Лазерная коагуляция анастамозов в плаценте под эхографическим контролем.

Фето-фетальный трансфузионный синдром.

Определение

Фето-фетальный трансфузионный синдром -это патология развития беременности при монохориальной двойне, с образованием анастомозирующих сосудов между двумя фетальными системами кровообращения, что приводит к

перераспределению плацентарного кровотока между плодами и в дальнейшем к патологическому развитию плодов.

Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации равна нулю.

Статистика

Беременности двойней встречается в одном случае из 100 беременных.

Бывают различные варианты двоен:

-70% - когда оплодотворяются две яйцеклетки («двойняшки»), тогда каждый плод имеет отдельно свою плаценту и свою оболочку (дихориальная диамниотическая двойня);

-30% - когда оплодотворяется одна яйцеклетка и в ней происходит деление на два эмбиона (монозиготная двойня).

Монозиготная двойня поразделяется на несколько видов:

- 85% имеют одну плаценту и две амниотические оболочки (монохориальные диамниотические);

- 15% имеют две плаценты и две амниотические оболочки (дихориальные диамниотические).

От монохориальных двоен:

- 2% имеют одну плаценту, одну амниотическую оболочку, но имеется два плода (монохориальная моноамниотическая двойня).

- 98% - имеют одну плаценту и две амниотические полости, (монохориальная диамниотическая двойня).

ФФТС развивается у 30% монохориальных двоен.

При отсутствии внутриутробной коррекции этого состояния в 80-100% случаев отмечается гибель одного или обоих плодов, особенно при ранних развитиях данного синдрома (до 20 недель).

Этиопатогенез.

Этиология ФФТС достаточно изучена. Близнецы развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая по неизвестным причинам делится на два (или больше) генетически совершенно идентичных зародыша. Образование коммуникантных сосудов между ними зависит от того, через какое время после оплодотворения произойдет разделение зиготы, точнее - от типа плацентации монозиготных близнецов.

1. При разделении зиготы на 1-4-е сутки после оплодотворения тип плацентации будет дихориальным диамниотическим, что встречается в 25-37% случаев развития однояйцовых близнецов. Логично предположить, что вероятность возникновения анастомоза у таких монозигот не больше, чем у дизигот.

2. При разделении эмбриона на два идентичных на 4-8-й день тип плацентации будет монохориальным диамниотическим, что встречается наиболее часто при беременности однояйцовыми близнецами (в 63-74% случаев). Вероятность возникновения анастомозов в таких условиях резко возрастает.

3. При расщеплении зародыша на 8-13-й день оба плода впоследствии будут иметь один общий плодный пузырь и одну плаценту. Встречаясь лишь в 1-2% многоплодных монозиготных беременностей, монохориальный моноамниотический тип плацентации не вносит значительных изменений в частоту возникновения синдрома. Сосудистые анастомозы обнаруживаются при монохориальной беременности в 49-100% случаев и бывают двух типов:

1) поверхностные, располагающиеся на хориальной пластинке, бывают артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными; они соединяют две системы гемоциркуляции напрямую и функционируют в двух направлениях;

2) глубокие, когда в котиледон поступает артериальная кровь от одного плода, а венозный дренаж осуществляется в систему циркуляции другого плода.

При монохориальной беременности всегда существует циркуляция крови между плодами, но все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована.

При ФФТС плацента характеризуется наличием одного глубокого артериовенозного анастомоза с кровотоком только в одну сторону и небольшим количеством или вообще отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови.

В итоге один плод становится донором крови, а другой реципиентом. К плоду-донору не поступает достаточного количества оксигенированной крови из плаценты, в связи с чем у него развивается анемия, гиповолемия, анурия, маловодие, гипоксия и задержка роста. При наличии анемии у плода для сохранения должного уровня оксигенации жизненно важных органов необходимо повышение скорости системного кровотока, которое достигается путем стимуляции симпатической системы и благодаря выбросу ренина и вазопрессина

Рисунок 2:

А - глубокий артерио-венозный анастомоз. Сосуды «ныряют» в толщу плаценты и анастомозируют в котиледоне. В этом месте производится лазерная коагуляция анастомоза.

В - Поверхностный АА анастомоз.

(TchirikovM. Monochorionic twin pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. J Perinat Med. 2010;38(5):451-9.)

Рисунок 3: А Патогенез ФФТС

TchirikovM. Monochorionic twin pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. JPerinatMed. 2010;38(5):451-9.

В плазме реципиента, также как и в околоплодных водах находят многократное повышение ANP (atrial natriuretic peptide) - предсердного натрийуретического пептида, hBNP (humane brain natriuretic peptide) - человеческого мозгового натрийуретического пептида и концентрации эндотелина- 1.

Стимуляция ренин-ангиотензин каскада приводит к преобразованию ангиотензина I в ангиотензин II (АТ II). Повышенная в 3 раза концентрация вазопрессина донора снижает мочеобразование и дополнительно служит причиной гипоосмолярности, которая ведет к потере воды донора через плаценту к матери (Рисунок 4).

Рисунок 4: Патогенез ФФТС

(Tchirikov M. Monochorionic twin pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. J Perinat Med. 2010 Sep;38(5):451-9.)

Так у реципиента обнаруживается минимальная или вообще не обнаруживается никакой экспрессии ренина в почках с обширными геморрагическими инфарктами и супрессия образования вазопрессина, которая ведет к полиурии с гемоконцентрацией и ретенцией электролитов и белков плазмы. Реципиент получает ренин, АТ-II и AVP (аргинин-вазопрессин) по плацентарным анастомозам от донора, чем объясняется вместе с гиперволемией гипертонус реципиента. Повышенная осмолярность является причиной увеличения выделения воды через плаценту от матери и приводит к драматическому ухудшению гиперволемии реципиента.

Плацентарные факторы (PIGF: плацентарный фактор роста, VEGFR-1: рецептор васкулярного эндотелиального фактора роста -1, s-Eng: растворимый эндоглин), по всей видимости, имеют связь с возникновением фето-фетального трансфузионного синдрома.

У плодов-доноров развивается ренальная тубулярная дисгенезия. Мочеобразование донора при фето-фетальном трансфузионном синдроме в сравнении с нормальными плодами снижено в четыре раза.

Динамика развития ФФТС

В 12 недель начинаются изменения в плацентарной трансфузии.

В 16 недель – проявленя ФФТС у плодов:

- У плода – реципиента: полицитемия, полурия, многоводие, сердечнососудистая недостаточность.

- У плода - донора: анемия, гиповолемия анурия, ЗРП.

Классификация по УЗИ (R. Quintero):

1 ст. - многоводие у плода-реципиента и маловодие у плода - донора, мочевой пузырь у плода-донора еще визуализируется.

2 ст. многоводие у плода-реципиента и маловодие у плода - донора, мочевой пузырь у донора не визуализируется.

3 ст. многоводие у плода-реципиента, выраженное маловодие у донора, патологическое КСК у плода донора или в венозном протоке плода - реципиента.

4 ст. - наличие асцита ил общего отека у плода - реципиента.

5 ст.- внутриутробная гибель одного из плодов.

Диагностика

Эхокардиография при ФФТС.

1. Эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития ФФТС:

• монохориальная беременность;

• расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 нед;

• уменьшение (отставание роста) одного из плодов;

• образование складок амниотической перегородки в 10-13 нед.

2. Эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

• монохориальный тип гестации;

• одинаковый пол плодов;

• тонкая амниотическая перегородка;

• образование складок мембраны в 14-17 нед беременности;

• отсутствие лямбдообразной формы плацентарной ткани в области амниотических перегородок;

• различие количества околоплодных вод: многоводие у одного плода и маловодие у другого;

• различие размеров мочевого пузыря - малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);

• различие в массе плодов более 20% (наблюдается в 72% случаев);

• тесное прилегание (признак «прилипания») одного из плодов к стенке матки (92%);

• водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между ФФТС и моноамниотической беременностью (так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется). Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При ФФТС движения плода будут резко ограничены.

Совокупность перечисленных признаков позволяет поставить диагноз фето-фетальной трансфузии с вероятностью 50% уже с 19-20 нед беременности.

Использование допплер-метода с цветным контрастированием для обнаружения аномального кровотока в плаценте в 20-25 нед практически полностью исключает диагностическую ошибку.

У плода - реципиента при тяжелом ФФТС развивается сердечная недостаточность. При гибели плода-реципиента у плода-донора имеется риск возникновения тяжелых неврологических осложнений или гибель, вследствие перераспределения кровотока и перехода большого количества крови в сосудистое русло погибшего плода-реципиента.

При УЗИ эхокардиографии: у плода реципиента может развиваться прогрессирующая кардиомегалия, которая проявляется гипертрофией миокарда, дилятацией желудочков (60%). Сначала нарушается работа правого желудочка (трикуспидальная регургитэция) (70%). При выраженной трикуспидальной регургитации может развиться атрезия\стеноз легочного ствола при интактной МЖП (приобретенный врожденный порок).

У плода -донора сердце нормальное и функция нормальная, а нарушения КСК в пупочной артерии обратимы (при лазерной коагуляции 30%). Скорость кровотока в перешейке аорты у плода-реципиента увеличивается. У плода - донора в пупочной артерии нарушается кровоток за счет снижения диастолы.

Допплерометрия

У плода - донора «0» или реверсныи кровоток в артерии пуповины в фазу диастолы при тяжелой форме. У плода - реципиента кривая скорости кровотока в артерии пуповины имеет нормальные значения, но наблюдается «0» или реверс в венозном протоке.

ЖУРНАЛ АКУШЕРСТВА И ЖЕНСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

том LIX

выпуск 6, 2010г

ДОППЛЕРОМТРИЯ РОВОТОКА В СРЕДНЕЙ МОВОЙ АРТЕРИИ ПРИ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОМ

ТРАНСФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ

Наиболее достоверным неинвазивным методом для оценки компенсаторных гемодинамических изменений и опреде-ления степени тяжести анемии плода является проведение допплерометрии кровотока в его сосудах. Снижение концентрации гемоглобина у плода сопровождается уменьшением вязкости крови, что приводит к увеличению венозного возврата, и, как следствие, увеличению сердечного выброса [2]. Клинически это выражается в увеличении скорости кровотока в средней мозговой артерии

В период 2007–2008 гг. на базе King's College Hospital (London, UK) нами была обследована 61 пациентка при монохориальной двойне и различных степенях ФФТС в сроки беременности от 15 до 29 недель; всего проведено 99 ультразвуковых и допплерометрических исследований.

При ультразвуко-вом исследовании проводилась биометрия обоих плодов, измерялся максимальный вертикальный размер свободного кармана околоплодных вод (СвКарм) у обоих плодов, проводилось измере-ние пульсационного индекса в артерии пуповины, венозном протоке, измерялась максималь-ная систолическая скорость (Vmax) кровотока в средней мозговой артерии у обоих плодов.

У 23% плодов-доноров при тяжелой форме ФФТС в нашем исследовании отмечалась выраженная анемия с повышением максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии.

Повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии появлялось не во всех случаях выраженного ФФТС, и только в сочетании с регистрацией высокорезистентного кровотока в артерии пуповины. Сочетание этих гемодинамических изменений свидетельствовало о более тяжелом состоянии плода-донора и менее благоприятном прогнозе его выживаемости. Плод-реципиент, напротив, находится в условиях повышенного кровоснабжения, и развитие анемии для него не характерно. Как следствие этого, кровоток в средней мозговой артерии у него не изменяется даже при наличии выраженного отека

и признаков сердечной недостаточности.

Результаты нашей работы позволяют предположить, что измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии может являться дополнительным критерием, позволяющим оценить состояние плода-донора при тяже-лой форме фето-фетального трансфузионного синдрома и более точно установить прогноз его выживаемости.

Трансабдоминальный кордоцентез

С помощью трансабдоминального кордоцентеза под контролем УЗсканирования можно получить кровь из пуповин близнецов и определить степень гемотрансфузии между ними по гематологическим показателям. Различие в концентрации гемоглобина более 24 г/л в плодовой крови характеризуется чувствительностью 50% и специфичностью 100% для постановки диагноза ФФТС. Разница в содержании гемоглобина в 50 г/л в периферической крови между близнецами считается критерием гемотрансфузии между ними; без гемотрансфузии этот показатель не превышает 15-20 г/л. Кроме того, отмечается большее, чем у донора, содержание общего белка и альбумина в пуповинной крови реципиента. В качестве критерия наличия сосудистых коммуникаций между близнецами для дифференциальной диагностики между ФФТС и задержкой внутриутробного развития одного из близнецов предлагается использовать уровень фетального эритропоэтина, который значительно повышен в пуповинной крови донора по сравнению с таковым у реципиента, а также у одиночных плодов

Ведение при ФФТС.

1. При 1 скрининге в 12 недель (1 триместр), если выявлена двойня, устанавливается тип хориальности и амниальности. Если определена одна плацента, то необходимо взять беременную в группу риска по возможному развитию осложнения течения беременности, развитию фето - фетального трансфузионного синдрома. При выявлении тяжелой формы ФФТС рекомендуется прерывание беременности.

Маркеры ФФТС: расширение ТВП, реверсный кровоток в венозном протоке.

2. С 16 недель (2 триместр) при монохориальной двойне необходимы серийные УЗИ с оценкой темпов роста плода и определения количества околоплодных вод.

3. Допплерометрическое исследование в артериях пуповины и в венозном протоке обоих плодов (при неустановленной хориальности - вести беременность как при монохориальной двойне).

4. При тяжелом ФФТС гемодинамические нарушения могут проявляться уже в 1 триместре (11-13 нед):

-увеличивается толщина воротникового пространства у одного или обоих плодов.

-КСК (кривая скорости кровотока) в венозном протоке у плода-реципиента патологическая.

5. Контроль УЗИ при отсутствии ФФТС каждые 2-3 недели

6. При выявлении некоторых признаков (выраженное различие массы плодов, увеличенный объем воды) УЗИ проводить каждую неделю.

7. При выявлении признаков сердечной недостаточности у плода- реципиента или/и патологического кровотока в артерии пуповины у плода-донора, или в венозном протоке у плода-реципиета - необходимо проводить внутриутробную корреляцию трансфузионного синдрома.

8. После 28 недель вероятность развития ФФТС значительно снижается и УЗИ можно проводить через каждые 4 недели.

Дифференциальная диагностика при ФФТС:

- преждевременный разрыв плодных оболочек одного из плодов приводит к маловодию у одного из

плодов, но масса плодов почти одинакова, мочевой пузытьу обоих плодов одинаковый, КСК одинаково без изменений.

- наличие внутриутробной инфекции приводит к многоводию или маловодию, но масса плодов одинакова, многоводие у обоих плодов.

- дискордантность плодов по порокам развития.

- селективное ЗРП одного из плодов - КСК «0» к одного плода , а у другого норма.

Методы внутриутробной коррекции ФФТС включает:

- селективный фетоцид;

- коагуляцию пуповины одного из плодов;

- гистеротомию и извлечение одного из плодов;

- применение дигоксина и индонетацина;

- серийное амниодренирование;

- септостомию;

- радиочастотная абляция

- селективную и неселективную лазерную коагуляцию анастамозов в плаценте.

Селективный фетоцид (не получил широкого применения)

Показания для фетальной редукции (в 11-20 недель беременностн): артериальная трансфузия, аномалии развития плода, диссоциация плодов

Итоги процедуры:

- гибель 2-го плода в течение суток - 10,5%

- гибель 2-го плода в течение 2 недель —13,2%

- выживаемость 68%

Серийное амниодренирование - приводит к уменьшению вод, которое позволяет улучшить маточно-плацентарный кровоток. При тяжелой форме ФФТС выживаемость обоих 30-50%, а одного 60%.

Септостомия -позволяет коррелировать маловодие, снижает давление избыточной жидкости, предотвращает развитие гипоплазию легких у плода с маловодием, выравнивает количество вод у обоих плодов..

Но после операции возможно возникновение синдрома амниотических перетяжек с ампутацией конечностей и пуповины. Выживаемость 80%

В некоторых клиниках выполняют избирательное устранение плода посредством лазерной коагуляции места прикрепления пуповины с помощью биполярных щипцов или радиоабляции пупочных сосудов, что может привести к улучшению неонатального исхода для здорового близнеца.

Лазерная коагуляция анастамозов в плаценте под эхографическим контролем.

Начали применять с 1990г. Это патогенетический метод коррекции ФФТС, при котором останавливается шунтирование сосудов и прекращается переход вазоактивных веществ от одного плода к другому.

Неселективная коагуляция приводит к остановке кровотока в сосудах, даже не участвующих в ФФТС. Возникает риск гибели плода с развившейся острой плацентарной недостаточностью.

Селективная лазерная коагуляция - коагуляция только тех сосудов, которые участвуют в формировании ФФТС и в формировании артерио-венозных анастамозов. Общая выживаемость 60%, а одного плода выше 80%.

Наибольшая выживаемость (65%) и Низкая частота неврологической патологии отмечается при диагностике и лечении СФФТ до 26 недели беременности.

Ir Med .1. 2008 Jun;101(6):191-3. Kctoscopic laser treatment of twin-to-twintransfusion syndrome (TTTS).

Методом выбора в лечении СФФТ тяжелой степени является эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под ЭХО-контролем «соно-эндоскопическая» техника. ПЦСиР (доцент к.м.н. А.Е.Бугренко) Лечение методом фетоскопической лазерной селективной коагуляции было достоверно связано с сокращением риска смерти или долгосрочного развития основных неврологических нарушений на момент установления диагноза и лечения. Ortqvist L, Р Aegerter