Анкета для оценки медико-социальных факторов риска здоровью
Вопросы анкеты следует задавать пациентам деликатно, уважая их честь и достоинство, а также состояние здоровья. Необходимо, по возможности, получить ответы на все вопросы анкеты. Респондентов следует предупредить об анонимном характере опроса и соблюдении конфиденциальности полученных сведений (в т.ч. для врачей и родственников) которые будут использованы только в научных целях.
| ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||
| Пол пациента:¨ мужской ¨ женский | ||
| Возраст пациента (количество полных лет): ______ лет | ||
| Хронические и перенесенные заболевания ПАЦИЕНТА: ¨ Сахарный диабет ¨ Ишемическая болезнь сердца ¨ ОНМК или инфаркт в анамнезе ¨ Артериальная гипертензия ¨ Нарушение ритма сердца ¨ Травмы, отравления ¨ Онкология ¨ Хронический гастрит ¨ Язвенная болезнь ¨ Хроническая венозная недостаточность | ||
| Хронические и перенесенные заболевания БЛИЗКИХ РОДСТВЕННИКОВ ПАЦИЕНТА (бабушки/дедушки, мать/отец, братья/сестры, дети): ¨ Сахарный диабет ¨ Ишемическая болезнь сердца ¨ ОНМК или инфаркт в анамнезе ¨ Артериальная гипертензия ¨ Нарушение ритма сердца ¨ Травмы, отравления ¨ Онкология ¨ Хронический гастрит ¨ Язвенная болезнь желудка, 12ПК ¨ Хроническая венозная недостаточность | ||
| Как часто пациенту приходится посещать поликлинику? ¨ 1-3 посещения в год ¨ 4-6 посещений в год ¨ 7 и более посещений в год | ||
| Как часто пациента госпитализируют в стационар в течение года? ¨ ранее не госпитализировали ¨ 1-2 раза в год ¨ 3 и более раза в год | ||
| У пациента установлена группа инвалидности? | ||
| ¨ да | ¨ нет | |
| Если да, то какая: ¨ ребенок-инвалид ¨ III группа | ¨ II группа ¨ I группа | |
| Если да, то укажите, по какому заболеванию? ______________________________________________________ | ||
| Укажите уровень образования пациента | ¨ среднее общее ¨ среднее специальное ¨ высшее | |
| Имеется ли у пациента медицинское образование? ¨ нет ¨ да | ||
| Какой ежемесячный доход на одного члена семьи? _________________руб./мес. | ||
| Сколько ЕЖЕМЕСЯЧНО пациент тратит на покупку лекарств (ДЛЯ СЕБЯ)?. | _________________ руб./мес | |
| Сколько средств пациент тратит на оплату медицинских услуг (в том числе стоматологических) В ТЕЧЕНИЕ ГОДА (на себя)? | __________________ руб./год | |
| Род занятий пациента | ¨ рабочий ¨ служащий ¨ предприниматель ¨ пенсионер | ¨ безработный ¨ домохозяйка ¨ учащийся ¨ работник сельского хозяйства ¨ другое |
| Семейный статус пациента | ¨ женат / замужем ¨ проживает в незарегистрированном браке | ¨ холост / не замужем ¨ вдовец / вдова |
| У пациента есть дети? | ||
| ¨ да | ¨ нет | |
| Если да, то укажите количество _______ Дети проживают с пациентом? | ||
| ¨ да | ¨ нет | |
| Как пациент оценивает состояние своего здоровья | ¨ хорошее ¨ удовлетворительное | ¨ плохое ¨ очень плохое |
| Оценка факторов риска течения и прогноза основного заболевания Ответы на указанные ниже вопросы найдите в медицинской документации (Медицинская карта стационарного больного) | ||||||||||
| 1. | Укажите дату поступления пациента в стационар _________________2016 г. Укажите дату выписки пациента из стационара _________________2016 г. | |||||||||
| 2. | Укажите ниже обстоятельства поступления пациента в стационар | |||||||||
| ¨ плановая госпитализация / по направлению врача поликлиники / | ¨ экстренная госпитализация / доставлен(а) машиной скорой помощи / | ¨ самообращение | ||||||||
| 3. | Укажите степень тяжести состояния пациента при поступлении ¨ удовлетворительное ¨ крайне тяжелое состояние ¨ средней степени тяжести ¨ кома ¨ тяжелое состояние | |||||||||
| 4. | В Медицинской карте стационарного больного (истории болезни) есть указание на то, что пациент поступил в стационар в состоянии алкогольного опьянения? ¨ нет ¨ да ¨ Имелись признаки алкогольного опьянения (запись в описании состояния больного при поступлении) ¨ Выполнено биохимическое исследование крови и обнаружен этанол | |||||||||
| Оценка факторов риска течения и прогноза основного заболевания Ответы на указанные ниже вопросы получите при индивидуальном анкетировании пациента. По возможности, анкетирование проведите наедине с пациентом (вне палаты) | ||||||||||
| 1. | Ранее пациент обращался за мед.помощью (в т.ч. в поликлинику) по поводу основного заболевания? | |||||||||
| ¨ нет | ¨ да Пациент состоит на учете в поликлинике по поводу основного заболевания? ¨ нет ¨ да Если «да», то сколько лет? ______лет (вписать кол.-во лет) | |||||||||
| 2. | Пациент курит в настоящее время? | |||||||||
| ¨ нет Пациент курил ранее? ¨ нет ¨ да Если да, то с какого возраста? _____(лет) Если да, то в каком возрасте прекратил курить?___________ (лет) | ¨ да Если да, то с какого возраста? _____(лет) Сколько сигарет пациент выкуривает за день? ________________(сигарет) Пациент обращался ко врачу по поводу помощи в отказе от курения? ¨ нет ¨ да Пациент применяет медикаменты для отказа от курения (пластыри, электронные сигареты)? ¨ нет ¨ да | |||||||||
| 3. | Пациент может связать возникновение (обострение) своего заболевания (состояния) с тем, что курит? ¨ нет ¨ да | |||||||||
| 4. | Пациент потребляет спиртные напитки (алкоголь) регулярно в настоящее время? | |||||||||
| ¨ НЕТ Ранее потреблял алкоголь? ¨ нет ¨ да Если да, то с какого возраста? _____(лет) Если да, то в каком возрасте прекратил потреблять алкоголь? ______ (лет) Пациент обращался когда-либо ко врачу за помощью в лечении от алкогольной зависимости? ¨ нет ¨ да | ¨ ДА Если да, то с какого возраста? _____(лет) Пациент обращался когда-либо ко врачу за помощью в лечении от алкогольной зависимости? ¨ нет ¨ да Пациент проходил лечение по поводу отказа от приема алкоголя? ¨ нет ¨ да Пациент состоит на учете у врача по поводу алкогольной зависимости? ¨ нет ¨ да | |||||||||
| 5. | Пациент потреблял алкоголь накануне поступления в стационар? ¨ нет ¨ да Пациент находился в состоянии алкогольного опьянения при поступлении в стационар? ¨ нет ¨ да | |||||||||
| Для вопросов, указанных ниже, отметьте квадрат с правильным вариантом ответа | ||||||||||
| Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? | никогда | раз в месяц или реже | 2-4 раза в месяц | 2-3 раза в неделю | 4 раза в неделю или чаще | |||||
| Сколько стандартных доз алкогольных напитков (1 доза = 20 мл. 96% этилового спирта) Вы употребля-ете в обычный день, когда вы пьете? | 1 или 2 | 3 или 4 | 5 или 6 | 7 или 9 | 10 или больше | |||||
| Как часто Вы выпиваете 5 или более стандартных доз алкогольных напитков за одни раз (1 доза = 20 мл 96% этилового спирта)? | никогда | реже, чем раз в месяц | ежемесячно | еженедельно | каждый день или почти каждый день | |||||
| Как часто за последний год Вы не могли остановиться после того, как начали употреблять алкоголь? | никогда | реже, чем раз в месяц | ежемесячно | еженедельно | каждый день или почти каждый день | |||||
| Как часто за последний год Вы не смогли сделать того, что было запланировано, по причине употребления алкоголя? | никогда | реже, чем раз в месяц | ежемесячно | еженедельно | каждый день или почти каждый день | |||||
| Как часто за последний год Вам было нужно выпить с утра, чтобы «прийти в себя» после того, как Вы накануне употребляли алкоголь? | никогда | реже, чем раз в месяц | ежемесячно | еженедельно | каждый день или почти каждый день | |||||
| Как часто за последний год Вы чувствовали вину или раскаянье после употребления алкоголя? | никогда | реже, чем раз в месяц | ежемесячно | еженедельно | каждый день или почти каждый день | |||||
| Как часто за последний год Вы не могли вспомнить то, что было накануне, по причине употребления алкоголя? | никогда | реже, чем раз в месяц | ежемесячно | еженедельно | каждый день или почти каждый день | |||||
| Получали ли Вы или кто-то другой травмы в результате того, что Вы употребляли алкоголь? | нет | да, но не за последний год | да, за последний год | |||||||
| Был ли кто-нибудь из ваших родственников, друзей, врачей, или других работников здравоохранения обеспокоен тем, что Вы употребляли алкоголь, или предлагал вам «завязать»? | нет | да, но не за последний год | да, за последний год | |||||||
| 6. | Сказываются ли негативно на ситуацию в семье проблемы пациента с употреблением алкоголем? ¨ нет ¨ да Если да, то каким образом? ¨ развод с супругой(-ом) ¨ прекращение общения с детьми ¨ другое (указать)________________________________________________________________ | |||||||||
| 7. | Пациент может связать возникновение (или обострение) своего заболевания (состояния) с тем, что потребляет алкоголь? ¨ нет ¨ да | |||||||||
| 8. | Профессиональная деятельность пациента противопоказана ему (ей) по состоянию здоровья? | |||||||||
| ¨ нет ¨ да ¨ в настоящее время безработный(-ая) | ||||||||||
| 9. | Укажите рост ________см и массу тела _______________________ пациента Масса тела пациента является стабильной (отсутствуют периоды набора и сброса массы тела)? ¨ нет ¨ да | |||||||||
| 10. | Может ли пациент утверждать, что состояние здоровья сокращает его (ее) доходы? ¨ нет ¨ да Если да, то укажите, насколько сократились доходы в последний год вследствие болезни? Сократились на __________% | |||||||||
| 11. | Может ли пациент утверждать, что уровень его (ее) дохода ограничивает возможности лечения заболевания? ¨ нет ¨ да | |||||||||
| 12. | Пациент занимался САМОЛЕЧЕНИЕМ своего заболевания (прием препаратов без назначения врача)? | |||||||||
| ¨ нет | ¨ да | |||||||||
| 14. | Позволяют ли размеры получаемых пациентом заработка (пенсии) удовлетворять жизненные потребности? ¨ Да, ни в чем себе не отказывает ¨ В основном денег хватает ¨ Денег хватает только на продукты питания ¨ Денег не хватает, ограничивает себя в покупке вещей первой необходимости (продуктов питания, лекарств, одежды и т. п.) | |||||||||
| 15. | Занимаемая семьей пациента жилая площадь является: ¨ Отдельной квартирой ¨ Частью квартиры, т. е. комнатой или несколькими комнатами в квартире ¨ Комнатой или комнатами в общежитии ¨ Частным домом или частью дома Укажите, сколько комнат в квартире? ________________ комнат | |||||||||
| 16. | Каким является жилье пациента по благоустройству? ¨ Есть все основные бытовые удобства (централизованные системы снабжения холодной и горячей водой, отопления и канализации, газовая или электрическая кухонная плита) ¨ Есть только некоторые из основных бытовых удобств ¨ Нет никаких бытовых удобств | |||||||||
| 16. | Может ли пациент утверждать, что его (ее) жилищные условия негативно сказываются на состоянии здоровья? ¨ нет ¨ да | |||||||||
Подпись студента
Подпись зав.отделением «АНКЕТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
ОТДЕЛЕНИЯ УДОСТОВЕРЯЮ»
«______» ________________________ 2016 г.