Исследования костно-мышечной системы
ПЛАН
Костная система
I. Анамнез (основные жалобы):
· жалобы на боли в костях, суставах (Уточнить локализацию болей (суставы, трубчатые или плоские кости), симметричность поражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое, в зависимости от метеорологических условий), периодичность, постоянство. Целесообразно выявить факторы, способствующие уменьшению болевых ощущений (тепло, покой, применение определенных лекарственных препаратов)).
· изменение их конфигурации,
· ограничение подвижности (важно проанализировать формы нарушения подвижности - утренняя скованность суставов, ограничение объема движений из-за боли.
· Большое значение для диагностики имеет связь начала заболевания с предшествующими инфекциями, среди которых основное значение имеют ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции.
Для представления о развитии костной системы ребенка учитывают сведения анамнеза жизни, такие, как темпы роста, возраст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.
II. Осмотр и пальпация ( проводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз).
1) Пропорциональность соотношения отдельных частей скелета (правильного пропорционального телосложения).
2) Конфигурация (форма) отдельных частей скелета: Голова:
- Округлая – в норме
- микроцефалия (возникает в связи с внутриутробным недоразвитием головного мозга (церебральные гипоплазии– первичные (при хромосомных аномалиях), вторичные (пороки развития, травмы или заболевания ЦНС (внутриутробный менингоэнцефалит)), или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся при гипервитаминозе D).
- макроцефалия- увеличение окружности головы (может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани, например, при рахите, с водянкой головного мозга, может наблюдаться при субдуральной гематоме, несовершенном остеоненезе, хондродистрофии, болезни Гурлера
- гидроцефальная форма
Гидроцефалия (увеличение окружности головы на несколько см больше нормы):
- череп равномерно увеличен во все стороны и имеет форму шара;
- роднички и швы открыты;
- диспропорция между лицевой и головной частями черепа с преобладанием головной;
- экзофтальм.
Причины гидроцефалии:
1. Врожденная атрезия или закупорка водопровода мозга (spira bifidae; менингоцеле; ахондродиплазия; новообразование; абсцесс мозга).
2. Повышенная продукция ликвора: папилломатоз нервных сплетений.
3. Снижение всасывания ликвора (субарахноидальные кровоизлияния, врожденная недостаточность образования субарахноидального пространства).
4. Новообразования в головном мозге (глиомы, опухоли задней мозговой ямки).
- долихоцефалия(вытянута в переднее-заднем направлении)
- брахицефалическая (в поперечном направлении)
- башенный череп - продолговатый, вытянутый вверх череп
- кефалогематома - поднадкостничное кровоизлияние
- черепицеобразное нахождение костей друг на друга
- черепно-мозговые грыжи
- рахитические деформации разрастании остеоидной ткани (лобные бугры – «олимпийский лоб», теменные бугры с впадиной между ними – «ягодицеобразный» череп, лобные и теменные бугры – «квадратная» голова, уплощение, скошенность затылка, вдавление на месте большого родничка - седловидная деформацию головы.).
- скафоцефалия, тригоноцефалия, акроцефалия, платицефалия
Обязательным компонентом осмотра и измерения головы является сравнительная оценка верхнего и нижнего лица, так как их соотношение непосредственно отражает уровень биологического созревания ребенка.
При пальпации обращают внимание на плотность костной ткани, болезненность, наличие утолщений:
- краниотабес
- краниостеноз
Кости ребенка на ощупь плотны, у новорожденного несколько податливы при надавливании в области краев родничка и швов.
Патологическое размягчение костей можно выявить, надавливая 4 пальцами обеих рук на затылок ребенка. Чешуя размягченной затылочной кости будет при этом прогибаться, как пергамент (краниотабес). Этот симптом свойственен рахиту. Костные дефекты могут располагаться в области теменных бугров и стреловидного шва. Такой вариант костного поражения характерен для ксантоматоза.
Роднички
При осмотре может отмечаться выбухание, западание, пульсация
При пальпации уточняется:
1. Открыты/закрыты
2. Размеры
3. Выступают над уровнем костного края или нет, западает
4. Напряженность
5. пульсация
Необходимо тщательно ощупать соединительнотканную перепонку и костные края родничка, Определив при этом, имеется ли выбухание, западение, пульсация родничка на сколько ровные и плотные его края, нет ли зазубренности и излишней их податливости. Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения и отмечается у детей с микроцефалией. Позднее закрытие родничка обычно встречается при рахите, гидроцефалии. При повышении внутричерепного давления края недавно закрывшегося родничка могут вновь разойтись. Вследствие эластичности тканей, покрывающих большой родничок, у здорового ребенка можно заметить небольшие колебания его поверхности, синхронные с дыханием и пульсом, а также умеренное выпячивание при напряжении и крике. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или воспалением оболочек мозга (менингит). При очень сильном напряжении родничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с потерей большого количества жидкости (эксикоз).
Грудная клетка: - форма зависит от конструкции
- конусовидная (коническая)
- цилиндрическая
- плоская
Деформации:
- "куриная грудь" - грудина выпячивается вперед в виде киля
- "грудь сапожника" - воронкообразная грудь (западение грудины)
- сердечный горб - выпячивание грудной клетки в области сердца
- реберные четки
- ладьевидные вдавливания с боков
- асимметрия грудной клетки
- экзостозы
- деформации вследствие кифоза, лордоза, кифосколиоз
- перипневмоническая борозда Филатова-Гаррисона (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед)
- узкая/широкая, короткая/длинная, бочкообразная, щитовидная, воронкообразная, килевидная, асимметричная; плечи узкие, покатые; гипоплазия/аплазия ключиц; лопатки – выступающие, крыловидные; ребра – короткие, аномалии числа и формы ребер
- спинномозговая грыжа
При пальпации реберу здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной их части в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Нередко при пальпации обнаруживается значительное полушаровидное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Симметрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими «четками».
Верхние конечности:
- длиннорукость - свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана)
- хондродистрофия (укорочение проксимальных отделов верхних и нижних конечностей)
- «браслетки»
- "нити жемчуга"
- косорукость
- син-полидактилия
- брахи-арахнодактилия
- "барабанные палочки"
- утолщения в области диафизов фаланговых костей – остеопатии
- утолщения непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов (проявление ревматоидного артрита и некоторых других артритов)
При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребенка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болезненной. Могут быть обнаружены и различные деформации и утолщения костей, выявляемые лишь пальпацией. Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой в лучезапястном суставе руке. При наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»).
Нижние конечности:
- О-образные (варусная деформация)
- Х-образные (вальгусная деформация)
- косолапость
- плоскостопие (плантография)
- дисплазия и вывих т/б суставов (симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей),
Под плоскостопием понимают деформацию стопы в форме уплощения сводов. Соответственно – уплощение продольного или поперечного сводов дает основания для выделения продольного или поперечного плоскостопия. Способствуют его развитию наличие системной дисплазии соединительной ткани или общей мышечной гипотонии, неврологической патологии мышечного тонуса или регуляции движений.
Физиологическое плоскостопие по данным разных авторов до 1-2, реже до 4 лет.
Оценка:
- Визуально - ребенка ставят на стул коленями со свободно свисающими стопами. Мысленно проводят линию от середины пятки до середины основания большого пальца (первая линия) и линию от середины пятки до второго межпальцевого промежутка (вторая линия). Затем оценивают положение внутреннего изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию – стопа нормальная, если не доходит до первой линии – явное продольное плоскостопие, при промежуточном положении (между линиями ) – уплощение стопы. При поперечном плоскостопии стопа выглядит распластанной с увеличенным поперечным размером, пальцы расходятся веерообразно, утолщение кожи подошвы на пальцах и на пятке
- плантография
- автоматизированные диагностические приборы, позволяющие провести оценку распределения силы тяжести на каждый сантиметр площади стопы и обрисовать общую карту опоры.
Необходимо также констатировать вальгусное или варусное положение стопы. Вальгусное положение характеризуется пронацией стопы с поднятием ее наружного края. Угол между срединной линией голени и вертикальной осью пятки во фронтальной плоскости открыт кнаружи. Варусное положение характеризуется супинацией стопы или поворотом подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы. Угол между срединной линией голени и вертикальной осью пятки открыт кнутри.
Суставы
1.Расспрос: жалобы, давность заболевания, когда произошли изменения конфигурации суставов, как изменился объем движений (активных и пассивных) с развитием болезненного процесса, были ли изменения окраски кожи над пораженными суставами, как долго держались. Какое проводилось лечение, указать его эффективность.
2. Осмотр: 1. Положение ребенка (свободное, вынужденное).
2. Конфигурация сустава.
3. Окраска кожных покровов над поверхностью пораженного сустава.
4. Наличие атрофических, Рубцовых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым.
5. Оценить походку симметричность ягодичных, паховых, бедренных складок (для выявления врожденного вывиха бедра и дисплазии т/б суставов)
3. Пальпация: 1. Температура кожи над пораженными суставами.
2. Болезненность.
3. Наличие жидкости в суставной сумке.
4. Подвижность суставов (сгибание, разгибание, отведение приведение, ротация).
5. Степень разведения бедер (при врожденном вывихе бедра и дисплазии т/б суставов ограничение до 60 , укорочение конечности).
II. дополнительные методы исследования
Рентгенологическое исследованиепо показаниям.
Главные из них – подозрения на воспалительно-деструктивные поражения костей (остеомиелиты) или опухоли костной системы.
Под контролем Rg данных осуществляют лечение переломов костей.
Нередко Rg данные применяют для диагностики костного возраста при эндокринных заболеваниях или изучения структуры костной ткани при болезнях обмена веществ.
Уменьшение плотности костных структур (остеопороз) особенно часто наблюдается в раннем детском возрасте при нарушении баланса кальция и фосфора (рахит), но может быть следствием и эндокринно-обменных заболеваний у старших детей.
Очаговые разрежения кости наблюдаются при гиперпаратиреозе, а общий остеопороз – при увеличении активности надпочечников при лечении препаратами глюкокортикоидного ряда.
Костный возраст по Rg данным определяется с ориентацией на стандартные нормативные представления. Можно распознать как ускорение, так и запаздывание созревания костей в детском возрасте.
Компьютерная томография
Ядерно-магнитный резонанс
Денситометрия костной ткани с применением рентгеновского и ультразвукового исследования костей (разрешающая способность особенно велика и позволяет контролировать даже ограниченные по размерам узурации хрящевой ткани).
Пункция суставов
Лабораторное, в частности биохимическое исследование (при метаболических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой, активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также определение уровней оксипролина в крови и моче).
Са -2,2-2,8ммоль/л
Р – 1,12-1,62 ммоль/л
мышечная система
1. Степень развития мышц (осмотр):
1) Слабое развитие мышц: масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение их объема едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.
2) Среднее развитие мышц: мышцы туловища в покое выражены умеренно, а конечностей - хорошо, при напряжении мышц отчетливо изменяется их объем и форма.
3) Хорошее развитие мышц: мышцы туловища и конечностей в покое выражены хорошо, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.
2. Сила мышц:
а) у детей раннего возраста определяют ориентировочно по степени усилия, которое необходимо для противодействия какому-либо движению ребенка.
б) у детей дошкольного и школьного возраста можно использовать приемы:
- по силе рукопожатия
- по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании конечностей.
У школьников используют динамометр.
3. Тонус мышц:
1) Осмотр (положение - поза, повеление, двигательная активность)
2) Пальпация: оценивается степень сопротивления при пассивном сгибании и разгибании конечностей верхних и нижних.
Оценить ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. У детей первых месяцев жизни - проба на тракцию, симптом возврата.
4. Консистенция мышц (пальпация): мышцы упругие, дряблые.
5. Характер и объем движений в суставах (разболтанность суставов, ограничение движений).
Клинические выводы - синдром поражения, предполагаемая причина.