Хронічний гломерулонефрит.
Хронічні форми гломерулонефриту формуються на 2-му році після гострого гломерулонефриту. В процесі прогресування ХГН одна форма може перейти в іншу.
Нефротична форма ХГН за своїми клініко-лабораторними ознаками є еквівалентом НС..
Гематурична форма ХГН є аналогом ізольованого сечового синдрому ГГН. Фільтраційна функція нирок при цьому довго не порушується. Ця форма трудно піддається лікуванню.
Як один з варіантів гематуричної форми виділяють хворобу Берже (IgА-нефропатія), для якої характерно часто після респіраторних хвороб макрогематурія, болі в попереку, міальгія та стійке підвищення IgА в крові (у 60% хворих).
Змішана форма ХГН - спостерігаються нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія та гематурія. Має найбільш важкий та проградієнтний перебіг з розвитком ХНН.
Диференціацію хронічного гломерулонефриту слід проводити з хронічним пієлонефритом, ідіопатичним нефротичним синдромом, спадковим нефритом, полікістозом нирок та ін.
Особливе місце займає швидкопрогресуючий гломерулонефрит.
У дітей він зустрічається у 9,5% випадків при термінальній нирковій недостатності. За останні роки кількість випадків швидко прогресуючого нефриту збільшилася з піками у дітей 9-15 років та у дорослих у віці 30-40 років.
Швидкопрогресуючий гломерулонефрит має найбільшу кількість синонімів: підгострий, злоякісний, екстракапілярний проліферативний, гострий олігоануричний, гломерулонефрит з півмісяцями, які відображають особливості його перебігу та морфологічну картину.
Розвивається цей варіант гломерулонефриту після ГРВІ, стрептококових інфекцій, переохолодження, вакцинації, вітряной віспи, на фоні гепатиту С. Він може бути проявом системного захворювання: геморагічного васкуліту, вузликового періартеріїту, системного червоного вовчака, а також бактеріального ендокардиту, цукрового діабету та ін. Є випадки розвитку підгострого гломерулонефриту при лікуванні ріфампіцином, гамма-глобуліном, інтерфероном та ін.
Морфологічно– це інфільтрація паренхіми клітинами, фіброз, розриви капілярної стінки, капсули Боумена, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин з утворенням напівмісяців, відкладання депозитів, які мають форму грибів або шипів та розташовуються в різних ділянках гломерул та капілярів. При ураженні 80% гломерул – прогноз несприятливий, при ураженні 20-40% можливим є сприятливий вихід.
Патогенезпідгострого гломерунефриту імунокомплексний (відбувається фіксація в гломерулах комплексів екзогенних антигенів та антитіл). В ряді випадків відбувається утворення антитіл до базальної мембрани, до нейтрофільних цитоплазматичних антигенів.
Клінічна картина характеризується бурхливим початком, прогресуючим злоякісним перебігом, важко піддається лікуванню та має несприятливий прогноз.
Серед симптомів найбільш характерні набряки, гіпертензія, анемія, гіпер-гамма-глобулінемія, виражена гематурія та протеїнурія.
Вже через 3-4 дні від початку хвороби стан пацієнта стає важким, розвивається виражена в’ялість, адинамія, біль голови, блювота, лихоманка (38-390С), прогресуюча блідість, біль в попереку, олігоанурія. Артеріальний тиск зростає на 40-60 мм рт. ст., без зниження при застосуванні гіпотензивних препаратів.
Швидко з’являється порушення функції серця, зміни на очному дні (крововиливи в сітківку, набряк зорового нерву та ін.). Набряки наростають швидко, розповсюджуючись по всьому тілі, розвиваються серозити, набряк паренхіми печінки та селезінки. Приєднується маса екстраренальних проявів, що свідчать про втягнення в процес також різних органів та систем.
У 72% відсотках випадків захворювання перебігає з гострим нефритичним синдромом та прогресуючою нирковою недостатністю. У 28% випадків – як нефротичний синдром.
Лабораторні зміни. В сечі спочатку зростає густина, потім розвивається гіпо- та ізостенурія. Це свідчить про порушення концентраційної здатності нирок, злоякісний перебіг та загибель великої кількості нефронів. Протеїнурія неселективна, досягає та перевищує 3г/добу. В осаді сечі виявляються еритроцити, лейкоцити, циліндри.
В крові анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ. Відмічається високий вміст сечовини та креатиніну, холестерину, гіпо- та диспротеінемія з високим рівнем альфа2-, бета- та гамма-глобулінів. Зменшується клубочкова фільтрація.
Ускладненнями гломерулонефриту бувають пневмонія та плеврит, бешиха, ГНН, ДВЗ-синдром, тромбоемболічна хвороба, ниркова еклампсія, абдомінальний синдром, пієлонефрит. .
Стандарти параклінічних досліджень:
· загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, анемія, прискорена ШОЕ)
· біохімічний аналіз крові (визначити рівень сечовини, креатиніну, електролітів, загального білка та білкових фракцій, ліпідів, коагулограму, СРП, серомукоїди, сіалові кислоти)
· загальний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія)
· визначення добової екскреції білка (висока – більше 2г або 50мг/кг, або 1г/м2 , чи невисока протеїнурія )
· аналіз сечі за Нечипоренком ( гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія)
· проба Зимницького ( вивлення ніктурії, добового коливання густини сечі)
· імунологічні дослідження крові (АСЛ”О”, С3-фракція комплементу, ЦІК, IgM, IgA, НBsAg, визначення антитіл до базальної мембрани та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)
· Визначення діурезу (олігурія, анурія)
· Кліренс ендогенного креатиніту ( фільтраційна функція клубочка)
· УЗД сечової системи (будова, розміри, структура нирок)
· Уро- та цистографія, по потребі сцинтіографія (виявлення аномалій структури та функції нирок)
· ЕКГ, ФКГ, добовий моніторинг артеріального тиску
· Біопсія нирок
· Інші уточнюючи та допоміжні обстеження по потребі для дифдіагностики.
Покази для проведення біопсії нирки:
· Уточнення діагнозу, наприклад, якщо в сечі виявлений білок і потрібно з’ясувати його причину (гломерулонефріт, амілоїдоз нирок, діабетична нефропатія), а також уточнення інших станів нирок.
· Для вибору оптимальної терапії.
· Для динамічного спостереження за ефективністю терапії, а також контролю за станом трансплантата при пересадці нирки.
IgА-гломерулонефрит,відомий більше як IgА-нефропатія або Хвороба Берже – це ідіопатичний мезангіопроліферитивний гломерулонефрит, який характеризується відкладанням депозів переважно з IgА в мезангіумі клубочка. Генетичний дефект Ig A нефропатії локалізований в 6 хромосомі (6q22-23). При цьому несприятливий прогноз IgA нефропатії пов’язаний із збільшенням сироваткового вмісту сечової кислоти.
На долю IgА-нефропатії припадає 20-40% всіх первинних уражень гломерул.
IgА-нефропатія може виникати у любому віці, найбільш часто – від 3 до 16 років. Хлопчики хворіють у 2-3 рази частіше. IgА-нефропатія у 7-30% випадків є причиною ХНН.
Клінічна картина. Провідним синдромом є гематуричний, який характеризується приступами макрогематурії, що змінюється мікрогематурією, та помірною протеїнурією.
Виділяють 3 варіанти клінічних проявів IgА-нефропатії:
І-й варіант – рецидивуюча макрогематурія, яка часто провокується ГРВІ. Між інфекцією та макрогематурією проходить 1-2 доби (при постстрептококовому гломерулонефриті макрогематурія виникає через 10-14 діб). Проміжки між періодами макрогематурії тривають від декількох тижнів до декількох років. В цей час змін в сечі може не бути зовсім, або може бути мікрогематурія та/або протеїнурія до 1г.
ІІ-й варіант – єдиний епізод макрогематурії з подальшою персистуючою мікрогематурією
ІІІ-й варіант – асимптомна мікрогематурія з протеїнурією до 2,5г.
Окрім сечового синдрома для IgА-нефропатії характерно: болі в попереку, міальгії, артралгії.
Діагностика. Підвищення IgА в крові можна виявити лише у 10-60% хворих (за даними різних авторів), тому цей показник не завжди інформативний. Більш доцільним є виявлення підвищення IgА в слюні та фарингальних секретах, секреті носових ходів. Титри протистрептококових антитіл, рівні комплементу С3 і С4, картина УЗД є нормальними. Найбільш інформативними є дані нефробіпсії.
Прогноз. Здебібільшого сприятливий. Однак у 9% дітей роз вививається ХНН. Несприятлими прогностичними ознаками є наявність НС, тривала гіпертензія, ГНН.
Лікування. Як симптоматичне в залежності від варіанту перебігу IgА-нефропатії (тонзил-ектомія, рибячий жир, інгібітори АПФ, АРАІІ, преднізолон, дезагреганти, цитостатики, віт.Е) При вираженому нефросклерозі з проявами ХНН проводять діаліз, трансплантація нирки (хоча можливим є рецидив в пересадженій нирці, але це не веде до її втрати)
Спадковий нефрит (синдром Альпорта). - прогресуюче генетично обумовлене порушення гломерулярної фільтрації, яке супроводжується еритроцитурією і розвитком ХНН. Нерідко спостерігається розвиток НС. Частота синдрому Альпорта сягає 1:5000-10000 населення.
За типом успадкування визначають: домінантний зчеплений з Х-хромосомою, аутосомно-домінантний та аутосомно-рецесивний. Всього налічується більше 200 різних мутацій колагену 1V типу, які встановлюються шляхом генеалогічного та генетичного аналізів
При класичному синдромі Альпорта, пов’язаному із Х-хромосомою, виділяють несприятливі мутації NC1-домену (15% мутацій de novo), що характеризуються розвитком ХНН до 20 років, туговухістю у 80% хворих та порушенням зору у 40% випадків.
Патогенетичною основою є дефіцит колагену 1V типу в базальних мембранах клубочка та канальців. Колаген 1V типу, який є головним компонентом базальної мембрани, являє собою спіральну молекулу із трьох альфа ланцюгів. Альфа 3-5 ланцюги колагену 1V типу присутні, крім гломерул, також в базальній мембрані капсули кришталика, корнеальній епітеліальній і кохлеарній мембранах, базальних мембранах шкіри та легень. Звідси клінічне ураження нирок, очей, вуха та сполучнотканинні стигми дисембріогенезу
Клініка. Класично відомий синдром Альпорта окрім ниркових проявів має також екстраренальні ознаки, а саме глухоту чи порушення зору, яке частіше проявляється у хворих жіночої статі. В нефрологічній практиці діагноз синдрому Альпорта, як правило, запідозрюють клінічно у віці 5-7 років за наявності еритроцитурії із супутнім високочастотним зниженням слуху та верифікують на підставі результатів нефробіопсії і генетичного тестування.
За сучасними даними, синдром Альпорта є найчастішою причиною еритроцитурій в дитячому віці. Морфологи стверджують таку послідовність причин еритроцитурій у дітей за частотою: синдром Альпорта, IgA-нефропатія, синдром стоншеної базальної мембрани, нормальні гломерули, гломерулонефрит та васкуліти.
Клінічна класифікація передбачає наявність дитячого та дорослого типів. Хворі жіночої статі за наявності зчепленого з Х-хромосомою синдрому Альпорта, мають прогностично сприятливий перебіг захворювання. За наявності інших типів успадкування клінічна симптоматика суттєво не залежить від статі. Таким чином, “класичний” синдром Альпорта (гематуричний варіант гломерулонефриту, глухота та розвиток хронічної ниркової недостатності) не є єдиною формою захворювання, а, навпаки, є мало поширеною формою. Наявність випадково виявленої гломерулярної еритроцитурії викликає необхідність перш за все диференціації з генетичними формами синдрому Альпорта. Більш того, навіть за наявності класичного синдрому Альпорта глухота може бути відсутня.
Клінічна картина синдрому Альпорта визначається еритроцитурією та екстраренальними ознаками, які за проявами та часом виникнення залежать від дефекту генотипу.Якщо в дебюті захворювання еритроцитурія супроводжується протеїнурією, то це свідчить про більш важке ураження нирок.
Клінічними проявами синдрому Альпорта може бути також гормонорезистентний НС з еритроцитурією. Лейкоцитурія, за її наявності, носить мононуклеарний абактеріальний тип і відображає присутність інтерстиціального процесу. Зростання рівня креатиніну супроводжує прогресування синдрому до ниркової недостатності. Але зростання клінічних проявів та швидкість прогресування ниркової недостатності визначаються мірою експресії мутантного гена у конкретного хворого і можуть значно відрізнятися.
Ураження зору проявляються як передній лентиконус при пошкодженні капсули кришталика, перимакулярні дефекти (мембрана Bruch), задня поліморфна дистрофія (мембрана Descemet), рецидивуюча корнеальна ерозія (корнеальна епітеліальна мембрана). Глухота спостерігається при ураженні кохлеарної базальної мембрани та гладкого м’язу
Критерії діагнозу синдрому Альпорта: наявність гематурії та порушень слуху (зору за рахунок стоншення капсули кришталика та переднього лентіконусу у жінок) у родичів чоловічої статі, розвиток захворювання в 7-11 річному віці, розвиток порушень функцій нирок, характерна картина за даними нефробіопсії (мезангіальна проліферація, стоншення стінки капілярів, інтерстиціальний фіброз, тубулярна дистрофія і дилятація, стоншення тубулярної базальної мембрани, наявність “пінних” клітин) або біопсії шкіри. Х-хромосомний домінантний синдром Альпорта (COL4A5), аутосомнодомінантний і аутосомнорецесивний синдром Альпорта (СOL4A3 i COL4A4).
При проведенні диференційної діагностики слід пам’ятати про БОР-синдром (брахіо-ото-ренальний), який є аутосомно-домінантним і характеризується втратою слуху, прогресуючим розвитком ХНН та наявністю білатеральних преаурікулярних вдавлень, брахіальних кіст, фістул або асиметрією розташування вух. З боку органів сечової системи можуть бути подвоєння нирок і сечоводів та міхурові-сечоводні рефлюкси. Диференційна діагностика проводиться також з IgA-нефропатією.
Специфічної терапії синдрому Альпорта не існує, що пояснюється неможливістю відновлення відсутнього колагену. Вивчається ефективність застосування інгібіторів АПФ та БРА в уповільненні прогресування захворювання, що визначається антипроліферативними властивостями останніх. Призначення ліків, які не виявляють протисклеротичного ефекту, наприклад омега-3, мембраностабілізаторів є сумнівним, а глюкокортикоїдних гормонів - недоцільним.
Питання для самоконтролю.
1.Етіологія гломерулонефритів у дітей
2.Патогенез імунокомплексного гломерулонефриту
3.Патогенез аутоімунного гломерулонефриту
4.Морфологічні варіанти гломерулонефритів у дітей
5.Клінічні ознаки різних варіантів гломерулонефриту у дітей
6.Патогенез АГ у дітей при гломерулонефритах
7.Ренальні зміни при гломерулонефритах у дітей
8. Особливості клініко-лабораторних ознак швидкопрогресуючого гломерулонефриту
9.Схема обстеження дітей при гломерулонефритах
10.Особливості лікування різних варіантів гломерулонефритів у дітей
11.Клініко-лабораторні ознаки Ig-нефропатії
12.Клініко-лабораторні ознаки синдрому Альпорта у дітей
Тестове завдання.
У дитини 7 років з'явились набряки на обличчі, нижніх кінцівках, підвищення температури тіла до 37, 5°С, потім приєднались головний біль, блювання, болі в животі. Протягом 2-х тижнів на шкірі елементи стрептодермії. AT - 130/80 мм рт.ст. Заг.білок крові - 62,4 г/л, холестерин - 4,3 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: колір «м'ясних помиїв», білок - 2,0 г/л, лейк. -4-6 в п/з, ер. - змінені і незмінені все п/з. Який попередній діагноз?
A. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом і гематурією
B. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом
C. Тубулоінтерстиціальний нефрит
D. Гострий пієлонефрит
Е. Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдром
Ситуаційна задача.
У відділення нефрології поступила дівчинка 5 років з масивними набряками на обличчі, кінцівках, асцитом. АТ - 80/50 мм рт.ст. В анамнезі - 2 тижні тому перенесла скарлатину. В крові: Нв-90 г/л, лейкоцити-10,0 Г/л, е-8%, п-6%, с-56%, л-20%, м-10%, ШОЕ-35 мм/год. В заг.ан. сечі-білок-2,35г/л, лейкоцити - 2-3 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з. Добова протеїнурія-2,5 г
Питання: 1. Ваш попередній діагноз?
2. Які ще обстеження необхідно провести?
3. Призначте лікування
5.5 Література:
Основна навчальна:
1.Педіатрія. За редакцією проф.О.В.Тяжкої. – Винниця: Нова книга,2006. -1096 с
2.Майданник В.Г.Педиатрия. Учебник для студ. выс.мед. зав. – Харьков. Фолио,2004.–1125 с.
3. Лекційний матеріал.
Додаткова:
1.Шабалов Н.П. Детские болезни. С-Пет. 2000.
2.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. -Л.:Медицина, 1989.
3.Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Л.:Медицина, 1997.
4.Іванов Д.Д. Вибрані питання дитячої нефрології. К,: „Ходак” 2003.
5.Українські стандарти діагностики та лікування (наказ МОЗ України за № 436 від 31.08.2004)