НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГЕПАТО-ЛЕНТИКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
Основываясь на особенностях неврологической картины, мы выделили четыре формы гепато-лентикулярной дегенерации. Конечно, такое выделение схематично, но оно полнее охватывает неврологическую и соматическую семиотику болезни, чем старые псевдосклеротическая и вильсоновская формы, и согласуется, кроме того, с данными микроскопического изучения мозга. К этим четырем формам, включающим те случаи болезни, в которых нервные расстройства, безусловно, имеют преобладающее значение, должна быть присоединена еще брюшная форма гепато-лентикулярной дегенерации.
Брюшная форма.Это название было предложено Керером (1930) для случаев, встречаемых в семьях с вполне развитой гепато-лентикулярной дегенерацией и протекающих как тяжелое заболевание печени. Оно приводит к смерти раньше, чём успевают возникнуть явные признаки очагового поражения мозга. Однако общие явления нервной интоксикации наблюдаются и в этих случаях. Больные становятся вялыми, апатичными, сонливыми и в то же время раздражительными и капризными. Они жалуются на головные боли, чувство разбитости. Физическое и умственное напряжение быстро вызывает утомление. Их внимание легко рассеивается. В последнее время жизни у больных могут развиться первые признаки очагового страдания мозга. Так, больной Богарта и Виллокса стал медленнее говорить в последний период болезни. После лапаротомии, сделанной потому, что у больного предполагали туберкулезный перитонит, появилось дрожание левой руки и болезненные припадки вращения туловища и головы, которые сопровождались криком. Больной умер через 5 дней после операции. На вскрытии была отмечена коричневая окраска и легкая дряблость putamen и п. caudatus. В случае Ибрагима и Гебеля после экстирпации селезенки по поводу болезни Банти быстро развился гиперкинетико-ригидный синдром. Берне и Херст (1925) наблюдали у больного с брюшной формой гепато-лентикулярной дегенерации перед смертью припадки тетанических судорог. Все это показывает, что при брюшной форме дело не ограничивается интоксикацией мозга, но развиваются также симптомы очагового характера. Эта форма важна в том отношении, что она является связующим звеном между острой желтой атрофией печени с ее преимущественно общей интоксикацией центральной нервной системы и очаговым поражением мозга при собственно нервных формах гепато-лентикулярной дегенерации. Она заставляет подозревать, что и при последних заболевание мозга — следствие гепатогенной интоксикации. Эта мысль становится навязчивой, если в той же семье один ребенок погибает от брюшной формы болезни, а его брат или сестра, обнаружив признаки явного страдания печени, успевают прожить несколько лет и умирают уже при явлениях вполне развитого нервного заболевания.
Начало брюшной формы приходилось на возраст от 6 (в случае Бернса и Херста) до 17 лет (в случае Богарта и Уиллокса). Ее продолжительность от нескольких месяцев, может быть, немногих недель (Шехтер и Джонс) до 2, 3 и даже 5 лет. В случаях с затяжным течением симптомы заболевания печени могут ремиттировать с тем, чтобы спустя более или менее продолжительный срок вновь обостриться. Больные погибают в состоянии печеночной комы. Клиническая картина быстротечных случаев вполне соответствует подострой токсической дистрофии печени. Патолого-анатомические изменения могут быть обозначены как ,подострый склеро-зирующий гепатит". Симптоматология хронических случаев ничем не отличается от таковой при циррозах печени в детском или юношеском возрасте. Патологоанатомическое исследование устанавливает в них крупноузловой цирроз или крупноузловую гиперплазию печени.
Характеристика собственно нервных форм гепато-лентикулярной дегенерации уже была приведена во II главе. Поэтому мы ограничимся кратким повторением особенностей их нервной семиотики и течения, но подробнее остановимся на висцеральных расстройствах и начале болезни.
Ранняя, или аритмо-гиперкинетическая, форма.Первой из нервных форм гепато-лентикулярной дегенерации должна быть названа ранняя, или детская, форма. Если брюшная форма болезни является связующим звеном между острой токсической дистрофией печени и собственно нервными формами гепато-лентикулярной дегенерации, то именно ранняя форма стоит ближе других к брюшному типу, потому что развитию нервных расстройств при ранней форме очень часто предшествует явное страдание печени. Это -синдром Банти, признаки портальной гипертонии в виде асцита, желудочных и кишечных кровотечений, желтуха, иногда рецидивирующая, гепато-ренальный синдром, а может быть, и первичный острый или подострый нефрит. Клинические выражения висцерального страдания то растягиваются на долгий срок, то сглаживаются, продержавшись некоторое время, и вновь обостряются или же исчезают совсем, явившись лишь кратким эпизодом в течении гепато-лентикулярной дегенерации. В качестве примера длительного и тяжелого заболевания печени можно привести случай Гардберга.
В 7-летнем возрасте у мальчика был установлен атрофический цирроз печени, который сопровождался асцитом и желтухой. Через 16 месяцев относительного затишья болезни вновь увеличился живот и отекли ноги. В моче гиалиновые и зернистые цилиндры. Селезенка была сильно увеличена. Больной потерял со рвотой около 300 мл крови. Спустя 4 месяца он опять поступил в больницу по поводу перелома ключицы. В это время асцита и отеков ног не было, но селезенка оставалась увеличенной. Еще через полгода развились первые признаки очагового поражения мозга: мальчик перестал говорить. В общем заболевание печени, то обостряясь, то затихая, длилось 3 года, тогда как со времени появления нервных расстройств мальчик прожил меньше года.
Примером ремиттирующего течения болезни печени может служить случай Гьониса и Шредера.
В 10 лет наблюдалось остролихорадочное состояние с температурой выше 39°, болями в животе, рвотой и поносами. Увеличение печени и селезенки. Желтушность склер. Положительная проба на уробилин в моче. Гипохромная анемия с лейкопенией и эозинофилией. Через 3 недели выздоровление. Увеличение печени и селезенки исчезло. Спустя 5 недель вновь лихорадочное состояние с теми же явлениями, как в первый раз, однако печень уже не прощупывалась. Через 1 год 8 месяцев обращено внимание на изменение характера и поведения больного. В промежутке между первым и вторым поступлением в больницу у мальчика часто наблюдались кратковременные повышения температуры до 40°. В дальнейшем быстрое развитие нервных расстройств. Больной умер в 12-летнем возрасте, спустя 9 месяцев со времени появления первых признаков заболевания мозга. Иногда в анамнезе больных встречается упоминание о геморрагическом синдроме, который выражается в виде болезни Верльгофа или капилляро-токсической пурпуры Шенлейн-Геноха.
Висцеральные расстройства появляются в возрасте от 3—5 до 15 лет. Между ними и прогрессирующим заболеванием мозга могут быть по времени различные отношения. В одних случаях к растянувшемуся на несколько лет висцеральному периоду постепенно присоединяются признаки нервной болезни. Ребенок становится вялым, сонливым и одновременно раздражительным. Он начинает отставать в учебе, так как внимание и память понижаются. Вследствие ригидности или насильственных движений в правой руке изменяется почерк. Иногда замедленность и смазанность речи или скованность ног служат первыми признаками, которые обращают на себя внимание педагога или родителей больного. В дальнейшем нарастающие нервные расстройства преобладают в картине болезни и о страдании печени говорят только периодические желудочно-кишечные нарушения, большая селезенка и явления геморрагического диатеза. Впрочем, иногда и в этом периоде болезни наблюдается асцит и желтуха.
В других случаях клинические выражения заболевания печени отделены от нервных расстройств порядочным промежутком, когда ребенка считают вполне здоровым. Часто, однако, у него бывают непонятные повышения температуры, обычно кратковременные, которые сопровождаются отсутствием аппетита, запором или поносом, рвотой и, что особенно важно, признаками интоксикации центральной нервной системы: вялостью, сонливостью, тупым безразличием. Нередко лихорадочные состояния имеют сходство с малярией. Они возникают с маляриеподобной периодичностью, сопровождаются ознобом, высокой температурой и внезапным ее падением, увеличением печени и селезенки. Последнее обстоятельство особенно соблазняет предположить у больного малярию. Эти состояния, причисляемые без достаточных оснований к гриппу или малярии, мы связываем с обострениями болезни печени. Иногда вместо них наблюдаются „ревматические" явления в виде болей и опухания суставов. Они протекают при умеренной лихорадке и быстро исчезают.
В некоторых случаях признаки болезни печени незначительны, и так как между ними и развитием нервных расстройств могут пройти годы, то больной вспоминает о них только после тщательных расспросов. Легкая желтуха, периодические желудочно-кишечные расстройства, геморрагические явления наблюдаются особенно часто.
Неврологическая картина ранней формы гепато-лентикулярной дегенерации отличается от других типов болезни следующими чертами. Наиболее существенная из них та, что дрожание отступает на задний планперед насильственными движениями неритмического характера и перед быстро развивающейся общей ригидностью. В некоторых случаях дрожание отсутствует или же, будучи слабо выраженным в начальном периоде болезни, исчезает в дальнейшем ее течении. Из неритмических гиперкинезов особенно часто наблюдаются атетотические и торсионно-спастические движения. Вторая особенность ранней формы — это быстрое распространение экстрапирамидных двигательных расстройств и ригидности на мышцы, участвующие в глотании и речевом акте. Свисание нижней челюсти, дисфагия и дизартрия часто появляются уже в первое время болезни. Самый характер нарушения речи при этой форме не такой, как при других типах болезни. Речь не бывает скандированной и дрожащей. Она смазана и акинетична. Больным удается произнести лишь первые слоги. Часто они вообще не говорят. Ригидность мышц туловища и конечностей склонна приступообразно усиливаться, особенно в связи с произвольными движениями и под влиянием эмоций. Некоторыми чертами она близка , децеребрационной ригидности". Контрактуры в дистальных суставах ног и рук образуются задолго до смерти. Психические расстройства в виде галлюцинаций и острых психических состояний наблюдаются при ранней. форме не менее часто, чем при других типах гепато-лентикулярной дегенерации. Что касается изменений интеллекта, то об их относительной частоте трудно судить, так как тяжелое и раннее нарушение речи препятствует исследованию умственных способностей. Снижение интеллекта наступает, по-видимому, в большинстве случаев. Насильственный смех и плач — очень непостоянный признак. Эпилептические припадки могут наблюдаться в различные периоды болезни, но особенно в последнее время жизни больного. Роговичное кольцо определяется примерно в половине случаев.
Нервные расстройства неуклонно нарастают. Вместе с ними ухудшается и общее состояние больного. Только в случае Лермитта (1912) была отмечена ремиссия на 4 месяца. Наблюдение Мюллера представляется исключительным: 14-летний мальчик был болен меньше года, течение нервных расстройств прерывалось ремиссиями. При этом совершенно необычно то, что еще за 3 недели до смерти при лихорадке и геморрагических явлениях мальчик ходил в школу и успешно учился. Напротив, неоднократно наблюдались неожиданные обострения болезни, когда усиливались уже имевшиеся мозговые расстройства и появлялись новые. Эти обострения сопровождаются иногда лихорадкой, нарушением деятельности органов пищеварения, пурпурой Шенлейн-Геноха. Средняя продолжительность ранней формы со времени развития заболевания мозга около 31/2 лет. Болезнь редко затягивается более Чем на 5 лет. Несколько чаще встречаются случаи злокачественного течения, в которых смерть наступает менее чем через 1—1 х/2 года после появления нервных симптомов.
Часть больных умирает в состоянии кахексии от сепсиса, осложнившего пролежни, или от какой-нибудь случайной инфекции. Однако более обычной причиной смерти является тяжелая интоксикация, по всей видимости, печеночного происхождения. Порой она развивается внезапно. Больные, состояние которых, казалось, не внушало особых опасений, становятся сонливыми, оглушенными. Вскоре сонливость усиливается, переходит в сопор и кому. Перед угасанием сознания у некоторых больных наблюдается психомоторное возбуждение с криками, попытками выскочить из постели, с галлюцинациями и бредом. Возбуждение скоро проходит. Больной теряет сознание. В мышцах лица и конечностей часто бывают видны отдельные клонические подергивания. Иногда они генерализуются и превращаются в общий судорожный припадок. Изредка смерть наступает в эпилептическом статусе. В последние дни жизни температура тела часто поднимается до высоких цифр (40—41°).
В других случаях предсмертной интоксикации предшествуют кратковременные диспепсические расстройства, в течение которых больные слабеют и бывают сонливы. При этом может быть небольшое повышение температуры.
Наиболее ранний возраст, в котором погибают больные этой формой гепато-лентикулярной дегенерации, 10 лет (Говерс, 1888; Ормерод; Эйер с сотрудниками, 2-й случай Худа и Фагерберга), наиболее поздний — 17—19 лет (Халлерфорден, 1930).
У мальчиков эта форма наблюдается почти вдвое чаще, чем у девочек (в 34 из 53 случаев, которые могут быть отнесены к этой форме).
Что касается патологоанатомической характеристики раннего, или детского, или ригидно-аритмогиперкинетического типа, то мы уже говорили, что в сущности он один имеет право называться гепато-лентикулярная дегенерация. Это потому, что локализация изменений в мозгу при раннем типе более узкая, чем при других формах болезни. Особенно тяжелому поражению всегда подвергаются чечевичные ядра, а иногда процесс ограничивается только ими, вызывая в других участках мозга легкие или первоначальные изменения. Во всяком случае нервные расстройства при этом типе связаны прежде всего с нарушением деятельности putamen и наружной части бледного ядра. Так как „ангиотоксические" изменения, безусловно, преобладают над ,,цитотоксическими", то в чечевичных ядрах очень часто развиваются мелкоочаговые размягчения, нередко сливающиеся.
В немногих случаях, в которых печень, находившаяся в состоянии атрофического крупноузлового или лаэннековского цирроза, подверглась тщательному микроскопическому исследованию, были найдены непреложные признаки свежего поражения печеночной паренхимы: более или менее распространенные некрозы, воспалительные изменения в виде инфильтратов из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток, размножение капилляров и явления регенерации печеночной ткани (Браунмюль, Гьонис и Шредер, Роттер, Хадфилд). В случае Вельша (1911) заболевание печени очень напоминало подострую желтую атрофию. Такую же картину описал Антон (1908).
Дрожательно-ригидная форма.Дрожательно-ригидный тип отличается от только что разобранного более поздним началом нервных расстройств и более доброкачественным течением. Из 80 случаев, которые могут быть отнесены к этой форме, почти половина приходится на возраст от 15 до 20 лет, когда у больных появились первые признаки заболевания мозга. Вместе со случаями с началом заболевания до 25 лет они составляют две трети общего количества. Оставшаяся треть делится поровну на случаи с развитием мозговых расстройств до 15 и вскоре после 25 лет. Средняя продолжительность жизни около 6 лет. Она колеблется в очень широких пределах: от 1 года до 23 лет в наблюдении Богарта и Виллокса. При дрожательно-ригидной форме заболевание печени реже получает яркое клиническое выражение, чем при ранней. Оно было отмечено только в третьей части наблюдений.
В анамнезе больных, описанных Бау-Пруссаком и Мацкевичем, Т. В. Чайкой и И. А. Якубовской, упоминается остро лихорадочное состояние с сонливостью. Больные перенесли его за несколько месяцев и даже лет до того, как у них появились первые признаки мозгового страдания. Бау-Пруссак и Мацкевич считают, что это был эпидемический энцефалит. Т. В. Чайка и И. А. Якубовская относят это лихорадочное заболевание к гриппу. Вероятно, однако, что в этих случаях имела место интоксикация, уже упомянутая при описании ранней формы и тесно связанная с заболеванием печени. Эти лихорадочные состояния с вялостью и сонливостью нередко наблюдаются при гепато-лентикулярной дегенерации, особенно в ее последний период, когда они непосредственно переходят в печеночную кому .-Нужно помнить о возможности встретиться с таким энце-фалитоподобным состоянием в самых подлинных случаях гепато-лентикулярной дегенерации, чтобы не соблазниться диагнозом эпидемического энцефалита.
Если страдание печени не проявляется яркими и привычными признаками, то все же на него почти всегда указывают клинико-лабораторные исследования. Они определяют неполноценность деятельности печени, ее уменьшение, значительно реже увеличение, наличие желудочно-кишечных расстройств и геморрагического синдрома, часто при большой селезенке. Некоторые больные жалуются на припадки болей в правом подреберье. У них бывают носовые кровотечения, рвота по утрам, иногда с примесью крови, кровавый стул. Эндокринные нарушения встречаются при дрожа-тельно-ригидной форме, пожалуй, столь же часто, как и при раннем типе. Многие больные инфантильны, недоразвиты в половом отношении. Женщины перестают менструировать или же вообще не имеют менструаций.
Основные особенности неврологической картины заключаются в почти одновременном и параллельном развитии дрожания и ригидности, в безусловном преобладании дрожания над другими гиперкинезами. Как правило, дрожание сильнее выражено в руках, ригидность — в ногах. В последнем периоде болезни контрактуры ослабляют дрожание. Изменения речи наступают рано, тогда как расстройства глотания появляются обычно незадолго до смерти. Первоначально речь медленна и монотонна, позднее она становится все более дизартричной. Изменения в эмоциональной сфере и оскудение интеллекта почти постоянны. Насильственный смех и плач наблюдаются чаще, чем при ранней форме. Эпилептические припадки, более обычные в позднем периоде болезни, протекают иногда по джексоновскому типу. Роговичное кольцо было найдено в преобладающем большинстве случаев. Нередки такие мозжечковые симптомы, как неустойчивость в позе Ромберга, шаткость походки с падениями на поворотах.
Прогрессирующее течение дрожательно-ригидной формы чаще прерывается ремиссиями, чем при раннем типе. Примером неожиданного улучшения нервных расстройств может служить второе наблюдение К. Вестфаля1. Эти ремиссии кратковременны и вообще не имеют такого значения, какое им приписывали первые исследователи, которые переоценивали клиническое сходство псевдосклероза с рассеянным склерозом. Более часты, нежели улучшения в состоянии больных, остановки в развитии мозгового страдания. Изредка они бывают длительными, растягиваясь на месяцы и даже годы. Так, например, во 2-м случае Богарта и Виллокса экстрапирамидные расстройства, появившиеся в 10-летнем возрасте, почти не прогрессировали в течение 17 лет. Однако в последние 5 лет жизни больного они неуклонно нарастали. Ухудшение мозгового страдания совпало с приступами болей в животе и поносами. Процесс в центральной нервной системе как бы ожидал обострения гепатогенной интоксикации и, когда оно произошло, стал быстро развиваться.
Ремиссии и остановки в течении нервного заболевания далеко не имеют такого клинического значения, как внезапные, апоплектиформные ухудшения в состоянии больных. Так, больной, походка которого не была еще сильно расстроенной и дрожание рук не мешало самообслуживанию, неожиданно перестает вставать с постели и не может есть без посторонней помощи, так как дрожание превратилось в безудержное трясение. Порой столь же внезапно ухудшается речь или же появляются нарушения глотания. Инсультообразному нарастанию нервных расстройств обычно предшествует угасание сознания или припадок общих судорог, или же, наконец, состояние сонливости, оглушенности. Иногда одновременно с ухудшением неврологической картины появляются поносы, боли в правом подреберье, рвота. Изредка у больных развивалась желтуха.
Причиной смерти служат крайнее истощение и пролежни, осложнившиеся сепсисом, или случайная инфекция (пневмония и рожа). Многие больные погибают при высокой температуре, в коме. Перед смертью обычно усиливаются явления геморрагического диатеза, наблюдаются поносы с примесью крови и симптомы геморрагического нефрита.
Эта форма гепато-лентикулярной дегенерации чаще встречается у мужчин: из 84 наших больных с этой формой 50 были мужчины. Локализация процесса в мозгу при дрожательно-ригидной форме более широкая, чем при ранней. Вместе с чечевичными ядрами почти постоянно страдают зубчатые ядра мозжечка. В глубоких слоях коры нередко образуются мелкие размягчения. Очажки губчатости могут быть найдены в зрительном бугре и подбугорных ядрах. Распространенному заболеванию подвергаются нервные клетки в коре больших полушарий, в собственных ядрах моста. „Ангиотоксические" изменения обычно вполне отчетливы в отличие от дрожательной формы. Поражение мозжечка, захват коры и зрительного бугра объясняют слабоумие, припадки джексоновской эпилепсии, насильственный смех и плач, наличие мозжечкового компонента в двигательных расстройствах — дрожании, нарушении речи, статики и локомоции. Все эти симптомы немного чаще встречаются при дрожательно-ригидном, нежели при раннем, типе болезни.
Дрожательная форма.Дрожательной форме свойственно доброкачественное течение. Ее средняя продолжительность в 8 анатомо-клинических случаях около 17 лет. К ней относится и наблюдение Люти с необыкновенной длительностью в 43 года. В 19 из 30 случаев, которые входят в эту группу, первые нервные расстройства появились в возрасте старше 25 лет. Из числа больных было 19 мужчин.
В течение дрожательной формы, за исключением 9-го случая Штадлера (1939), не наблюдалось таких отчетливых клинических выражений заболевания печени, как асцит, желтуха. О геморрагическом синдроме упоминает Люти, о желудочно-кишечных расстройствах — Бострем (1914) и Оп-пенгейм (1914, 2-й случай). Даже в анамнезе больных редко встречаются указания на страдание печени, причем они относятся ко времени задолго до развития неврологической картины. Так, больная Люти дважды перенесла желтуху в 7—8-летнем возрасте, став нервнобольной в 18 лет. В случае Зимерлинга и Якоба желтуха была за 27 лет до начала нервных расстройств. В наблюдении Коха желтуха также предшествовала развитию нервных расстройств. Больной, описанный Буденом с сотрудниками, за 4 года до начала нервного заболевания перенес ангину с анорексией, исхуданием и бессонницей. Словом, по сравнению с двумя предыдущими типами болезнь печени при дрожательной форме маловыразительна.
Характерные особенности нервных расстройств при дрожательном типе — pacnpqcjjDjjieHjTOe^rj^^
охватывает не только конечности, но и туловище и голову, а иногда даже мимические и глазные мышцы. Нами было показано, что дрожание может распространяться и на мышцы челюсти, мягкого неба, голосовые связки. Оно так сильно, что его правильнее называть трясением. Речь расстраивается уже в раннем периоде болезни: приобретает скандированный и прежде всего дрожащий характер. Тонус мышц нормален или даже понижен. Только перед смертью у больных развивается общая ригидность. Выраженная дисфагия также является симптомом позднего периода, хотя легкое нарушение глотания может быть отмечено в любую фазу болезни. В большинстве случаев наблюдаются мозжечковые расстройства в виде шаткости походки, падений на поворотах, асинергии, признака Стюарта-Холмса. Неполноценность деятельности мозжечка соучаствует, несомненно, в изменениях речи и в трясении рук и ног, которое возникает или усиливается в связи с движением. Снижение интеллекта, патологическое состояние эмоциональной сферы с припадками бешенства и насильственным смехом или плачем, а также роговичное кольцо очень часты при дрожательном типе болезни. Его течение' прерывается длительными остановками и ремиссиями, которые, правда, касаются только отдельных признаков. Так, развившееся было поперхивание, двоение в глазах, мозжечковая неустойчивость могут исчезнуть с тем, чтобы вновь появиться спустя некоторое время. Дрожание также может временно ослабевать. Эпилептические припадки, по-видимому, менее свойственны этой форме, нежели двум предыдущим и экстрапирамидно-корковому типу болезни. Упоминание о них мы находим только в 2 случаях из 14 (Хигиер, Люти). Как общее состояние больных, так и нервные расстройства нередко толчкообразно ухудшаются. Однако инсульты с потерей сознания и тяжелыми очаговыми симптомокомплексами, которые часто возникают при дрожательно-ригидной форме и особенно характерны для экстрапирамидно-коркового типа, не имеют большого значения в клинике дрожательной формы. Мы отмечали их в последний период болезни.
К концу жизни больные становятся кахектичными. Они погибают обычно от случайной инфекции. Ни разу причиной смерти не была печеночная кома. Один из больных Штадлера (1939) умер от кровотечения из расширенных вен пищевода.
В картине микроскопических изменений мозга „цитотоксический" компонент преобладает над „ангиотоксическим". Токсическое заболевание нервных клеток и глии распространяется не только на чечевичное, хвостатое и зубчатое ядро, но и на кору больших полушарий, ядра моста, зрительный бугор, образования подбугорья и задних участков мозгового ствола. Размягчения могут отсутствовать, как в случаях Бострема (1914), Зайц, Зимерлинга^и Якоба (1930), Штадлера (1939) (9-й случай). Они были найдены Хентом и Люти. В последнем из названных случаев свежие очаги тканевого распада располагались в мосту, тогда как в зрительном бугре и коре большого мозга были обнаружены рубцовые изменения на месте давней гибели нервного вещества, причиной которой служили, по-видимому, расстройства кровообращения. Следовательно, в этом случае размягчения возникали в разные сроки болезни и в общем не имели такого значения, как диффузные „цитотоксические" изменения. Только в случае Хента размягчения в putamen, зубчатом ядре и на уровне четверохолмия занимали первое место в патологической анатомии мозга, но это, может быть, потому, что автор не дал себе труда обратить внимание на поведение нервных' клеток и глии вне очагов тканевой гибели и определить время развития этих последних. Хент не упоминает даже о глии Альцгеймера.
Экстрапирамидно-корковая форма.Разобранные формы гепато-лентикулярной дегенерации, начиная с брюшной и кончая дрожательной, образуют естественный ряд, в котором постепенно убывает тяжесть висцеральных изменений и возрастает продолжительность болезни. Экстрапирамидно-корковая форма выпадает из этого ряда. Ее отличают не особенности течения, но особенности локализации преимущественных изменений в мозгу. Если при раннем типе наиболее тяжело поражается чечевичное ядро, при дрожательно-ригидном наряду с ним страдают и другие участки, а при дрожательном, несмотря нa распространенность изменений, заболевание подкорковых узлов, зубчатых ядер мозжечка определяет основные клинические симптомы, то экстрапирамидно-корковый тип отличается от них преобладающим, иногда очень значительным поражением коры больших полушарий. Правда, в его клинической картине всегда достаточно выпуклы экстрапиромидно-мозжечковые расстройства, которые к тому же развиваются раньше корковых и поэтому особенно ярки в первое время болезни, но тяжелые размягчения в коре рано или поздно накладывают печать на симптоматологию и они же наиболее бросаются в глаза при патологоанатомическом исследовании. Вследствие преимущественного заболевания коры эту форму можно назвать атипической. Конечно, не нужно переоценивать этого атипизма, так как при гепато-лентикулярной дегенерации, как мы видели1, размягчению может подвергнуться любое серое образование центрального нервного органа, не исключая и серого вещества спинного мозга.
Экстрапирамидно-корковый тип представляет наибольшие диагностические трудности. Относящиеся к нему случаи описывались только после патологоанатомической проверки, да и то с подчеркиванием их своеобразия. Остертаг (1926) счел свой случай даже новой болезнью. Клинические и анатомические особенности позволяют нам настаивать на выделении экстрапирамидно-корковой формы, хотя общее число всех наблюдений вместе с четырьмя нашими равно всего двенадцати1. Они распределяются на две группы. Первую группу составляют те случаи, в которых размягчение коры большого мозга, нередко многоочаговое, сочеталось с размягчением чечевичных ядер, а иногда и других серых образований. В этих случаях „ангиотоксические" изменения выражены с одинаковой силой как в коре, так и в тех участках мозга, которые обычно размягчаются при гепато-лентикулярной дегенерации. Во вторую группу входят больные с очагами размягчения только в коре, тогда как во всех остальных отделах мозга, безусловно, преобладает „цитотоксический" компонент процесса. Первая группа характеризуется, следовательно, необыкновенно широким распространением ,,ангиотоксических" изменений. Она атипична в количественном отношении, в то время как вторая группа отличается извращением обычных отношений между локализацией „цитотоксической" и ,,ангиотоксической" составной части процесса в мозгу. Обычно размягчения предпочитают подкорковые узлы и зубчатое ядро и меньше поражают кору, предоставляя развиваться в ней токсическим изменениям нервных клеток и макроглии. Во второй группе случаев экстрапирамидно-корковой формы обратные отношения.
К первой группе должны быть отнесены случаи Антона (1908), Остер-тага, Бельшовского и Халлерфордена (1931, 2-й случай), С. К. Понятов-ской (7-й случай), Сьовалла и Валлгрена, Т. В. Чайки и И. А. Якубовской (1-й случай), Хомбургера и Козола, Рихтера, Якоба и Керниея, Лей и Карда, Тадаши, Франклина и Баумена, Гиллена с сотрудниками, ко второй группе — случаи Шютте, Шоба, Бельшовского и Халлерфордена (1-й случай) и два наших.
Экстрапирамидно-корковый тип может развиться из любой основной нервной формы гепато-лентикулярной дегенерации.
Так как очаги размягчений располагаются в разных участках коры, то различны и вызванные ими расстройства. Чаще всего страдает лобная кора. В случае Антона размягчение занимало первую лобную извилину левого полушария, в случае Остертага оно охватывало симметричные участки лобной и теменной доли. Шоб, Белыповский и Халлерфорден, Сьовалл и Валлгрен нашли кистозное перерождение двух верхних лобных извилин обоих полушарий. Примерно такие же изменения были установлены Т. В. Чайкой и И. А. Якубовской. Наконец, в случае Шютте была почти полная гибель нервных клеток в лобной коре. Нелегко распознать поражение лобных извилин, когда оно развивается у больного, уже акинетичного и скованного вследствие заболевания подкорковых узлов. Диагностику облегчает наличие необычно тяжелых нарушений интеллекта, изменения личности больного, как это было в наблюдениях Антона, Остертага и Шютте, а также присоединение симптомов поражения задних участков лобных извилин. Так, в случае Антона были отмечены судорожные припадки с отклонением глаз вправо за счет раздражения поля 8 Бродмана и парез правых конечностей. Шютте наблюдал у своей больной частые при „экстрапирамидно-корковой" форме, по-видимому, может быть отнесен и случай Мишкольчи. Однако сам автор считал, что две большие кисты, найденные в его случае в обеих височных долях, возникли еще в начале внеутробной жизни и не связаны, следовательно, с основным процессом в мозгу тупы подергиваний в правой руке и правой половине лица. Во 2-м случае Белыдавского и Халлерфордена припадки судорог начинались с поворота головы и глаз. В наблюдении Якоба и Керниея отмечены эпилептиформные припадки с подергиваниями левой половины лица. Симптомы Бабинского и Россолимо, когда они сочетаются с лобными расстройствами и джексо-новскими судорожными припадками, также указывают на заболевание коры.
Размягчение центральной коры, как это было в 2 наших случаях, выражается апоплектиформно развивающейся гемиплегией. Ей могут предшествовать эпилептические припадки джексоновского типа. Так как гибель обширных участков коры является следствием слияния многих мелких очагов, то первоначально легкий гемипарез, способный восстановиться вскоре после инсульта, превращается постепенно в стойкую гемиплегию. Нарастание пирамидных расстройств происходит обычно толчкообразно, сопровождаясь новыми инсультами или судорожными припадками. Симметричное размягчение задних отделов обеих височных долей (поля Бродмана 37, 21 и 22) прошло незамеченным в нашем 55-м случае.
Итак, апоплектиформное развитие пирамидных моно- и гемипарезов, эпилептические припадки общего и особенно джексоновского характера, необычно тяжелое снижение интеллекта, нередко с грубыми изменениями личности — вот основные признаки, которые позволяют распознать экстра-пирамидно-корковую форму болезни, когда они присоединяются к уже установившемуся акинетико-ригидному или дрожательному синдрому. Роговичное кольцо найдено во всех случаях, в которых на него было обращено внимание, за исключением 2-го наблюдения Бельшовского и Халлерфордена, а также случаев Лей и Карда, Тадаши и Гиллена. Три последних наблюдения, проверенные патологоанатомическим исследованием, объединены общей чертой: началом нервных расстройств в пятом десятилетии.
Что касается висцеральных расстройств, то у больных Остертага, Сьовалла и Валлгрена, Хомбургера и Козола, Рихтера, Лей и Карда, Тадаши, Франклина и Баумена и Гиллена с сотрудниками они предшествовали нервному страданию. Все эти случаи читатель найдет в списке на стр. 425. Больная С. К. Понятовская в детстве страдала поносом. Нервные расстройства развились у нее вскоре после продолжительного недомогания с болями в животе, рвотой и поносом, который сменился запором. Незадолго до смерти у этой больной наблюдалась после ангины абдоминальная форма пурпуры Шенлейн-Геноха. В нашем наблюдении 56 желтуха непосредственно предшествовала апоплектическому левостороннему параличу.
Средняя продолжительность болезни около 6 лет. Наиболее ранний возраст 7—8 лет в случаях Антона, Бельшовского и Халлерфордена. Частые инсульты и эпилептические припадки, после которых также ухудшаются нервные расстройства, придают течению этой формы беспокойный толчкообразный характер. Достаточно представить себе особенности корковых размягчений при гепато-лентикулярной дегенерации с их изменчивым кровоснабжением, с периодически возникающим белковым отеком нервной ткани, с кровоизлияниями, чтобы вполне объяснить колеблющееся, порывистое течение экстрапирамидно-корковой формы. Возможно, что в случаях Остергата, Т. В. Чайки и И. А. Якубовской, Лей и Карда, Тадаши, Франклина и Баумена, Хомбургера и Козола непосредственной причиной смерти была гепатаргия. Больная, описанная Антоном, умерла в эпилептическом ^статусе. Остальные погибали в состоянии кахексии от сепсиса, осложнившего пролежни.
Заслуживает внимания преобладание женщин среди больных с экстрапирамидно-корковой формой. Они составляют две трети больных.
Основное значение в распознавании гепато-лентикулярной дегенерации имеет сочетание болезни печени с прогрессирующим нервным страданием, в картине которого преобладают экстрапирамидные двигательные расстройства. К ним присоединяются данные лабораторных исследований: гипер-купрурия и гипераминоацидурия, а также склонность к понижению уровня меди в крови. Так как между возрастом больного и клинической выраженностью страдания печени, особенностями неврологического симптомо-комплекса и течения болезни существует несомненная связь, то возраст больных следует принимать во внимание при всех соображениях, касающихся диагноза,и прогноза. Хроническое заболевание печени, особенно ее цирроз, развившиеся у ребенка или юноши, всегда должны возбуждать подозрение на возможность гепато-лентикулярной дегенерации. Чем моложе больной, тем больше оснований найти клинические проявления страдания печени при соматическом исследовании или в анамнезе. Только в случаях дрожательной формы, начинающейся позднее и протекающей доброкачественнее других, почти не бывает жалоб и объективных признаков поражения печени. Повторные лабораторные исследования, охватывающие различные стороны деятельности печени, и тут помогают диагностике. Иногда приходится прибегать к диагностической пункции печени.
Распознавание „висцерального" периода гепато-лентикулярной дегенерации представляет очень большие трудности. Его основными симптомами являются более или менее явное заболевание печени обычно со спленомегалией, болями в подреберьях, диспепсическими расстройствами, геморрагическим диатезом и аллергическими суставными изменениями. Задача распознавания облегчается, если эти симптомы развиваются у члена семьи, в которой уже был больной гепато-лентикулярной дегенерацией. Во всех случаях гепатолиенального синдрома у ребенка, если этот синдром сопровождается лихорадкой, склонен к ремиссиям и связан с геморрагическими явлениями (кровотечения из носа и десен, кровоизлияния в кожу и слизистые), нужно думать о возможности „висцерального" периода гепато-лентикулярной дегенерации. Обнаружение гиперкупрурии и обычно сниженного уровня меди в крови подтверждает эту возможность. Меньшее диагностическое значение имеет гипераминоацидурия. Как мы видели, она не столь тесно связана с сущностью болезни, как гиперкупрурия. Пожалуй, она менее постоянна, чем признаки нарушения медного обмена. К тому же умеренная гипераминоацидурия нередко встречается у детей, больных рахитом (Бикель и Сушон).
Кроме перечисленных расстройств, о возможности „висцерального"начала гепато-лентикулярной дегенерации должны напомнить еще явления нефрита, если они сопровождаются геморрагическим синдромом и спленомегалией. Пурпура Шенлейн-Геноха, развившаяся у ребенка, брат или сестра которого болели гепато-лентикулярной дегенерацией, также должна направить мысль врача на вероятное начало этой болезни.
Умение распознавать гепато-лентикулярную дегенерацию в ее „висцеральном" периоде важно потому, что применение тиоловых препаратов вместе с определенной, богатой витаминами диетой сулит в этот период больший успех, нежели тогда, когда уже успели развиться прогрессирующие нервные расстройства.
Раннюю и дрожательно-ригидную формы гепато-лентикулярной дегенерации, если отсутствуют симптомы заболевания печени, труднее всего отличить от энцефалитического паркинсонизма. Следует помнить, что при гепато-лентикулярной дегенерации первым признаком мозгового страдания бывает сонливость с лихорадкой, а иногда и глазодвигательными нарушениями, что и на высоте развития нервных расстройств наблюдаются сонливость, двоение в глазах, нистагм, слюнотечение, субфебрильная температура, — словом, симптомы, которые мы привыкли считать характерными для хронического энцефалита. Все это говорит о том, каким трудным может быть дифференциальный диагноз гепато-лентикулярной дегенерации и паркинсонизма. Кроме того, в детском и юношеском возрасте экстрапирамидный синдром хронического энцефалита иногда уподобляется ранней форме гепато-лентикулярной дегенерации. У больных развиваются атетотические и торсионно-спастические насильственные движения, тяжелые нарушения характера, а все это, как мы видели, свойственно именно раннему типу гепато-лентикулярной дегенерации. Короче говоря, могут встретиться случаи, в которых только течение болезни разрешит диагностические сомнения. Медленно нарастающее и склонное к продолжительным остановкам при хроническом энцефалите, оно беспокойно и толчкообразно в случаях ранней формы гепато-лентикулярной дегенерации. Появление желудочно-кишечных расстройств в виде утренней рвоты или периодического поноса с повышением температуры и ухудшением соматического и нервного состояния больного, присоединение обмороков или эпилептических припадков решают диагноз в пользу гепато-лентикулярной дегенерации. Такое же значение имеет развитие геморрагического синдрома. Сколько бы ни говорилось о расстройствах печеночных функций при .энцефалитическом паркинсонизме, они все же остаются чертой, характерной для гепато-лентикулярной дегенерации. Не нужно забывать, что и такие ,,мелочи", как гемограмма, на которую многие невропатологи не привыкли обращать внимания, имеет диагностическое значение. Более или менее выраженная анемия, обычно гипохромного типа, недостаток тромбоцитов и особенно стойкая лейкопения, конечно, чаще встретятся при гепато-лентикулярной дегенерации, нежели при паркинсонизме.
В нашей первой монографии мы подробно остановились на дифференциальном диагнозе между хроническим эпидемическим энцефалитом и гепато-лентикулярной дегенерацией. Так как в последние годы энцефалит Экономо почти не встречается, то мы можем теперь ограничиться сказанным.
Дрожательная и дрожательно-ригидная формы гепато-лентикулярной дегенерации некоторыми чертами напоминают рассеянный склероз. Конечно, до знакомства с экстрапирамидной ригидностью ошибки в дифференциальной диагностике этих двух болезней встречались особенно часто. Самое название ,,псевдосклероз" — пережиток того времени, когда, как казалось, только патологоанатомическое исследование центральной нервной системы могло отличить одну болезнь от другой. Но ошибки возможны и теперь. Некоторые из наших больных опытными невропатологами были отнесены к числубольных рассеянным склерозом. Действительно, внешнее сходство между названными формами гепато-лентикулярной дегенерации и рассеянным склерозом может быть очень большим: и там, и тут медленная, скандированная речь, дрожание во время целенаправленных движений, скованность ног при ходьбе. Изредка у больных гепато-лентикулярной дегенерацией наблюдается мозжечковая неустойчивость при стоянии и ходьбе. При рассеянном склерозе дрожание бывает иногда настолько сильным и распространенным, захватывая руки, ноги и голову, что становится очень похожим на трясение у больных гепато-лентикулярной дегенерацией. В 2 случаях рассеянного склероза с таким тяжелым дрожанием мы нашли при патолого-анатомическом исследовании многочисленные бляшки не только в средней мозжечковой ножке и внутренних частях варолиева моста, но также в под-бугор ной области, на пути волокон из подкорковых узлов к красным ядрам. Изредка при гепато-лентикулярной дегенерации отсутствуют брюшные рефлексы, наблюдается недержание мочи или учащение позывов на мочеиспускание и с большим постоянством вызывается симптом Бабинского. Можно, следовательно, сказать, что в исключительно редких случаях сходство между рассеянным склерозом и гепато-лентикулярной дегенерацией бывает обманчиво полным, и только роговичное кольцо, клинико-лабораторные проявления недостаточности печени и семейность решают диагноз в пользу последней из названных болезней. Рассеянный склероз лишь в виде исключения начинается в 14—17 лет — в возрасте, когда очень часто появляются первые признаки дрожательно-ригидной формы гепато-лентикулярной дегенерации. Колеблющееся течение, прерываемое продолжительными остановками, ремиссиями с последующим ухудшением нервных расстройств, столь характерное для рассеянного склероза, не свойственно гепато-лентикулярной дегенерации. Для нее типично толчкообразно нарастающее течение. Это относится прежде всего к дрожательно-ригидной форме. Добродушнооднообразная мимика, нистагм, жалобы на двоение в глазах и понижение зрения со слабостью отводящей мышцы глаза и побледнением височной половины сосков зрительных нервов — вот что мы обычно находим при рассеянном склерозе со стороны черепномозговой иннервации. Застывшая мимика, искажаемая гримасами смеха и плача, напряженный взгляд, полуоткрытый рот, скованное положение головы бросаются в глаза при взгляде на лицо больного гепато-лентикулярной дегенерацией. Вместо нистагма мы найдем у него толчкообразное движение глазных яблок и не услышим других жалоб на зрение, кроме, может быть, рассказа, что он плохо видит в сумерки. Побледнение височной половины соска одного из зрительных нервов, найденное Гиллэном с сотрудниками у больной гепато-лентикулярной дегенерацией, — чрезвычайная редкость.
В клинике, рассеянного склероза особенно большое значение имеют пирамидные расстройства. Из них чаще и раньше других появляется слабость ног с повышением сухожильных и надкостничных рефлексов, клонусом стопы и чашки, симптомами Бабинского и Россолимо. В редких случаях гепато-лентикулярной дегенерации наблюдалась сухожильная гиперрефлексия ног со знаком Бабинского, а ложные клонусы стоп, как мы видели, не столь уж редки при этой болезни. Вместе с тем мы не находим при гепато-лентикулярной дегенерации таких симптоме комплексов, как сочетание спастического парапареза с мозжечковой неустойчивостью походки и выраженной гипотонией в мышцах-укоротителях, в то время как удлинители гипертоничны. Мы не встретим также нарушений глубокой и кожной чувствительности на ногах, расстройств тазовых органов и признака Россолимо. Все это характерно для рассеянного склероза. Лишь дважды во всей литературе при гепато-лентикулярной дегенерации был отмечен нижний спинальный парапарез с расстройствами чувствительности и мочеиспускания (наблюдение Лей и Карда, 1949; наш 60-й больной). Этот синдром осуществляется при гепато-лентикулярной дегенерации так редко, что его по-прежнему нужно считать характерным для рассеянного склероза. К этому следует прибавить, что и в руках больного рассеянным склерозом очень часто обнаруживается сочетание более или менее отчетливого интенцион-ного дрожания с повышением сухожильных и надкостничных рефлексов, хотя жалобы на слабость рук могут еще отсутствовать. Словом, пирамидные расстройства, указывающие на поражение различных уровней спинного мозга и мозгового ствола, преобладают в клинической картине рассеянного склероза, тогда как основным симптомокомплексом в случаях дрожательноригидной формы гепато-лентикулярной дегенерации будет прогрессирующая общая ригидность экстрапирамидного типа с дрожанием рук, а при дрожательной форме — необыкновенно распространенное трясение на фоне гипотонии.
Эмоциональные расстройства присущи обеим болезням. Но при множественном склерозе они выражаются неустойчивостью настроения и прежде всего равнодушно-зйфорическим складом эмоциональной жизни, тогда как при гепато-лентикулярной дегенерации особенно приметной чертой является склонность к тяжелым вспышкам аффекта на фоне эмоционального; безразличия.
Эпилептические припадки, в общем редкие при рассеянном склерозе, часто встречаются в случаях гепато-лентикулярной дегенерации, преимущественно в ее последний период. Наконец, психотические состояния характерны.для последней болезни и крайне редки при рассеянном склерозе. Сосу до двигательные расстройства и соответствующие им данные капилляроскопии не имеют никакого отношения к рассеянному склерозу.
Мы уже говорили о трудности распознавания экстрапирамидно-корко-вой формы гепато-лентикулярной дегенерации. Здесь помогают анамнез, роговичное кольцо, клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности и гиперкупрурия. Из анамнеза мы узнаем, что пирамидная геми-плегия развилась после одного или нескольких апоплектиформных припадков в сравнительно поздний период болезни, а до того ее клиническая картина слагалась из двусторонних ригидно-гиперкинетических расстройств. Тяжелое слабоумие и эпилептические припадки особенно типичны для этой формы.
Все нами сказанное имеет значение и для дифференциального диагноза гепато-лентикулярной дегенерации и болезни Халлерфордена и Шпатца, а также других, нередко семейных, плохо изученных заболеваний экстрапирамидной системы с прогрессирующим акинетико-ригидным синдромом. Мы не будем останавливаться и на отличиях гепато-лентикулярной дегенерации от диффузного склероза и оливо-мозжечковой атрофии, возможность начала которой в возрасте до 30 лет была доказана Гиллэном с сотрудниками (1933). Подобные дифференциально-диагностические экскурсы не имеют практического значения.
Так называемый спастический псевдосклероз близок псевдосклерозу только по неудачному названию. По-видимому, это не самостоятельная болезнь, а симптомокомплекс многоочагового поражения центральной нервной системы, в картине которого сочетаются психотические, пирамидные и экстрапирамидно-таламические расстройства. Цирроз печени и роговичное кольцо отсутствуют.Проводить дифференциально-диагностические отличия гепато-лентикулярной дегенерации от этого химерического создания неврологии — праздное занятие.
Изменения психики.До настоящего времени нет обобщающего очерка изменений психики при гепато-лентикулярной дегенерации, который был бы написан на основании большого личного опыта психиатром. Нам эта задача не под силу. Вместе с тем изучение психических расстройств при этой болезни было бы важно не только потому, что оно углубило бы наши представления о значении подкорковых образований в построении целостной психики: оно могло бы показать, что в случаях гепато-лентикулярной дегенерации ряд психических нарушений, таких, например, как астенические, делириозные и аментивные состояния, связан в первую очередь с остротоксическими влияниями на мозг, тогда как другие расстройства (стойкое снижение интеллекта, изменения эмоциональной и волевой деятельности) имеют причиной деструктивный процесс в коре больших полушарий и подкорковых приборах мозга. Разумеется, влияния этих двух факторов (интоксикации центральной нервной системы с ее временным воздействием и непоправимых изменений мозговой ткани) перекрещиваются и сливаются. Рано или поздно интоксикация приводит к необратимому поражению мозга, и повторные поступления токсинов в нервную систему вызывают уже развитие более сложных психотических состояний, в которых функциональные и временные расстройства сочетаются с органическими и необратимыми. Тем не менее установить токсическое происхождение некоторых психических нарушений при гепато-лентикулярной дегенерации — значит прибавить лишний довод в пользу связи заболевания мозга с расстройством обмена, по-видимому, гепатогенного характера. Это нам кажется возможным. Приведем несколько примеров.
Первая наша больная перенесла в 11—12 лет желтуху, которая через год повторилась. В 14 лет у нее было найдено увеличение селезенки и печени. С этого возраста у девочки постоянная вялость и быстрая утомляемость, которые помешали ей успевать в школьных занятиях. В 16 лет она лечилась по поводу болезни печени и селезенки с болями в правом подреберье, плохим аппетитом, а иногда поносом и рвотой. К вялости присоединились головные боли и постоянное чувство разбитости. Она поступила на курсы аптекарских помощников, но не справилась с учебой, так как плохо соображала, не могла сосредоточиться даже на короткое время и почти ничего не запоминала. Дома она целый день проводила без дела, дремала, сидя с книгой, или бесцельно перебирала какие-нибудь тряпки. В 19 лет вялость и безынициативность еще более усилились. Вместе с тем появились раздражительность, обидчивость и пугливость. Всякий пустяк вызывал у больной слезы, на ничтожную обиду она отвечала криком и бранью. В следующем году развилось легкое дрожание рук и в течение полутора месяцев наблюдалось состояние психического возбуждения с бессонницей и ночными страхами. В это время больная то бралась за книгу, забывая о ней через несколько минут, то вызывалась помогать матери, но ссорилась с ней и кричала так, что „обмирала". Несколько раз в день импульсивная и бессмысленная активность сменялась вялостью и апатией. Вскоре бессонница уступила место сонливости. Больная проводила во сне чуть ли не 24 часа в сутки. При поступлении она была растеряна, депрессивна, пуглива. Ее внимание удавалось сосредоточить лишь на короткое время. Легкие задачи утомляли ее и решались с ошибками. Она растеряла почти все школьные знания, не могла сказать, что такое борная кислота, и не знала латинских букв, хотя обучалась этому совсем недавно. Прибавим, что на протяжении последних 4 лет ее печень и селезенка были увеличены, она периодически страдала желудочно-кишечными расстройствами, которые сопровождались беспорядочным повышением температуры. Проба на уробилин в моче почти всегда была положительной.
Естественно, что в этом случае мы свяжем астеническое психическое состояние с хроническим отравлением мозга ядами, которые образовывались в связи с прогрессирующим гепато-лиенальным заболеванием. С течением времени первоначальные функциональные изменения все более явно превращались у больной в необратимые органические расстройства интеллекта и эмоционально-волевой деятельности.
С астенизации психики начиналась болезнь и в наших наблюдениях 36, 37 и 38, в которых висцеральные расстройства (поражение печени со спленомегалией, геморрагическим или гепато-ренальным синдромом) предшествовали понижению интеллекта и эмоционально-волевым нарушениям. И это не единственные случаи в литературе о гепато-лентикулярной дегенерации. Так, например, первый больной в семье, описанной Бернсом и Херстом (1925), перенес тяжелое заболевание печени с желтухой и асцитом, выздоровел после него, но стал вялым, рассеянным и забывчивым. Только через 2 года у него появились признаки очагового страдания мозга. Еще ярче токсическое происхождение изменений психики у последнего ребенка этой же семьи. В 71/2 лет он перенес острый приступ желудочно-кишечных расстройств с желтухой и лихорадкой, после которого стал вялым, раздражительным, память ослабела. В 11-летнем возрасте наблюдался асцит с желтухой и вскоре делириозное состояние. Мальчик умер в печеночной коме, которой сопутствовали судорожные припадки. Это наблюдение Бернса и Херста важно в том отношении, что оно говорит о связи с печеночной интоксикацией не только начального астенического и предсмертного коматозного состояния, но и делириозных изменений сознания. Оно является как бы мостом, соединяющим хронические болезни печени с острой токсической дистрофией, при которой всегда наблюдаются тяжелые психические расстройства .
В ряде случаев гепато-лентикулярной дегенерации отчетливый токсический характер имели не только астенические, но и делириозно-аментивные состояния. Так, в 9-м наблюдении Штадлера (1939) желтуха сопровождалась делирием. У больного, описанного С. А. Чугуновым, нервное заболевание началось с припадка острой спутанности и двигательного возбуждения. В случае Филимонова в начале болезни внезапно развился аментивный симптомокомплекс. В течение нескольких недель больная не ориентировалась в окружающей обстановке, отказывалась лечь в постель, принимать пищу, буйствовала, стремилась убежать из больницы. Она не узнала родственника, навестившего ее, галлюцинировала. Ей казалось, что она попала в общество каких-то злодеев, которые собираются ее умертвить. В это время она жаловалась на головную боль и головокружения, была лихорадка. Несмотря на то что в этом случае состояние тяжелой спутанности не сопровождалось обычными признаками заболевания печени, нет основания сомневаться в его токсическом происхождении. Такая же острая спутанность, возникшая в связи с аффектом, предшествовала развитию нервных расстройств в нашем наблюдении 56. В случае Вильсона, приведенном в историческом очерке, за 21/2 года до появления первых симптомов мозгового страдания была острая психотическая вспышка. В состоянии тяжелой спутанности с возбуждением и слуховыми галлюцинациями больной был помещен в психиатрическое учреждение, где установлен диагноз токсического психоза.
Наша 13-я больная перенесла две психотические вспышки еще до появления первых признаков прогрессирующего заболевания мозга. С 7 лет, когда у нее было найдено увеличение печени, она часто болела лихорадкой с диспепсическими и геморрагическими явлениями и разбитостью. В 16 и 18 лет в связи с лихорадкой у больной возникали состояния острой спутанности. Оба раза она поступала в психиатрический стационар. Здесь она была то возбужденной, то вялой и гипокинетичной.Она высказывала бредовые идеи отношения, боялась отравления, галлюцинировала, пыталась покончить собой. У больной С. (наблюдение 30) психоз был первым выражением интоксикации мозга. У Ш. и С. (наблюдения 44 и 46) острая спутанность с галлюцинациями и страхами развилась уже после появления первых нервных расстройств. Стоит напомнить начало гепато-лентикулярной дегенерации у больной Ш. Возникшее у нее сочетание симптомов имеет значение для раннего диагноза гепато-лентикулярной дегенерации. Кроме того, оно указывает на токсическое происхождение психоза. В 9 лет у больной появились носовые кровотечения и диспепсические явления. Через 2 года временами наблюдались подергивания рук и ног. Жаловалась на боли в суставах. Часто возникали кровоизлияния в кожу. В 12 лет девочка перенесла желтуху с лихорадкой и болями в животе. С этого времени стала малоподвижной и вялой. Отмечалась беспорядочная лихорадка. Вскоре после повышения температуры до 40—41° развился психоз, а после него тяжелый акинез. Это наблюдение невольно наводит на мысль, что психотическое состояние было вызвано у больной в первую очередь поражением подкорковых приборов мозга, вследствие чего произошли диффузные функциональные нарушения в коре больших полушарий. Третья больная, описанная Херцем и Дрю, поступила в психиатрический стационар по поводу острого психоза. Ее лечили электрошоком и инсулином. Лишь спустя 10 месяцев у нее стало развиваться дрожание.
Если связь делирия с гепатаргией казалась явной в наблюдении Бернса и Херста, то и в следующих случаях очень вероятна зависимость делириозно-аментивных состояний от гепатогенных расстройств обмена, послуживших непосредственной причиной смерти. Так, у больного, описанного Миш-кольчи, перед смертью развилась картина спутанности с психомоторным возбуждением. В 1-м случае Флейшера (1912) примерно за год до смерти были отмечены преходящие желудочно-кишечные расстройства, которые каждый раз сопровождались спутанностью и возбуждением. В последние дни жизни больной высказывал идеи преследования, не спал, пока, наконец, это состояние не сменилось ступорозным. У больного Хесслина и Альц-геймера в течение 3 последних месяцев жизни наблюдался тяжелый делириозно-аментивный синдром, который был прерван внезапной смертью. В случае Зимерлинга и Якоба в конце болезни отмечены бред, страхи и галлюцинации.
По-видимому, делириозно-аментивные состояния могут быть выражением не только первоначальной или предсмертной интоксикации мозга, но и острого усиления токсических влияний, возникшего в течение болезни задолго до ее рокового конца. Однако токсическое происхождение этих психотических вспышек с бредом, галлюцинациями, страхами и более или менее глубокими изменениями сознания далеко не столь ясно, как в тех случаях, когда они сопутствуют заболеванию печени или предшествуют смерти в состоянии печеночной комы. Отмеченные в многочисленных наблюдениях в разные сроки болезни эти психотические вспышки могут быть прямым следствием органического поражения мозга независимо от того, какова причина этого поражения.
Мы указали на вероятный токсический характер некоторых астенических, делириозных и аментивных состояний, наблюдаемых у больных гепато-лентикулярной дегенерацией. Теперь перейдем к общему очерку психических расстройств. Будучи выражены с различной силой, они могут быть отмечены в преобладающем большинстве случаев болезни. Часто они охватывают все стороны психической деятельности, но иногда ограничиваются эмоционально-волевой сферой, понижением психической активности и развитием так называемого подкоркового слабоумия.
Нарушения эмоционально-волевой деятельности проявляются уже в начальном периоде гепато-лентикулярной дегенерации и красной чертой проходят через все ее фазы. Между ними и расстройствами в двигательной сфере больных существует известный параллелизм. Как в двигательной сфере бедность и скованность сочетаются с патологическим избытком движений, так и в эмоционально-волевом поведении больных вялость, слабость аффектов и побуждений сочетаются с импульсивностью и неожиданными вспышками гнева и страха. Нередко удается подметить, что между „акинетичностью" и „ригидностью" эмоционально-волевой сферы, с одной стороны, и ее „гиперкинетическими" проявлениями — с другой, имеет место определенное соотношение. Чем больше слабость побуждений и бедность эмоций, тем реже наблюдаются, но и тем сильнее, безудержнее бывают взрывы аффектов. Напротив, легкая степень эмоционально-волевой вялости почти всегда связана с повышенной возбудимостью, раздражительностью, с чрезмерной эмоциональной неустойчивостью. Состояния лабильности эмоций часто наблюдаются в начале болезни, тогда как выраженная слабость побуждений и аффектов с тяжелыми аффективными вспышками более свойственна позднему периоду гепато-лентикулярной дегенерации. Так, больные, которых мы видели в разные сроки заболевания, в первое время были несколько апатичны и тоскливы, но легко переходили в зйфорическое состояние и также легко обижались до слез или сердились. Позднее эти же больные, в течение многих дней депрессивные и бездеятельные или же тупо благодушные, становились по ничтожному поводу злобными, агрессивными. Они набрасывались на мнимого обидчика, кусались и царапались, ломали попавшие им под руку предметы. Если их останавливали, они в бессильном бешенстве бились головой о стену, пытались удушиться или же разражались долго не смолкавшими криками. Иногда взрыв исступленной злобы заканчивался обмороком, после которого больной ничего не помнил о случившемся. Такие припадки бешенства с последующей амнезией наблюдались уже во 2-м случае К. Вестфаля (1883). Патологическое проявление гнева вообще часто отмечалось при гепато-лентикулярной дегенерации. Так, например, больной Хесслина и Альцгеймера нанес в состоянии аффекта ножевое ранение товарищу и затем потерял на несколько часов сознание. В описании своего 3-го случая Штейнман говорит о „недержании" аффекта, которое сменило первоначальное добродушно-эйфорическое поведение больного.
В течение болезни нередко бывают длительные расстройства настроения -- эйфория и тоскливость, иногда с периодическим их чередованием. Расстройство настроения может быть частным проявлением маниакального или депрессивного симптомокомплекса. И тот, и другой возникают иногда уже в начальном периоде заболевания, но и в этих случаях отличаются бессмысленностью, 'нелепым однообразием поведения больного. Так, маниакально возбужденный пациент Швина в продолжение нескольких дней и ночей мчался по Швейцарии на велосипеде. В нашем 56-м случае длительное маниакальное состояние предшествовало первым отчетливым признакам нервного страдания. Больная перескакивала с одного занятия на другое, бесцельно исколесила всю Россию. На каждом новом месте принималась работать только для того, чтобы приобрести проездной билет и отправиться дальше. Она побывала на Камчатке, в Сибири, в Средней Азии, в Крыму. В Сочи пробыла одну ночь (не понравилось). В Ташкент приехала к подруге, напилась у нее чаю и, заявив, что она „не намерена умирать от жары", отправилась на вокзал. Через несколько дней она была уже на золотых приисках Алдана, откуда уехала в Китай. В первом случае Штад-лера (1939) депрессия в начале болезни сменилась позднее маниакальным состоянием. Третий больной Штейнмана пытался покончить самоубийством
в первую, депрессивную, фазу болезни. В последние недели жизни у неп развилось „маниакальное возбуждение'', которое в сущности было бь правильнее назвать делириозно-аментивным состоянием с двигательныь возбуждением.
Галлюцинации, обычно слуховые и зрительные, довольно часты npi гепато-лентикулярной дегенерации. По-видимому, они всегда возникают н; фоне тяжелого изменения сознания, когда больные не ориентируются i месте и времени, не узнают близких им людей, испытывают страх и в воз буждении совершают бессмысленные поступки, о которых потом не помня' (Брюкнер, Лингьерде, Лизак).
Параноидный синдром с бредом преследования был отмечен в случая? К. Вестфаля, Хесслина и Альцгеймера, А. Вестфаля (1913), Люти, у нашегс 8-го больного. У больных Зимерлинга и Якоба, Кивимяги и Новоуспен ского развился бред величия. Во всех этих случаях бредовые высказыва ния больных носили отрывочный характер. Они не складывались в опре деленную систему, были однообразны, монотонны, бедны содержанием Они всегда бывали только эпизодом в течении болезни.
Упомянем еще о состояниях страха, который переживают многие боль ные, особенно в ночное время. Иногда это страх смерти или одиночества но часто больные не могут дать ему никакого объяснения. Страх навязчивс охватывает их, лишь только в палате гасится свет или заканчивается обхо/ врача. Больные поднимают крик, 'который порой длится часами, не усту пает никаким уговорам и вдруг обрывается. Один из наших больных, каждую ночь принимавшийся кричать и неожиданно прекращавший вопли когда персонал уже отчаивался его усп