Хронический диффузный гломерулонефрит
Из клинических классификаций ХГН в нашей стране получила наибольшее развитие классификация Л.А. Пырича (1983), С.И. Рябова (1980), Е.М. Тареева (1983), Н.А. Ратнера (1965, 1971,1980).
Клиническая классификация ХГН, предложенная Е.М. Тареевьм: эта классификация получила наибольшее распространение. В ней выделяется 6 основных вариантов ХГН:
а) злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий, экстракапиллярный);
б) смешанный;
в) нефротический;
г) гипертонический,
д) латентный;
е) терминальный.
Из них сохранили свое значение для ХГН 4 варианта, поскольку первый выделен в самостоятельную нозологическую форму гломерулонефрита, а последний рассматривается как стадия хронической почечной недостаточности (ХПН).
Латентный вариант (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно либо незначительно выраженные мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания.
Нефротический вариант встречается у больных ХГН реже латентного. Наиболее характерными признаками его являются массивная протеинурия (выше 3,0-3,5 г в сутки), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки.
Нефротический синдром представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, состоящий из большой протеинурии (более 3,0-3,5 .г/сутки), нарушения белково-липидного и водно-солевого обмена (гипопротеинемия, <30-40г/л гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, а также отеков, достигающих степени анасарки с водянкой серозных полостей.
Выделяют первичный и вторичный нефротический синдром. Первичный нефротический синдром развиваются при заболеваниях собственно почек (острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек). Вторичный нефротический синдром встречается несколько реже, хотя группа обуславливающих его заболеваний весьма многочисленная. Это системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, более редко - узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системные васкулиты - геморрагический васкулит, лекарственные васкулиты. Вторичный нефротический синдром может развиться при диабетической нефропатии, бактериальном эндокардите, поражении почек при гепатите с персистирующим НВS-антигеном, циррозе печени и ряде других заболеваний. В последние годы привлекает внимание нарастающая частота паранеопластического нефротического синдрома, осложняющего течение опухолей самой различной органной локализации, чаще рака почки и легких.
При всем многообразии перечисленных болезней в основе нефротического синдрома лежат два типа почечных изменений -амилоидоз или встречающиеся чаще различные варианты гломерулярных поражений. Так, при периодической болезни нефротический синдром почти в 100% случаев обусловлен амилоидозом, при системной красной волчанке основу нефротического синдрома всегда составляет гломерулонефрит, при ревматоидном артрите чаще развивается амилоидоз с нефротическим синдромом, реже гломерулонефрит, при подостром бактериальном эндокардите гломерулонёфрит и амилоидоз встречаются примерно с одинаковой частотой (Н.А. Мухин, И.Е. Тареева).
Диагностика нефротического синдрома основывается на анамнезе, осмотре больного, оценке суточной протеинурии, уровне общего белка, альбумина, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. На втором этапе важно установить характер нефропатии, осложнившейся нефротическим синдромом (гломерулонефрит или амилоидоз). Для решения этой дилеммы необходимо проведение биопсии почки. Возможно также исключение амилоидоза посредством биопсии слизистой десны или прямой кишки. Дифференциальный диагноз у больных с нефротическим синдромом имеет несколько задач:
1) Выявление самого нефротического синдрома;
2) Установление характера нефропатии у больных с нефротическим синдромом;
3) Установление диагноза основного заболевания.
Гипертонический синдром сопровождает большинство болезней почек. Гипертония является непременной составной частью хронической почечной недостаточности, особенно ее терминальной стадии, когда частота артериальной гипертонии достигает 80-100%.
При гипертоническом варианте ХГН ведущим признаком заболевания является артериальная гипертония при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков.
Смешанный вариант представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдрома.
Режим больного с ХГН. Все больные с обострением ХГН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические или терапевтические отделения. В этот период необходимо соблюдать постельный режим, продолжительность которого в каждом отдельном случае зависит от выраженности симптомов обострения, тяжести течения заболевания, состояния функции почек и возможных осложнений, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы и колеблется от 2-4 недель до 2-3 месяцев.
Диета больного с ХГН. Основным принципом диетотерапии при обострении ХГН является ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки. Целесообразна любая безнатриевая диета, например, рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшим содержание соли в пище и количество жидкости определяется величиной диуреза, уровнем АД, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Однако, малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более. В период расширения диеты применяют картофельно-яблочно-жировой стол. Эта диета малобелковая (25-30 г белка), преимущественно углеводно-жировая, содержит до 20 г солей калия, и лишь 1 г натрия хлорида.
У больных с латентным вариантом ХГН ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости.
Симптоматическая медикаментозная терапия ХГН:
В целях быстрой ликвидации основных внепочечных признаков ХГН (отеки, гипертензия, сердечная недостаточность) целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие симптоматические лекарственные средства.
При лечении гипертонического синдрома целесообразно назначать ингибиторы АПФ, b-блокаторы, антагонисты кальция, a-блокаторы, особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон и др.) в индивидуально подобранных дозах в зависимости от выраженности гипертензии и эффективности действия препарата.
При отечном синдроме назначают диуретические средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг в сутки.
При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного или седативного действия, а также препараты, способные воздействовать на отек мозга (внутривенно лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, гексонит или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата 0,5-1,0 г в 100 мл воды. В тяжелых случаях показана люмбальная пункция, кровопускание.
Больным с гематурическим вариантом ХГН назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости рекомендуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.), седативные средства, сердечные гликозиды.
При наличии очагов активной стрептококковой инфекции показано включение в комплексную терапию антибиотиков, не обладающих нефротоксическим действием (пенициллин, оксациллин, ампициллин, олеандомицин и др.) в минимальных дозах сроком до 10-14 дней.
Патогенетическая терапия нефритов:
Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессивным свойствами. Целесообразно назначать кортикостероиды при нефротическом варианте ХГН.
Основным принципом кортикостероидной терапии является назначение больших доз препаратов в течение длительного времени. Суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится обычно 4-6-8 недель. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Иногда поддерживающие дозы преднизолона применяют длительно (годами).
Кроме глюкокортикоидов в терапии ХГН применяют также иммунодепрессивные препараты: цитостатики (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин) и алкалируюшие агенты (хлорбутил, циклофосфамид, хлорамбуцин, лейкоран). Применение этих препаратов показано при стероидорезистентных формах ХГН, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и при развитии побочных действий последних.
При лечении ХГН широко применяются препараты 4-аминохинолинового ряда (резорхин, делагил, хлорохин, плаквенил), близкие по механизму своего действия к иммунодепрессантам.
При лечении ХГН используют и противовоспалительные средства - индометацин (метиндол, индоцид, вольтарен и др.), диклофенак, мовалис.
Применение антикоагулянтов и дезагрегантов в лечении ХГН:
Гепарин показан, прежде всего, больным с нефротическим вариантом ХГН. Суточная доза колеблется от 20 до 40 тыс. ед. Курс лечения 3-10 недель. По окончании курса гепарина, для продолжения антикоагуляционной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия (финилин, олефин, пелентон и др.) в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60%,в течение длительного времени -до 1-2 месяцев и более.
Для лечения ХГН широко используют дезагреганты, способные уменьшить агрегацию тромбоцитов, понижать внутрисосудистую гемокоагуляцию (дипиридамол, курантил, трентал, тиклид) в суточной дозе 200-400 мг, которые чаще назначают в сочетании с антикоагулянтами либо - самостоятельно. Курс лечения в оптимальной суточной дозе - 6-8 недель, а затем а поддерживающих дозах (50-75 мг) длительно - 6-12 месяцев и более.
Санаторно-курортное лечение:
Сухой и жаркий воздух климатических курортов (курорты пустынь и приморские), вызывая усиленное потоотделение, способствуют выведению из организма хлоридов, избытка азотистых шлаков, облегчая тем самым работу почек, приводит к снижению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, и снижению или ликвидации азотемии, уменьшению либо исчезновению мочевого синдрома и, прежде всего, протеинурии, улучшению белкового и электролитного состава крови.
В санатории нефрологического профиля направляются больные с латентным, гематурическим (без макрогематурии), гипертоническим (АД не выше 180/105 мм рт. ст.), нефротическим вариантом ХГН, в том числе с начальными явлениями ХПН.
Санатории нефрологического профиля с климатом пустынь находятся в Туркмении (Байрам-Али), Узбекистане (санаторий Мори-Хоса), в Калмыкии (пос. Лала). Приморские климатические курорты - на южном берегу Крыма ("Запорожье", "Киев"). Благоприятное влияние на течение ХГН оказывают газотермические ванны курорта "Янгантау" в Башкирии.
Профилактика ХГН и его рецидивов:
Различают профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение рецидивов (обострений) уже имеющегося ХГН.
Первичная профилактика ХГН тесно связана с предупреждением и успешным лечением ОГН. Вторичная профилактика направлена на сохранение в течение длительного времени компенсаций почечных функций и трудоспособности больных с ХГН.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных;
- заполнение историй болезни;
- разбор курируемых больных.
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия:
1. Определение понятия – гломерулонефрит
2. Факторы риска ГН, частота хронизации ОГН
3. Этиология ОГН и ХГН
4. Классификация клинических вариантов ОГН и ХГН
5. Классификация морфологических форм ОГН и ХГН
6. Перечислите основные нефрологические синдромы при нефритах
7. В чем отличие нефритического синдрома от нефротического?
8. Особенности ренальной гипертонии.
9. Мочевой синдром при нефритах
10. Лабораторная и инструментальная диагностика нефритов
11. Перечислите основные препараты патогенетической терапии нефритов
12. Принципы диетотерапии при гломерулонефрите – остром и хроническомостром нефрите.
13. Курорты, показанные больным с нефритами
- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме:
Задача № 1.
1. Больной М.,38 лет, поступил в клинику с жалобами на тупые боли в пояснице, отделение малого количества мочи (менее 20 мл в сутки), головные боли, чувство недомогания, потерю аппетита.
Из анамнеза выяснено, что две недели назад перенес острое респираторное заболевание. При объективном исследовании: больной бледен, лицо несколько одутловато. Перкуторно границы сердца несколько расширены влево (до 1 см), тахикардия с ЧСС до 100 в 1 мин., АД 140/100 мм рт. ст., в легких в нижних отделах влажные хрипы. Живот при пальпации мягкий, печень не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. В моче массивная протеинурия (суточная потеря белка 4 г в сутки), мочевина в крови 16 ммоль/л.
Вопросы:
1) Вероятный диагноз?
2) Какой синдром следует вынести в диагноз?
3) Какие лабораторные данные нужны для подтверждения вышеуказанного синдрома.
4) Перечислите группы препаратов для лечения.
5) Выпишите рецепт на лазикс для в/в введения.
Задача № 2.
В клинику поступила больная С.,32 лет, жалоб при поступлении не предъявляла.
Месяц назад, устраиваясь на работу при этом прошла все анализы, в том числе и анализ мочи, который был без патологии, За 10 дней до госпитализации переболела острым респираторным заболеванием. Через 6 дней после болезни был взят общий анализ мочи, в котором обнаружен белок до 500 мг/л, эритроциты до 10 в поле зрения, лейкоциты 1-2.
При объективном осмотре патологии не выявлено.
Вопросы:
1) О каком заболевании идет речь?
2) Как долго может идти речь об остром процессе?
3) Какие лабораторные тесты необходимы для подтверждения диагноза?
4) Какое лечение показано?
5) В каком % случаев возможно полное излечение при данном заболевании?
Задача № 3.
В приемный покой поступил молодой мужчина 25 лет с жалобами на резкую одышку, усиливающуюся при малейшем физическом напряжении, исключающую возможность пребывания в постели с низко опущенной головой, отчего больной может только сидеть с опущенными ногами. Одышка сопровождается кашлем с отделением небольшого количества пенистой сукровичной мокроты, беспокоит также резкая головная боль, отеки на голенях и стопах, отделение мочи цвета мясных помоев, сухость во рту, тошнота.
Около двух недель назад перенес ангину. Заболел накануне поступления, когда отметил выделение мочи цвета мясных помоев и отеки на стопах и голенях. Резкая одышка появилась несколько часов назад.
Объективно: отеки голени, стоп, бедер и поясницы, бледность кожных покровов. Одышка с числом дыханий до 38 в 1 минуту. В надмышечных и подключичных областях с обеих сторон выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. Ритм сердечной деятельности правильный - 134 в 1 мин., АД 180/110 мм рт. ст.
Вопросы:
1) Какое заболевание развилось после перенесенной ангины?
2) Какое осложнение имеется?
3) Это осложнение несет угрозу жизни больного?
4) Какой метод диагностики будет достоверен?
5) План лечебных мероприятий.
Задача № 4.
В отделение поступила больная 18 лет с жалобами на резкую головную боль, повторную рвоту, отеки нижних конечностей, отделение мочи цвета мясных помоев.
Заболела 10 дней назад, через 10-14 дней после перенесения гриппа с повышением температуры до 38-39°, насморком, кашлем в течение 3 дней. Спустя 10-14 дней после перенесения гриппа отметила отделение красной мочи, появление отеков на стопах и голенях, одышку при ходьбе. Три дня назад появилась резкая головная боль, повторная рвота. Из перенесенных в прошлом заболеваний - корь и дифтерия в детстве. Больная не замужем, последние месячные были неделю назад.
При поступлении - состояние средней тяжести, кожные покровы лица бледные, на стопах и голенях выраженные отеки, лицо пастозное. Легкие и сердце без физикальных изменений, АД 200/120 мм рт. ст., печень на 3 см выступает из-под края правого подреберья, асцита нет. Диурез 1000 мл в сутки. В крови незначительная анемия со снижением Нb до 100 г/л, эритроцитов до 3´1О12, лейкоцитов 14´109, СОЭ - 42 мм/ч. В моче белки 2000 мг/л, эритроциты покрывают все поле зрения. Мочевины в крови 10 ммоль/л, креатинина - 0,4 ммоль/л.
В течение первых суток пребывания в отделении развилось коматозное состояние с клоникотоническими судорогами верхних и нижних конечностей, купировавшимися после внутривенного введения 160 мг фуросемида.
Вопросы:
1) Какое заболевание развилось у больной?
2) Как называется осложнение со стороны ЦНС, осложнившееся судорогами?
3) Чем вызвано данное осложнение?
4) Какие лечебные мероприятия, кроме фуросемида, показаны?
5) Выпишите рецепт на фуросемид и укажите в сигнатуре сколько ампул ввели больной.
Задача № 5.
В отделение поступила женщина 35 лет с жалобами на отеки всего тела, резкую головную боль, многократную рвоту, сухость во рту.
Около 10 дней, на 23 недели первой беременности, отметила отеки на ногах, в последующем быстро распространившиеся на все тело, тошноту, повторную рвоту, одышку при ходьбе, значительное уменьшение суточной мочи. Два дня назад возникла быстро прогрессирующая головная боль. В день поступления потеряла сознание на несколько минут. По свидетельству членов семьи, потеря сознания сопровождалась клоникотоническими судорогами всего тела.
При поступлении: общее состояние тяжелое, бледна, выраженные отеки всего тела, умеренный правосторонний гематоракс, асцит, АД 220/130 мм рт. ст. В крови - СОЭ 40 мм/час, содержание Нb и эритроцитов в норме, лейкоцитов 12´109, мочевины - 11 ммоль/л, креатинина 0,5 ммоль/л. В моче белка 5000 г/л, в осадке лейкоциты единичные, эритроциты в значительном количестве, гиалиновые цилиндры. Гинеколог подтвердил беременность 20-24 недели.
Вопросы:
1) Вероятный диагноз?
2) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3) Укажите план неотложных мероприятий.
4) Какое родоразрешение показано?
5) Выпишите рецепт на допегит.
Задача № 6.
Больная 25 лет 4 года назад после ангины перенесла острый гломерулонефрит. В последующем сохранялся стойкий мочевой синдром с протеинурией до 100-200 мг/л, микрогематурией, умеренной цилиндрурией, регистрируется стойкая умеренная гипертония 130-150/90-100 мм рт. ст. На протяжении последних 1,5-2 лет отмечает учащенные (до 2-4 раз) обильные ночные мочеиспускания, жажду. Самочувствие удовлетворительное, работоспособность сохранена (работает медицинской сестрой в больнице), но периодически в последнее время отмечает повышенную утомляемость, слабость, временами снижается аппетит.
При обследовании больная активна, удовлетворительного питания, некоторая бледность и сухость кожных покровов. Сон хороший, аппетит удовлетворительный. Легкие без физикальных изменений. Несколько усилен верхушечный толчок. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая - в V межреберье на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Легкий акцент II тона над аортой, в остальном мелодия сердца без особенностей. Ритм сердечной деятельности правильный - 82 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст., в последующем 130/140 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей.
Лейкоцитов 5,9´109, лейкоцитарная формула нормальна, эритроцитов 3,5´1012, Нb - 126 г/л. Мочевина сыворотки 8,3 ммоль/л, креатинин 0,2 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 35 мл/мин. Суточный диурез 2400 мл. Дневной диурез 1300 мл, ночной - 1100. В моче белка 100-200 мг/л, эритроциты свежие и выщелоченные 5-10 в поле зрения, единичные в поле зрения лейкоциты и гиалиновые цилиндры. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и повторной пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1009, колебания объема порций составляют 230-250 мл
Вопросы:
1) Ваш диагноз?
2) О каком варианте заболевания идет речь?
3) Какая стадия почечной недостаточности имеется?
4) Чем вызвано ухудшение самочувствия у больной?
5) Имеются ли основания для определения группы инвалидности?
Задача № 7.
Три года назад больная 32 лет перенесла во второй половине беременности нефропатию, проявившуюся общими отеками, значительной протеинурией (до 3000 мг/л белка в моче), гипертонией. После родов, вплоть до настоящего времени самочувствие хорошее, жалоб нет. АД стойко нормально, но при многократных исследованиях мочи определяется стойкая умеренная протеинурия (от 300 до 500 мг/л).
При стационарном обследовании физикальных изменений со стороны легких, сердца и органов брюшной полости не обнаружено, АД стойко нормально, ЭКГ и глазное дно не представляют отклонений от нормы. Со стороны периферической крови эритроцитов 4,8´1012, Нb 138 г/л, лейкоцитов 5´109, РОЭ - 25 мм/час. Мочевина сыворотки крови 8,6 ммоль/л, креатинин 0,12 ммоль/л, общий белок 70 г/л, холестерин 6,0 ммоль/л. Суточный диурез 1800 мл, дневной диурез 1100, ночной 700 мл. В моче протеинурия (800-2000 мг/л), микрогематурия, незначительная цилиндрурия (1-2 гиалиновых цилиндра в поле зрения), удельный вес мочи при разовых общеклинических исследованиях колеблется в пределах 1006-1017. Повторные исследования по Зимницкому выявили колебания удельного веса мочи в пределах 1004-1018. Суточная потеря белка с мочой 1,5 грамма. Дважды проведенная проба Фольгарда на сухоедение выявила колебания удельного веса мочи от 1012 до 1020. Клубочковая фильтрация по Ребергу, проведенная двукратно, составила 43 и 45 мл в 1 минуту. Нефробиопсия выявила ХГН с пролиферативными фибропластическими изменениями.
Вопросы:
1) Какой клинический вариант ХГН имеется у больной?
2) Имеется ли нефротический синдром?
3) Какие показатели будут являться критериями обострения заболевания?
4) Какая стадия хронической почечной недостаточности у больной?
5) Возможно ли санаторно-курортное лечение и где?
Задача № 8.
Больная К., 23 лет, в детстве и подростковом возрасте на протяжении 7 лет страдала туберкулезом шейных и кубитальных лимфатических узлов с длительно незаживающими свищами. Последние 5 лет не состоит на учете в туберкулезном-диспансере.
В течение последнего года отмечает отеки на нижних конечностях, животе, увеличение последнего, слабость, снижение работоспособности.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Глубокие, неправильной формы, спаянные с окружающими тканями рубцы на передней поверхности шеи с обеих сторон и в области обеих локтевых сгибов. Мягкие отеки на нижних конечностях, передней стенке живота, пояснице. Умеренно выраженные асцит, правосторонний гидроторакс. Границы сердца нормальные ритм правильный 84 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. В крови лейкоцитов 5,9´109. эритроцитов 4,2´1012, Нb - 136 г/л. Формула крови без особенностей, РОЭ - 52 мм/час. Общий белок 51 г/л, альбумины – 28%, альфа-2-глобулины 17%, холестерин 9,6 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови 6,4 ммоль/л, креатинин 0,14 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 90 мл в минуту. Суточная потеря белка с мочой 7,0 граммов. В моче белка 9000 мг/л, в осадке эритроциты, гиалиновые, жировые и восковидные цилиндры, большое количество десквамированных жироперерожденных клеток почечного эпителия. Удельный вес мочи 1010-1029.
Вопросы:
1) Какие заболевания возможны у больной?
2) Какое заболевание наиболее вероятно?
3) Какова функция почек?
4) Какой из указанных показателей вызывает сомнение?
5) Какой синдром со стороны ЖКТ ожидаем?
Задача № 9.
Больной 31 года, три года назад после ангины перенес острый гломерулонефрит. В последующем периодически возникали общие отеки, регистрировалась стойкая гипертония. После перенесения ангины два месяца назад резко усилились отеки, появилась головная боль, общая слабость.
При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести. Массивные общие отеки. АД 230/140 мм рт. ст. Физикальные и ЭКГ-признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. Ангиоретинопатия. В крови лейкоцитов 7,5´109. Формула крови без особенностей. Нb - 143 г/л, РОЭ - 51 мм/час. Общий белок 48 г/л, альбуминов 31%, альфа-2-глобулинов 20%, гамма-глобулинов 25%. Холестерин 10 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови 8,2 ммоль/л, креатинин 0,12 ммоль/л, клубочковая фильтрация 110 мл в минуту. Суточная потеря белка с мочой 8,0 г. В моче белка 10000 мг/л, эритроциты, гиалиновые, жировые, восковидные цилиндры. Удельный вес мочи 1015-1031.
Вопросы:
1) Какой вариант ХГН у больного?
2) Какова функция почек?
3) Что может стать причиной инвалидности у данного больного в настоящее время?
4) Какие гипотензивные препараты предпочтительны?
5) Выпишите рецепт на ренитек.
Задача № 10.
Больной 37 лет, 5 лет назад после перенесения рожистого воспаления голени на протяжении двух месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу острого гломерулонефрита, протекавшего с общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранялись протеинурия (500-2000 мг/л белка в моче), микрогематурия. Последние два года отмечает учащенные (2-3 раза) обильные ночные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической работе. Тем не менее сохранялись удовлетворительное самочувствие и работоспособность. Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах, возникла макрогематурия, заметно уменьшилось количество выделяемой мочи, возникли головные боли, неприятный вкус во рту, общая слабость, тошнота, периодически рвота, исчез аппетит. При поступлении в стационар 1,5 месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледны, периферические отеки на стопах, голенях, пояснице. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой. У верхушки мягкий короткий систолический шум, АД 170/100 мм рт.ст. Ритм сердечной деятельности правильный - 96 в минуту. При исследовании брюшной полости - умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.В крови лейкоцитов Hb 92 г/л, эритроцитов 2,8´1012, СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови 58 г/л, диспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-альфа-2 и гаммаглобулинемией, холестерин 9,0 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови -22 ммоль/л, креатинин 0,3 ммоль/л. В моче протеинурия до 5000 мг/л белка, суточная потеря белка с мочой 3,2 г, цилиндрурия с гиалиновыми, жировыми и восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез 1200 мл. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1008. Ночной диурез - 700 мл, дневной - 500 мл. Больному проводилось лечение диетой и симптоматическими средствами. В настоящее время, спустя 1,5 месяца после поступления, тошнота и рвота исчезли, появился некоторый аппетит, нефротический синдром сохраняется, но отеки исчезли. АД снизилось до 140/90 мм рт.ст. Суточный диурез возрос до 2100 мл, сохраняется никтурия и гипоизостенурия. Показатели красной крови приближаются к нормальным значениям. Клубочковая фильтрация возросла до 32 мл в 1 минуту.
Вопросы:
1) Какой клинический вариант ХГН у больного?
2) Какая стадия хронической почечной недостаточности у больного?
3) Показана ли больному патогенетическая терапия?
4) Укажите основные диетологические мероприятия у больного.
5) Показан ли больному кетостерил? Выпишите рецепт.
Домашнее задание для уяснения темы занятия
(Согласно методическим указаниям для внеаудиторной работы по теме следующего дня).
7. Примерная тематика НИРС по теме:
• история изучения нефритов (Гиппократ, Брайт, Вовси, Тареев, Ратнер, Тареева)
• пульс-терапия: терапия выбора или отчаяния – современные аспекты
• вторичные нефриты при ДЗСТ и системных васкулитах (обзор)
• поражение почек у наркоманов – токсическая нефропатия или иммунокомлексный нефрит.
• санаторно-курортное лечение нефритах (обзор климатических курортов)
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
Обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3. Профессиональные болезни : учеб. для мед. вузов / ред. Н. Ф. Измеров. - М. : Академия, 2011. - 464 с.
4. Косарев, В. В. Профессиональные болезни : учеб. пособие / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - М. : ИНФРА - М, 2013. - 252 с. - (Вузовский учебник).
5.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
6. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
Дополнительная
1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.
2. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике : учеб. пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70
Электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ