Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 3 курс

 

 

Утверждено на заседании кафедры

протокол №_____ от «____» 2006г.

 

ТЕМА: АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

 

Учебно-методическое пособие для студентов

 

Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

 

ГОМЕЛЬ 2006г.

I. Актуальность темы

Ампутация конечности относится к тяжелым и сложным операциям, успех которых в значительной мере определяется качеством техники выполнения. Эта операция в ряде случаев является способом спасения жизни пострадавшего, особенно при ампутациях, входящих, в понятия «Хирургия катастроф». Однако ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Эта операция ведет к инвалидизации и порой к серьезной моральной травме. Но в хирургической практике, как в мирное, так и особенно в военное время без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47% ампутаций проводят по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43% и – в связи с травмой. Количество ампутаций резко возрастает в военное время.

 

II. Цель занятия:

Изучить способы и методы ампутаций и экзартикуляций конечностей.

 

III. Задачи занятия:

1. Знать основные понятия: ампутация, экзартикуляция.

2. Уметь дать классификацию ампутаций.

3. Знать способы ампутаций, экзартикуляций верхних и нижних конечностей.

4. Знать особенности и отличия ампутаций у детей.

 

IV. Основные учебные вопросы:

1. Классификация ампутаций.

2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календеру, Сабанееву).

4. Ампутации стопы на различных уровнях.

5. Понятие о протезировании.

6. Операции на сухожилиях, виды и показания к наложению сухожильного шва.

7. Пластика, рассечение и удлинение сухожилий.

 

V. Вспомогательный материал по теме:

-труп

-хирургический инструментарий;

-учебные таблицы;

1. № 62 Экзартикуляция фаланг пальцев кисти.

2. № 63 Костнопластическая ампутация голени (по Пирогову).

3. № 64 Фасциопластическая ампутация голени.

4. № 65 Трёхмоментная ампутация бедра (по Пирогову).

5. № 67 Виды сухожильного шва.

-учебные видеофильмы;

-шовный материал.

VI. Вопросы для усвоения темы:

1. Классификация ампутаций.

2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календеру, Сабанееву).

4. Ампутации стопы на различных уровнях, усечения пальцев кисти.

5. Понятие о протезировании.

6. Операции на сухожилиях, виды и показания к наложению сухожильного шва.

7. Пластика, рассечение и удлинение сухожилий.

 

VII Задания для самоподготовки и УИРС.

1. Показания, способы и техника ампутации конечностей.

2. Современные способы протезирования конечностей.

3 Домашние зарисовки:

- Схема обработки костей при ампутации.

- Схема костно-пластических ампутаций (способы Пирогова, Бира,

Гритти- Шимановского, Сабанееву).

- Схема способов наложения сухожильных швов.

- Схема удлинения сухожилий (способ Вульпиуса, Байера).

 

VII. Ответы на вопросы.

Классификация ампутаций.

Ампутация – хирургическая операция усечения конечности на уровне диафиза. Экзартикуляция – усечение части конечности по линии суставной щели.

Классификация ампутаций, основная на показаниях и сроках:

а) Первичная – при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки – до развития клинических признаков инфекции; выполняются в основном в первые сутки.

б) Вторичная ампутация – когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение не эффективны. Производят ее через семь –восемь суток и позже.

в) Реампутации – повторная ампутация на ранее ампутированной конечности

Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей:

1. Циркулярные (круговые).

2. Лоскутные:

- однолоскутные;

- двухлоскутные.

3. Элипсовидные.

Циркулярные в свою очередь делятся на:

1. Гильотинные (показание – анаэробная инфекция).

2. Одномоментные.

3. Двухмоментные.

4. Трехмоментные.

Гильотинные: все мягкие ткани и кости пересекают на одном уровне.

Одномоментные ампутации: рассекают все мягкие ткани, они сокращаются и по их уровню производят опил кости.

Двухмоментные – рассекают ткани до мышц, после сокращения кожи и фасции, по их уровню рассекают мышцы, а по уровню сокращения мышц опиливают кость.

Трехмоментные – рассекают мягкие ткани до мышц, затем поверхностные мышцы до кости – они сокращаются и обнажают глубокую группу мышц, которую пересекают на следующем этапе, и в последнюю очередь опиливают кость. При выполнении лоскутных операций необходимо учитывать длину лоскута: L= диаметр конечности + 1/6 на сократимость тканей.

Класификация ампутаций по способу обработки костной культи:

1. Субпериостальный.

2. Апериостальный.

3. Транспериостальный.

Класификация по способу укрытия опила кости:

а) кожно-пластические;

в) фасциопластические;

в) миопластические;

г) тендопластические;

д) костнопластические.

Способы костнопластических ампутаций:

1. Способ Гритти-Шимановского.

2. Способ Альбрехта.

3. Способ Сабанеева.

4. Способ Бира.

5. Способ Календера.

6. По Пирогову.

 

Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

Показания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные: ожоги и отморожения четвертой степени.

Относительные:

- травматический отрыв конечности;

- размозжение крупных суставов с повреждением магистральных сосудов;

- размозжение мягких тканей на протяжении 2/3 сосудов нижней конечности;

- анаэробная инфекция.

 

Показания к реампутации:

а) порочная культя;

б) «благородные ошибки» хирурга;

в) физиологические реампутации.

Этапы операции ампутации:

1. Выбор уровня.

2. Анестезия.

3. Наложение жгута.

4. Рассечение мягких тканей.

5. Рассечение кости.

6. Обработка раны.

Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.

Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов.

Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани.Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки.

Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением.

Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси.