Контроль исходного уровня знаний.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 13
ТЕМА: «Острый и хронический гломерулонефрит»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _» 2014 г.
протокол № _ от «_ » 2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Составитель :
к.м.н. доц. __________________ Верещагина Т.Д.
Красноярск 2014
Занятие № 13
Тема: «Острый и хронический гломерулонефрит»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный
3. Значение темы. Гломерулонефриты (ГН) представляют основной раздел современной нефрологии. Драматичность данной патологии заключается в поражении лиц молодого возраста, влиянии на трудоспособность и продолжительность жизни.
Знание этиологии, патогенеза, своевременная диагностика данного заболевания позволяет реально сократить смертность от ГН, уменьшить процент хронизации патологии. Введение в практику нефрологов программной патогенетической и пульс-терапии позволяет уменьшить число тяжелых осложнений ОГН, а в ряде случаев полностью излечить больного от ОГН, вызвать длительную ремиссию при ХГН.
Цели обучения:
- общая цель: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и своевременных методах лечения ГН.
- учебная цель: ознакомить студентов с дифференциальной диагностикой нефритов, первичных и вторичных. Дать студентам четкое представление о патогенетической терапии ГН, выработать алгоритм действий при ведении больных с различными формами гломерулонефритов.
Знать алгоритмы диагностики и лечения иммуноопосредованных заболеваний почек, основные моменты дифференциальной диагностики ГН, основы первичной и вторичной профилактики данных заболеваний, в т.ч. связанные с неблагоприятным воздействием климатических и социальных факторов;
Уметь выделять ведущие синдромы в клинике заболевания, интерпретировать клинические анализы мочи и крови при обострении ГН, уметь интерпретировать результаты биопсий почек при ГН, своевременно назначать лечение и правильно оценивать функциональное состояние почек при данном заболевании в целях профилактики развития ХПН.
Владеть:на практике оценкой факторов риска, влияющих на возникновение ГН, навыками общения с коллегами, с больными и их родственниками с применением принципов этики и деонтологии; навыками анализа медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний.
1. КАКИЕ НАЗВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ СИНОНИМАМИ ОГН?
1) Болезнь Брайта
2) Периодическая болезнь
3) Болезнь легионеров
4) Болезнь Берже
5) Средиземноморная лихорадка
2.УКАЖИТЕ КЛАССИЧЕСКУЮ ТРИАДУ НЕФРИТА
1) Гематурия, протеинурия, отеки
2) Асимметричные боли в поясничной области, субфебрилитет, гематурия
3) Субфебрилитет, гипертония, отеки
4) Значительная протеинурия, отеки, гипертония
5) Гипертония, гематурия, отеки
3.ОСНОВНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МОМЕНТ ГН:
1) Репликация вируса
2) Аутоиммунная воспаление
3) Нарушение реологии крови
4) Микротромбообразование
5) Инфекционное воспаление
4.НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ОГН:
1) Инсоляция, вакцинация
2) Дефект иммунной системы
3) Ангина
4) Травма
5) Переохлаждение
5.ВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЗАЦИИ ОГН:
1) до трех месяцев
2) до года
3) от 3-6 месяцев
4) до месяца
5) 5 лет
6. КАКОЕ ИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ГН:
1) Боли в пояснице
2) Отеки
3) Дизурия
4) Гематурия
5) Гипертония
7. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) лихорадка
2) гематурия
3) ассиметричные боли в пояснице
4) частое и болезненное мочеиспускание
5) бактериурия
8. КАКАЯ ИЗ УКАЗАННЫХ ПРИЧИН ЯВЛЯЕТСЯ ПУСКОВОЙ В РАЗВИТИИ НС:
1) массивная протеинурия
2) гипопротеинемия
3) гиперхолестеринемия
4) диспротеинемия
5) гиперфибриногенемия
9. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ 4-Х КОМПОНЕНТНУБ СХЕМУ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГН
1) ГКС, Антибиотик, НПВС, антиагрегант
2) ГКС, антиагрегант, НПВС, антиагрегант
3) ГКС, Антибиотик, цитостатик, антиагрегант
4) ГКС, антикоагулянт, НПВС, антиагрегант
5) ГКС, цитостатик, антиагрегант, антикоагулянт
10. У 19-ЛЕТНЕГО БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ПИОДЕРМИИ ПОЯВИЛИСЬ ОТЕКИ НОГ, СИЛЬНЫЕ БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ. ОБСЛЕДОВАН ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ ПЕРВЫХ СИМПТОМОВ. ГЕМОГЛОБИН - 100 Г/Л, СОЭ 33 ММ/Ч, ПРОТЕИНУРИЯ ДО 1,5 Г/Л, КРЕАТИНИН -0,4 ММОЛЬ.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ?
1) ХГН
2) ОПН
3) ОГН
4) Нефротический синдром
5) Острый пиелонефрит
5.2. Основные понятия и положения темы:
Острый диффузный гломерулонефрит (ОГН)- это патологический процесс инфекционно-аллергического генеза с преимущественным поражением гломерулярного аппарата. По распространенности уступает пиелонефриту и мочекаменной болезни. Встречается с частотой 13 на 10000 человек. Среди больных работоспособного возраста, 70-80% из них до 40 лет.
Этиология: Инфекционные факторы: стрептококк - специфические нефритогенные бетта-гемолитического стрептококка группы А. Это - ангина, тонзиллит, эндокардит, скарлатина, пиодермия, а также другие инфекции - туберкулез, сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.
Хорошо известны случаи возникновения ОГН после гриппа, эпидемического гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита.
Группа не инфекционно-иммунного происхождения:
-вакцины и сыворотки;
- лекарственные химические вещества;
- яды насекомых;
- пищевые продукты индивидуальной непереносимости;
- нефропатия беременности;
- разовое сильное охлаждение организма.
Патогенез:
Рассматривается иммунно-аллергическая гипотеза патогенеза ОГН:
1.Фиксация антигенов в клубочках, повреждение базальной мембраны, высвобождение почечного белка-антигена, который способствует выработке противопочечных аутоантител.
2.Образование иммунных комплексов антиген-антитело в циркулирующем русле крови, которые задерживаются клубочковым фильтром и фиксируются на базальной мембране клубочка, вызывая иммунно-аллергическую реакцию.
3.Образование иммунных комплексов в клубочках.
Патоморфологические изменения: происходит диффузное воспаление всех или почти всех клубочков - диффузный гломерулонефрит или капиллярит. Изменения в клубочках являются сочетанием пролиферативного и экссудативного процессов в просвете сосудистых петель (интракапиллярно), иногда и экстракапиллярно. Гистологические изменения в канальцах почти отсутствуют. Это обусловливает хорошую функцию почек, что не соответствует тяжести процесса. Через 3-4 недели - обратное развитие.
Клиника: начинается с латентного периода от 6 до 25 дней, затем начинаются основные проявления нефрита, которые делятся на экстраренальные и интраренальные:
1.Уменьшение выделения мочи;
2.Отеки;
3.Гипертония;
4.Макро- или микрогематурия;
5.Изменения в моче.
Другие жалобы: жажда, удушье, головная боль, боли в пояснице и т.д. являются следствием патогенеза основных клинических проявлений.
Патогенез основных клинических проявлений:
Олигурия- до полной анурии, вследствие экстраренальной задержки жидкости, которое является результатом сердечной недостаточности, а также ввиду острого гломерулита, где снижается клубочковая фильтрация до 60-30 мл в 1 мин.
Отеки - появляются утром на лице, затем распространяются снизу вверх, до выраженной задержки жидкости в полостях с развитием асцита, гидроторокса, гидроперикардита. Причина - гломерулит - снижение фильтрационного заряда натрия - задержка воды.
Также имеют место альдостроновый механизм и повышенной антидиуретического гормона в ответ на снижение клубочковой фильтрации.
Гипертония: основная причина - увеличение ОЦК ввиду сниженной фильтрационной способности почек и задержки натрия и воды.
Изменения мочи. Протеинурия почти всегда. Белок проникает через пораженную иммунным процессом базальную мембрану клубочка. За сутки редко превышает 3 г. Исключение бывает при нефротическом синдроме, когда протеинурия может доходить до 30 г. Держится протеинурия от 1-1,5 недель до нескольких месяцев, в зависимости от течения нефрита. Гематурия, лейкоцитурия объясняются проникновением лейкоцитов и эритроцитов через пораженную стенку капилляров клубочков.
Удельный вес мочи в норме или даже повышен, что связано с уменьшенным диурезом.
Изменения в крови не характерны для ОГН. В стадии отека развивается относительная анемия, обусловленная увеличением объема плазмы. Иногда развивается относительная гиперпротеинемия, зависящая от гидремии.
Альбумино-глобулиновый коэффициент снижается за счет повышения глобулинов (в основном a2 и g фракций). Гиперкалиемия редко, на фоне олигоанурии, повышение мочевины, креатинина также на фоне олигоанурии и сниженной клубочковой фильтрации, при нормализации последней эти показатели восстанавливаются.
Осложнения ОГН:
1.Острая почечная недостаточность. Признаки ее - нарастает азотемия, длительная олигурия, больше 8 дней, снижается удельный вес мочи.
2.Острая сердечная недостаточность, причина ее - гидроемия, высокая гипертония. Проявляется приступами удушья, сердечной астмы и отеком легких.
3.Гипертоническая энцефалопатия, как следствие высокой гипертонии. Возникает нарушение мозгового кровообращения, отек мозга.
Дифференциальный диагноз:
1.С очаговым гломерулонефритом, который встречается при сепсисе, некоторых формах эндокардита (эмболического характера). Характеризуется изолированной протеинурией, макрогематурией. Внепочечные симптомы или нарушение функции почек отсутствует.
2.Обострение хронического гломерулонефрита. В анамнезе - перенесенный острый нефрит, при предыдущих исследованиях - изменения в моче, изменения в функции почек, изменения в глазном дне, ЭКГ-изменения, анемия. Наиболее точные сведения дает биопсия почки.
3.Сердечная недостаточность, застойная почка. Здесь имеет значение анамнез, другие признаки сердечной недостаточности, эффект от терапии сердечными гликозидами.
4.Токсическая почка – анамнез, отсутствие экстраренальных проявлений заболевания. После ликвидации этиологического фактора, как правило, все изменения проходят (микрогематурия, протеинурия).
5.ОПН (сказано выше). Основной признак - снижение удельного веса при ОПН, тогда как при ОГН - в норме или повышен удельный вес.
6.Системные заболевания - имеются признаки системности.
7.Амилоидоз - анамнез длительных инфекций. Более упорное течение заболевания, резче выражена диспротеинемия, повышение гаммафракций, упорные отеки. Выявляется проба с конгорот. Диагноз сложен, подтверждается биопсией почки.
8.Острый пиелонефрит - нехарактерны отеки, гипертония. Преобладает лейкоцитурия, в анализе мочи по Аддис-Каковскому часто обнаруживаются бактерии: процесс локальный, ассимметрия на ренограмме.
9.Подострый септический эндокардит. Имеются признаки основного заболевания: поражение сердца, лихорадка и т.д., иногда бактеримия
Исходы ОГН:
1.Выздоровление через 3-4 недели
2.Смерть.
3.Переход в острый затяжной ГЛН - через 2 месяца
4.Переход в ХГН - более 1 года остаются признаки ГН: ренальные или экстраренальные.
5.Выздоровление с дефектом - остается незначительная микрогематурия или протеинурия.
Лечение:
1.Режим больного - соблюдение постельного режима до полного исчезновения отеков, нормализации артериального давления, осложнений.
2.Диета. Рассматриваются столы по Левунару: 7, 7А, 7б, 7в.
3.Медикаментозное лечение предусматривает:
а) патогенетическая терапия;
б) симптоматическое лечение;
в) лечение осложнений в сочетании с хирургическим лечением - санации очагов инфекции.
1.Иммуннодепрессивная (гликокортикоиды цитостатики);
2.Преимущественно противовоспалительная терапия (диклофенак, индометацин, мовалис).
3.Прямые и непрямые антикоагулянты и антиагреганты,
4.Препараты 4-аминохинолинового ряда: делагил, плаквенил.
Рассматриваются показания и противопоказания для определенней группы препаратов, их механизма действия, дозы применения в каждом индивидуальном случае.
Диспансеризация:
На учете 5 лет:
Первый месяц после стационарного лечения осмотр 1 раз в 10 дней (измерение АД, отеки, анализы), затем до года 1 раз в месяц. После 1 года – 1 раз в квартал.
Один раз в год глазное дно, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, осмотр ЛОР специалистами, стоматологом.
МСЭК. При затянувшемся ГН - перевод на другую работу по заключению МСЭК.
Избегать переохлаждений, переутомлений, физических перенапряжений.
Санаторно-курортное лечение: сухой и жаркий климат. Египетские курорты, "Байрам-Али" в Туркмении, "Энергетик" в Ялте, санаторий "Радуга" в Калмыцкой республике. Не ранее, чем через два месяца после перенесенного ОГН.