Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Zacznik nr 1

 

WZÓR

 

 

Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne :

Adres:

 

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIKU RODZINNEGO

 

Cz I.

 

1. Dane osoby ubiegajcej si

 

1.Dane wnioskodawcy

 

 

 

2. Wnosz o przyznanie zasiku rodzinnego na nastpujce dzieci:

 

Lp.	Imi i nazwisko	PESEL*)	Rodzaj szkoy, do której dziecko uczszcza	Siedziba szkoy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

 

^*) W przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

 

 

oraz dodatków do zasiku rodzinnego z tytuu:

(zakreli odpowiedni kwadrat i wpisa dane dzieci)

 

urodzenia dziecka

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

Opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(naley wypeni cz II)

 

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

samotnego wychowywania dziecka(dodatek przysuguje na dwoje dzieci);

(naley wypeni cz III)

na:

 

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

 

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysuguje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiku rodzinnego)

na:

 

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

Ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenosprawnego

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

Rozpoczcia roku szkolnego

przez:

..............................................................., na rok szkolny.............../..................

(imi i nazwisko dziecka)

 

..............................................................., na rok szkolny.............../..................

(imi i nazwisko dziecka)

 

 

podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci,
w której znajduje si siedziba szkoy)

na:

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

 

na rok szkolny*⁾................/.................oraz rok szkolny**⁾......................../......................

 

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

na rok szkolny*⁾.............../..................oraz rok szkolny**⁾......................../......................

 

 

podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania(na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu
z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy)

 

na:

..............................................................., .....................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

na rok szkolny*⁾................../...............oraz rok szkolny**⁾......................../......................

 

..............................................................., ......................................................................

(imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka)

 

na rok szkolny*⁾................../................oraz rok szkolny**⁾......................./......................

 

 

^*) Wpisa biecy rok szkolny.

^**) Wypeni w przypadku ubiegania si o dodatek take na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisa kolejny rok szkolny. Uwaga: wypeni owiadczenie w czci VI.

 

Dane czonków rodziny (w tym dzieci do ukoczenia 25 lat, a take dziecka, które ukoczyo 25. rok ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepenosprawnoci rodzinie przysuguje wiadczenie pielgnacyjne). Do czonków rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maeskim, a take penoletniego dziecka posiadajcego wasne dziecko.

 

W skad rodziny wchodz:

1 .....................................................................................................................................

(imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL*⁾ urzd skarbowy)

2 .....................................................................................................................................

(imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL*⁾ urzd skarbowy)

3 .....................................................................................................................................

(imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL*⁾ urzd skarbowy)

4 .....................................................................................................................................

(imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL*⁾ urzd skarbowy)

5 .....................................................................................................................................

(imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL*⁾ urzd skarbowy)

 

^*) W przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

 

Inne dane

4.1 czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosa w roku .................*⁾ ............... z.....gr.

 

4.2 Dochód utracony z roku .................*⁾ wyniós ............... z.....gr miesicznie.

 

 

4.3 Dochód uzyskany w roku .................**⁾ wyniós ............... z.....gr miesicznie.

 

*⁾ Wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny.

**⁾ Wpisa rok, w którym osoba uzyskaa dochód, po roku stanowicym podstaw ustalenia dochodu rodziny.

 

 

Cz II.

 

Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

 

Owiadczam, e:

^- zapoznaam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- na .............................................................dodatek do zasiku rodzinnego z tytuu

(imi i nazwisko dziecka)

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiek

wychowawczy) nie by pobierany / by pobierany^*) w okresie od ..................... do

.............................,

- z dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi
z rodziców ani opiekun prawny,

- nie otrzymuj zasiku macierzyskiego,

- nie podjam/em ani nie kontynuuj zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemoliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- dziecko nie zostao umieszczone w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, z wyjtkiem dziecka przebywajcego w zakadzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodz inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

 

 

....................................................

(data, podpis osoby ubiegajcej si)

^*) Niepotrzebne skreli.

 

Cz III.