Конфиденциальная информация о состоянии здоровья.
Пожалуйста, дайте подробные ответы на все вопросы
1. Пол
  Муж. Жен.
  2. Беременны ли Вы?
Да Нет
Срок беременности ……………….
Если Вы дали утвердительный ответ
на этот вопрос и срок беременности
меньше 6 месяцев, мы просим, чтобы
Вы посоветовались со своим лечащим
врачом перед тем, как участвовать
в курсе, и только после этого приняли
окончательное решение. Если срок
беременности больше 6 месяцев, Вы
не можете участвовать в тренинге.
5.5. Сколько часов Вы обычно
  спите?
Меньше 6-ти 6 – 7
Больше 9-ти 8 - 9 2. Проходили ли Вы курс психотерапии или психологического консультирования более одного
Да. Нет. Если «да», то когда?…………………. 5. Проходите ли в настоящий момент курс психотерапии?
Да. Нет. Если «да», то когда? ……….………...
| 7. Назначались ли Вам когда-либо ранее или же Вы принимаете в настоящий момент препараты, влияющие на сознание, которые обычно используются для лечения психических расстройств, а именно:
мемерил, сонапакс, тиоридазин, флуфеназин, лиоген, миренил, модитен, метеразин, френолон, тразин, терален, неулептил, трилафон, элениум, трифтазин, амитриптилин, галоперидол, хлорилотиксен, либриум, клоназепам, карбамазепин, суксилеп, ламотриджин, препараты лития или другие?
  Да. Нет.
Если «да», то какие? …………………...
……………………………………………..
................................................................
 8. Был ли Вам когда-нибудь диагностирован врачом нервный срыв?
Да. Нет.
Если «да», то когда? ………….………..
  9. Есть ли у Вас какие-либо физические ограничения, способные помешать Вам принять участие в тренинге?
Да. Нет.
Если «да», то какие? …………………...
.................................................................
.................................................................
  10. Были ли Вы признаны ограниченно недееспособным?
Да. Нет.
Если «да», то когда …………………....
| 11. Укажите, пожалуйста, имеются
ли у Вас в настоящее время (или наблюдались ранее) следующие признаки:
частые головные боли
· боли в области сердца
· беспричинная тревога
· обмороки
· головокружения
· нервозность
· чувство страха
· депрессия
· повышение артериального
давления
· судорожные приступы
· плаксивость
· приступы удушья
· другие нарушения здоровья
  Да. Нет.
Если «да», то какие? ………………
…………………………………………
12. Есть ли у Вас в настоящее время какое-либо из ниже перечисленных заболеваний:
· гипертоническая болезнь
· невроз
· ишемическая болезнь сердца
· маниакально-депрессивный психоз
· бронхиальная астма
· эпилепсия
· онкологические заболевания
· сахарный диабет
 Да. Нет.
Если «да», то какие? ……………….
...........................................................
...........................................................
|
Да. Нет.
6. Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим расстройством?ВНИМАНИЕ!Если Вы положительно ответили на любую часть вопроса 4 и вопросы 5, 6, 7, 8, 10, 11, мы требуем, чтобы Вы обсудили с нашим психологом целесообразность Вашего участия в курсе сейчас.
Если Вы дали положительный ответ на вопрос 9, мы рекомендуем Вам не принимать участия в курсе.
Заявление
Настоящим подтверждаю и заверяю, что мне уже исполнилось 18 лет, и я внимательно и тщательно прочитал(ла) информацию, содержащуюся в этой анкете, ответив правдиво и полностью на все вопросы, и беру на себя ответственность за мое участие в тренинге.
________________________________________________________________________________
Фамилия, имя подпись дата
Это задание предназначено для того, чтобы поддержать Ваше обязательство участвовать в Базовом курсе на 100%. Как во многом другом в жизни, чем больше Вы вложите в этот тренинг, тем больше Вы получите от него. Опыт показывает, что люди, которые уделили время изучению своих возможностей и будущих результатов до начала тренинга, получили более полные ощущения во время самого тренинга и достигли высоких результатов в своей жизни.
У каждого из нас есть свои собственные уникальные жизненные планы и намерения. Первым шагом на пути к тому, чтобы мечта стала реальностью, является осознание конкретных целей, целей, которые требуют действий соответственно нашим стремлениям и не могут осуществиться сами по себе.
В каждой из областей, предложенных далее, определите, что является для Вас важным результатом, движением вперед, что обогатит Вашу жизнь, сделает ее ярче и полнее. Что для Вас важно создать, достичь? Что является следующим шагом, что дальше?
Напишите свои цели, используя следующие правила:
1. Сформулировать позитивно (т.е. без использования частицы «не»);
2. Кратко;
3. Конкретно;
4. Притягательно;
5. Сформулировать как уже существующее (т.е. в настоящем времени);
6. Включить в них Вас (т.е. используя местоимение «Я»);
7. Об изменении Вас, а не других людей (т.е. не включать в свои цели других конкретных людей);
8. На рубеже Вашего роста (личностного, профессионального, межличностного).
Например: «К «такому-то» сроку я имею «то-то и то-то».
Семья/личная жизнь:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Работа/карьера:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________