СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период
Первая беременность, без осложнений. Роды 07.05.06 в срок, кесаревосечение.
2. Характеристика новорожденного.
Доношенная, вес 3730г., длина тела 51см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Закричала сразу. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 1 года 3х месяцев. Режим кормления правильный. Прикорм с 6 месяцев.
В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный.
3.Показатели физического и психомоторного развития.
Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить в год, речь в год.
4. Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ,осложненные обструктивным синдромом, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. При аллергообследовании аллергия на шоколад,цитросовые-кашель. Проявления дерматоза до года в виде себорейного дерматита.
6. Привита по календарю, БЦЖ, Манту отрицательная
7. Семейный анамнез.
Мать 29 лет. Дед здоров. Бабушка ИБС..
Отец 32 года Бронхиальная астма. Бабушка – Бронхиальна астма.
Беременности: Первая беременность, аборты, выкидыши отрицает.
8.Бытовые условия и уход. 2-х комнатная квартира, бывает сыро, плесень. Домашних животных нет, есть цветущие растения, постельгипоаллергенная
Объективное исследование на день курации.
.
1. Общее состояние удовлетворительное.
2. Самочувствие сон нормальный, аппетит хороший, умеренная двигательная активность.
3. Оценка нервно-психического развития Сознание ясное, реакция на окражающнн адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.
Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в нооме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологоических изменений не выявлено.
4. Оценка физического развития: длина 120, масса 22, окружность грудной клетки 57,5 см, окружность головы 51,2 см, 5 центильный интервал.
Кожа.
Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладон, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.
Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.
Подкожная жировая клетчатка.
Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.Тургор тканей не изменен.
Лимфатические узлы.
Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.
Мышцы.
Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
Костная система.
Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.
Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание затрудненно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный, одышка экспираторная (выражена незначительно).
Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссиинад всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук; при топографической перкуссии
| Линии | Справа | Слева |
| среднеключичная | VII межреберье | - |
| среднеподмышечная | Х межреберье | XI межреберье |
| лопаточная | XI ребро | XII ребро |
| паравертебральная | на уровне остистого отростка XII грудного позвонка |
Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный , тоны сердца ясные, звучные, негромкий, легки систолический шум по правому краую грудины, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.
Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невизуализируется. Пульс лучевой артерии: 91 уд /мин, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 92/70 мм рт.ст.
Гpаницы абсолютной сердечной тупости:
- пpавая: по левому кpаю гpудины.
- левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной
линиями.
- веpхняя: в 3-м межpебеpье.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая: кнутри от правой окологрудинной линии.
- левая : по среднеключичной линии.
- верхняя: во 2-м межреберье.
Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий,
пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные,
побочных шумов нет. Поперечник 9см.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено.Язык розовый, влажный , с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо,трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы, симметричен , не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.
Аускультация: перистальтика кишечника в норме
Печень и желчный пузырь:
Жалобы отсутствуют, желтухи нет.
При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого подреберья не обнаружено.
Перкуссия границ печени по Курлову:
верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии на VI ребре,
нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги,
по передней срединной линии – на границе верней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Симптом Ортнера отрицательный.
При пальпации край печени определяется сразу под реберной дугой, закруглен, безболезненный, эластичный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка:
Жалобы отсутствуют.
Выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено.
При перкуссии определяются следующие размеры селезенки:
длинник – 6см., поперечник – 4см.
Шум трения плевры в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
Жалобы отсутствуют.
При пальпации увеличения уплотнения и болезненности не выявлено.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно-желтый, порции средние.
Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.