ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ[1], НЕ ДОСТИГШЕМУ
ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ
ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ[2]
| (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) |
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии (35х45 мм) | ||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||
| « | » | г. | М. П.[3] | ||||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной
| на 20 | год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ |
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | |||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | |||||
| в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) | |||||
| 2. Число, месяц, год рождения | 3. Пол | ||||
| 4. Место рождения | |||||
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел преж-
| де) | |||||
| 6. Документ, удостоверяющий личность | |||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения | |||||
| о ребенке внесены документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа) | |||||
| 7. Национальность | 8. Вероисповедание | ||||
| (указывается по желанию) | (указывается по желанию) | ||||
9. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого прес-
| тупления за пределами Российской Федерации | ||
| (если да, то указать | ||
| когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | ||
| 10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации | ||
| « | » | г. | ||||||
| (подпись)[4] |
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
| 11. Фамилия, имя, отчество | |||||||||
| (в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, | |||||||||
| причину и дату их изменения) | |||||||||
| 12. Число, месяц, год рождения | 13. Пол | ||||||||
| 14. Место рождения | |||||||||
| 15. Место жительства (пребывания) | |||||||||
| (индекс, республика, край, область, | |||||||||
| населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, | |||||||||
| номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) | |||||||||
| 16. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||
| 17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) | |||||||||
| (серия, номер и дата выдачи) | |||||||||
| 18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) | |||||||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
| (подпись законного представителя) |
| Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||
| сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации». | |||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||
Заявление принято к рассмотрению
| « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (подпись уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
[1] Понятие «иностранный гражданин» включает в себя понятие «лицо без гражданства».
[2] Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[3] Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
[4] Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.