Эталон ответа по клиническому случаю

Клиническая задача

Клинический случай:«Геморрагический васкулит».

Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила девочка 6 лет.

Определите ведущие симптомы, синдромы заболевания

Ø Оцените объективное состояние больного

Ø Обоснуйте предварительный диагноз

Ø Составьте план обследования

Ø Проведите интерпретацию результатов лабораторного обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Рекомендации по диете

Ø Определите тактику ведения больного.

Конечный результат (outcomes):

- Проведение сбора жалоб, анамнеза заболевания и физикального обследования больного с заболеванием крови.

- Клиническая диагностика геморрагического васкулита.

- Интерпретация результатов ОАК, ОАМ, коагулограммы.

- Тактика ведения пациента с геморрагическим васкулитом.

Текст клинической задачи:

Девочка Дина, 6 лет.

Жалобы на боли в голеностопных суставах, появление сыпи на руках и ногах.

Из анамнеза: за 10 дней до этого перенесла ОРВИ, лечилась амбулаторно, на 11-день состояние ухудшилось, появилась сыпь на конечностях, затем боли в животе и припухлость голеностопных суставов.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями, наследственность не отягощена.

При осмотре: на коже нижних конечностей и на ягодицах обильная геморрагическая петехиально-папулезная сыпь. Отмечается припухлость, гиперемия и выраженная болезненность в области голеностопных суставов. При пальпации болезненность по всему животу, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови Эритроциты – 4,5х10¹²/л, Гемоглобин - 120 г/л МСН – 28 Тромбоциты - 286х10⁹/л Лейкоциты – 8,6х10⁹/л палочкоядерные–3% сегментоядерные–62% лимфоциты– 29% эозинофилы– % моноциты – 6% СОЭ - 18 мм/час. Коагулограмма: Время свёртывания крови ( Ли-Уайта) В стекляной пробирке 2мин АПТВ-Активированное парциальное тромбопластиновое время 24с ПИ-протромбинновый индекс 110% Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз 360 мин РФМК – растворимые фибрин мономерные комплексы - повышены

Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр

Оценочный лист (check-list)по клинической задаче «Геморрагический васкулит».

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания	1,0	0,5
2.	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи	1,0	0,5
3.	Выявил ведущие симптомы, синдромы	1,0	0,5
4.	Обоснование предварительного диагноза	1,0	0,5
5.	Назначение плана обследования	1,0	0,5
6.	Интерпретация ОАК, ОАМ	1,0	0,5
7.	Интерпретация коагулограммы	1,0	0,5
8.	Рекомендации по диете	1,0	0,5
9.	Обоснование окончательного диагноза	1,0	0,5
10.	Обоснование тактики лечения	1,0	0,5
	Итого баллов	10,0	5,0

Максимальный балл - 10

Эталон ответа по клиническому случаю

«Геморрагический васкулит».

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
1.	Выяснил жалобы больного. Сбор анамнеза заболевания.	Жалобы: на боли в голеностопных суставах, появление сыпи на руках и ногах. Собрал анамнез morbi - за 10 дней до этого перенесла ОРВИ, лечилась амбулаторно, на 11-день состояние ухудшилось, появилась сыпь на конечностях, затем боли в животе и припухлость голеностопных суставов, et vitae (ребенок часто болеет простудными заболеваниями, наследственность не отягощена).
2.	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции	Правильно оценил состояние больного: тяжелое; наличие симптомов геморрагического синдрома (коже верхних и нижних конечностей геморрагическая петехиально-папулезная сыпь, на ягодицах); отметил объективные изменения со стороны костно-суставной системы (отмечается припухлость, гиперемия и выраженная болезненность в области голеностопных суставов), абдоминальный синдром (при пальпации болезненность по всему животу, печень и селезенка не увеличены).
3.	Выявил ведущие симптомы, синдромы геморрагического васкулита	На коже нижних конечностей и на ягодицах обильная геморрагическая петехиально-папулезная сыпь. Отмечается припухлость, гиперемия и выраженная болезненность в области голеностопных суставов. При пальпации болезненность по всему животу, печень и селезенка не увеличены. Синдромы: геморрагический, абдоминальный, суставной.
4.	Обоснование предварительного диагноза	Учитывая жалобы – на боли в голеностопных суставах, высыпания на коже; данных анамнеза: связь с перенесенной ОРВИ, яркое начало; результатов объективного осмотра: наличие геморрагической папулезно-петехиальной, симметричной сыпи; суставного и абдоминального синдромов; у ребенка имеет место предварительный диагноз: ««Геморрагический васкулит».
5.	Назначение плана обследования	- ОАК, ОАМ - коагулограмма
6.	Интерпретация ОАК, ОАМ	1. В ОАК – умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. 2. Анализ мочи - без патологии.
7.	Интерпретация коагулограммы	Коагулограмма (нормальные показатели): Время свёртывания крови ( Ли-Уайта) В стекляной пробирке 5-7мин АПТВ-Активированное парциальное тромбопластиновое время 32±5с У данного ребенка - Гиперкоагуляция
8.	Рекомендации по диете	Диета гипоаллергенная. Исключаются облигатные аллергены (яйца, шоколад, курица цитрусовые, клубника, красные яблоки, орехи, икра), консервы, копчености. При абдоминальном синдроме модифицированный 1 стол.
9.	Обоснование окончательного диагноза	Диагноз ставится на основании: жалоб на боли в голеностопных суставах, высыпания на коже; данных анамнеза: связь с перенесенной ОРВИ, яркое начало; результатов объективного осмотра: наличие геморрагической папулезно-петехиальной, симметричной сыпи; суставного и абдоминального синдромов; лабораторных данных: гиперкоагуляция, умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, у ребенка имеет место диагноз: ««Геморрагический васкулит, кожно-суставная, абдоминальная форма, активность 2 степени».
10.	Обоснование тактики лечения	Схема выбрана, т.к. данное лечение воздействует на основные патогенетические механизмы и включает антикоагулянты, дезагреганты - гепарин 400 МЕ/кг/сут, трентал 4мг/кг/сут, курантил 5мг/кг/сут.

Оснащение симуляции:

1. Листок с клинической задачей, критерии оценки шагов

2. Анализы: ОАК, ОАМ, фонендоскоп

Обстановка:учебная комната – кабинет врача

Кушетка– 1

Стол для инструментов – 1

Составитель: Орынбасарова К.К. – д.м.н., зав.курсом детских болезней №1

Рецензент:. Имамбаева Т.М. – д.м.н., профессор кафедры детских болезней №1

Обсужден и утвержден на заседании кафедры детских болезней

____________2016г., протокол №