Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма
· Классификация тяжести обострения астмы
· Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.[3]
| Стратификация тяжести обострения [3] | ||||
| Признаки | Легкое обострение | Среднетяжелое обострение | Тяжелое обострение | Угроза апноэ |
| Ограничение двигательной активности | Нет | Есть (предпочитают сидеть) | Выраженное (двигаются с трудом) | |
| Разговор | Не затруднён (предложения) | Короткие фразы | Отдельные слова | |
| Сознание | Возможно возбуждение | Обычно возбужден | Обычно возбужден | Спутанность |
| ЧДД | Норма или повышена (До 30 % от N) | Повышена на 30—50 % от N | Более 30 в мин (на 50 % превышает норму) | |
| Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки | Обычно нет | Обычно есть | Есть, резко выражено | Парадоксальные торакоабдоминальные движения |
| Свистящее дыхание | Умеренное, в конце выдоха | Громкое, весь выдох | Обычно громкое, на вдохе и выдохе | Отсутствие свистов |
| Аускультация | Сухие хрипы на выдохе | Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе | Ослабленное дыхание | «Немое лёгкое» |
| Пульс | Менее 100 | 100—120 | Более 120 | Брадикардия |
| Парадоксальный пульс | Отсутствует, <10 мм рт. ст. | Может быть, 10—25 мм рт.ст. | Часто бывает, >25 мм рт. ст. | Отсутствует (свидетельство мышечного утомления) |
| ПСВ после приема бронходилятатора | Более 80 % от должной | 60—80 % от должной | Менее 60 % от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов | |
| Газы артериальной крови: кислород, РаО2 | Норма (95 мм рт. ст) | Более 60 мм рт. ст. | Менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз | |
| Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2 | Менее 45 мм рт.ст (в норме — 40 мм рт.ст.) | Менее 45 мм рт.ст. | Более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление | |
| Насыщение крови кислородом, SaO2 | Более 95 % | 91—95 % | Менее 90 % |
Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными
противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:
- контакт с причинно-значимым аллергеном;
- неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;
- инфекционное заболевание;
- приём НПВС при аспириновой форме.
Механизмы обструкции дыхательных путей:
- спазм гладких мышц бронхов;
- отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;
- гиперсекреция с образованием слизистых пробок;
- склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.
Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.
- Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или
различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.
- Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной
обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.
По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:
- лёгкая;
- среднетяжёлая;
- тяжёлая;
- жизнеугрожающая (астматический статус).
Осложнения бронхиальной астмы
- Лёгочные:
пневмония;
ателектаз;
пневмоторакс;
пневмомедиастинум.
- Внелёгочные:
- острое «лёгочное» сердце;
- острая сердечная недостаточность;
- сердечная аритмия.
«Симптомы тревоги»:
- быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в
минуту);
- невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);
- положение ортопноэ;
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;
- тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);
- ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.
Признаки угрозы для жизни:
- спутанность сознания или кома;
- цианоз;
- слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту
- «немое лёгкое»;
- ЧСС >120 в минуту или брадикардия;
- артериальная гипотензия;
- ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.
Лечение
Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень
тяжести обострения.
Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья
- По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.
- Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.
- Применяют бронходилататоры — селективные 2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.
Сальбутамол — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10— 15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение
30—90 мин, длительность 3—6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч. Возможные частые
побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания
мышц, редко — аритмии. Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе. Допустимо при-
менение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный 2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом.
Фенотерол — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжёлом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин,
максимальный эффект в течение 2—3 ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин. Побочные
эффекты и противопоказания — см. «сальбутамол». Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы),
предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол,
поэтому его не применяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана.
При тяжёлом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики.
Ипратропия бромид— ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором
2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч. Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность
(I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2— 4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное назначение ипратропия бромида к 2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению лёгочных функций.
- Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных 2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе
любой степени тяжести).
Фенотерол + ипратропия бромид — ингаляции 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через
15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч.
- Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжёлом течении приступа показано
применение следующих препаратов.
Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический
эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/2
в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч. Побочные эффекты при внутривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щёк, судороги.
Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлая форма артериальной
гипертен-зии, почечная недостаточность. Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов, получающих кортикостероидные
гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (2-агонистов.
Либо будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокор
тикоиды в качестве базисной терапии.
- При тяжёлом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов
Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.
Будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Иcпользуют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов.
- При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания
Эпинефрин 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трёх раз.
- При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.
- Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:
- тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;
- подозрении на развитие осложнений;
- отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;
- дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;
- длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.
В стационар также следует направлять пациентов:
- несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;
- не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;
- страдающих психическими заболеваниями.
При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть
оставлены дома.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
- Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.
- Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов,
резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.
- Запретить приём р-адреноблокаторов.
- Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования,
лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).
- Обучение в астмашколе.