Опорно-двигательный аппарат

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой :д.м.н., проф.Родионова Т.И.

Преподаватель: к.м.н., асс. Каргина Л.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Нуколовой Светланы Геннадьевны,53 лет.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Куратор студентка 4 курса

лечебного факультета 16 группы

Попова Юлия Олеговна

Дата курации: 18.05-21.05

Саратов 2011

Паспортная часть

ФИО: Нуколова Светлана Геннадьевна

Возраст: 53 года (12.09.1957г.)

Пол: женский

Профессия: не работает

Место жительства: г. Саратов

Инвалидность: нет.

Поступила первый раз в данном году.

Дата поступления в стационар: 16.05.2011г.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Жалобы на момент осмотра

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(10-12 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, более интенсивные в левой конечности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Anamnesis morbid

Больной себя считает с 2005 года, когда впервые стала отмечать жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание (до 15 раз в день), постоянный зуд в области гениталий, по поводу чего больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где была обследована и ей был поставлен диагноз: сахарный диабет 2 типа и назначено лечение( диета ОВСД № 9, таблетки «Ванинил»). Больная была поставлена на учёт к эндокринологу и ежегодно получала стационарное лечение. Спустя некоторое время после постановки диагноза( около года) больную стала беспокоить боль в ногах ломящего, ноющего характера, возникающая при ходьбе, проходящая самостоятельно. Со временем боли становились интенсивнее, продолжительнее, стали возникать и в покое, усиливаясь при ходьбе, появились судороги и онемение ног. С прошлого года у больной ухудшилось зрение, стали беспокоить резь и ощущение «песка» в глазах. При осмотре офтальмолога была обнаружена пролиферативная диабетическая офтальмопатия. После этого больная была переведена на интенсивную инсулинотерапию. После назначения инсулина больная отмечает повышение аппетита, в связи с чем за последний год увеличение массы тела на 9 кг. В последнее время стала отмечать, что боли в ногах стали постоянными, по поводу чего обратилась в эндокринологическое отделение ГКБ № 9, куда 16 мая 2011 года была госпитализирована в плановом порядке.

Также с 1989 года больную беспокоит повышение артериального давления ( до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлена на учёт, получала лечение( конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.

Семейное положение: замужем имеет двоих детей.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное, назначенную диету соблюдает не всегда.

Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – грипп, ангина, ОРВИ.

Перенесенные операции: нет.

Травмы: нет

Наследственность: отягощена( у матери сахарный диабет 2 типа с 60 лет).

Вредные привычки: алкоголь - отрицает, курение - отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Гинекологический анамнез: менструации с 18 лет. Беременности – 2, роды – 2. Менопауза - в 51 года.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени.

Положение больной: активное. Гиперстенического типа телосложения, вес 93 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета,на ощупь кожа сухая, тёплая.

Эластичность кожи в норме.

Рост волос не нарушен. Тип оволосения по женскому типу. Ногти плоские, розового цвета, без деформаций.

Подкожный жировой слой

Развит чрезмерно, толщина кожной складки 2 см. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы

При осмотре теменные, затылочные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные,подмышечные лимфатические узлы не видны, не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Жалобы боли в ногах ломящего характера, судороги и онемение стоп.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства не выявлены.

Костная система без деформаций. Болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует.

Движения в конечностях в полном объёме,болезненные.

Объем движений в суставах нормальный. Движения в коленных суставах болезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.

Нарушений походки и осанки нет.

Система органов дыхания

Жалоб нет

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.

Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 24 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Эластичность грудной клетки в норме.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Нижние границы легких.

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	4 межреберье	-
Среднеключичная	5 межреберье	-
Передняя подмышечная	6 ребро	6 ребро
Средняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Задняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Лопаточная	9 ребро	9 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 10 грудного позвонка

При аускультации: над поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.