотока (линейной или объемной);
3) вязкости крови.
Классификация шумов.
В зависимости от происхождения различают два вида шумов:
1. Экстракардиальные или внесердечные шумы возникают вне сердца в связи с трением измененных листков перикарда и плевры, а также при патологии легких.
2. Интракардинальные или внутрисердечные шумы возникают в результате изменений в самом сердце.
В свою очередь интракардинальные шумы подразделяются на органические и функциональные.
Органические шумы возникают в связи с анатомическими органическими изменениями клапанного аппарата сердца или других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки).
Функциональные шумы появляются при неизменной структуре сердца и крупных сосудов.