Система органов пищеварения.
Аппетит не нарушен. Диспепсических явлений (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, понос и др. ) нет.
При осмотре полости рта – язык влажный, умеренно обложен белым налётом; десны, мягкое и твердое небо розовой окраски; зев гиперемирован.
Живот правильной формы, неувеличен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали отсутствуют.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные.
При осмотре видимого увеличения области печени не наблюдается; ограничения этой области в дыхании отсутствуют.
Пальпаторно печень выступает из-под края реберной дуги по сосковой линии на 2 см. Край печени закругленный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.
Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Стул и диурез не нарушен.
Мочеполовая система
Выпячивания над лобком и в области почек не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации почки пальпируются как гладкие, умеренной эластичности, безболезненные образования.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Больная активна, динамична, на осмотр реакция адекватная. Сон хороший. Состояние черепно-мозговых нервов без отклонений. Чувствительность не нарушена.
Дермографизм красный. Сухожильные рефлексы живые.
Менингеальные симптомы отрицательны.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. кровь на гр. крови, Rh, ВИЧ, HBSAg,
5. Рентгенография органов грудной клетки
6. мазок из зева
7. ЭКГ
Данные лабораторных, инструментальных методов.
1. ОАК
Эритр – 4.0* 1012 / л
Нв – 110 г/л
ЦП – 0,8
Лейк. – 5,3 * 109 / л
Тромбоциты – 245*109 / л
Эозиноф. – 3 %
Палочкояд. – 1 %
Сегментояд. – 38 %
Лимфоц. – 45 %
Моноц. – 14 %
СОЭ – 10 мм. в час
2. ОАМ
Цвет соломенно-желтый.
Прозрачность – сл/муть
Удельный вес – 1014.
Реакция кислая.
Белок 0,037
3. БХ крови
АЛАТ –0,16 ммоль/л
Общий белок – 76,8 г/л
Билирубин – 8,4 мкмоль/л
Мочевина – 5,5 ммоль/л
Креатинин – 64 мкмоль/л
Na 144 ммоль/л
К 4,81 ммоль/л
Са 2,6 ммоль/л
Тимоловая проба 5,2 ед.
4.Кровь на гр. крови, Rh, ВИЧ, HBSAg, - отриц.
5. Рентгенография ОГК от 23.11.11: На обзорной рентгенограмме определяется усиление лёгочного рисунка. Корни реактивные. Синусы, средостение нормальные. Заключение: Левосторонняя пневмония.
6. Мазок из зева: посев. Neisseriae perflava
Corynebacterium spp.
7. ЭКГ от 23.11.11: Миграция водителя ритма. ЭОС не отклонена.
Клинический диагноз, обоснование
На основании:
1. Жалоб больного на кашель, повышение температуры до 39 0С, слабость, насморк;
2. Данных анамнеза: болеет с 12.11, когда поднялась температура 390С в течение 2 дней, кашель, с 29.11 насморк. Принимал Коделак, Флемоксин 7 дней. Направлен поликлиникой с диагнозом Бронхопневмония нижнедолевая слева на стационарное лечение в ГКБ №6 г. Уфа;
3.Объективных данных: состояние средней тяжести, аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются среднепузырчатые хрипы с обеих сторон, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, притупление слева;
4. Данных дополнительных методов обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки левосторонняя пневмония;
выставлен диагноз: Внебольничная левосторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести, острое течение, ДН0-1.
Дифференциальный диагноз
| Свойственно пневмониям | Не свойственно пневмониям |
| Температура выше 38 гр. в течение 3 дней. Цианоз. Стонущее дыхание. Тахикардия. Одышка без обструкционного синдрома. Кашель. Локальные симтомы: - Влажные хрипы - Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание - Бронхофония - Укорочение перкуторного звука над очагом поражения - Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10*109 - СОЭ выше 20 | Температура ниже 38 гр. менее 3 дней. Обструктивный синдром. Отсутствие кашля. Рассеяные сухие и влажные хрипы. Нормальная картина крови. |
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.
| Сходство с пневмонией | Различие | |
| Острый простой бронхит | Повышение температуры. Одышка. Цианоз. Головная боль. Слабость. Ринит. Сухой кашель, который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой. Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. Жесткое дыхание. Влажные среднепузырчатые хрипы. Умеренное СОЭ и лейкоцитоз. Уменьшение показателей легочной вентилляции. | Саднение в горле. Хриплый голос. Трахеит, саднение и боль за грудиной. Ясный легочный звук. На рентгене грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Лейкопения. |
| Острый бронхиолит | Ринит. Назофарингит. Вялость. Раздражительность. Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка. Раздувание крыльев носа. Напряжение грудинноключичнососцевидных мышц. Бледность. Периоральный цианоз. Тахикардия. Диафрагма опущена. Тоны сердца приглушены. Мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены. | Субфебрильная или нормальная температура. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дистанционные хрипы. На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии уплотнение легочной ткани, носливные инфильтративные тени отсутствуют. |
| Аппендицит | Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область: могут быть боли в правом подреберье. Рвота. Понос. Снижение аппетита. Учащеный пульс. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Повышенное СОЭ. | Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Ровзинга, симптом Ситковского. На рентгене грудной клетки: отсутствуют инфильтративные изменения. |
| Туберкулез | Слабость. Потливость. Лихорадка. Одышка. Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты. | Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Туберкулиновые пробы значительно выражены. На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги. |
Этиология и патогенез:
У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествующая пневмонии, снижая иммунологическую активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т.е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. В работах последних лет показана доминирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний, начавшихся не в стационаре. У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены, высокий титр антител обнаружен у 95% больных. Причем, у 75% больных это была бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях – сочеталась с гемофильной, стафилококковой флорой. У 10-20% детей, больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci, pneumoniae. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой. Пневмония – типический инфекционный процесс.
Входные ворота – верхние дыхательные пути. Путь распространения – бронхогенный, редко – лимфогенный, гематогенный. В легких – распространение – лимфогенно и через межальвеолярные поры Кона и гематогенно.
Микроорганизм с частицей слизи попадает в мелкие бронхиолы, проявляются первые признаки воспаления, вовлекается альвеолярная ткань и интерстиций сосудов. Под влиянием м/о и их токсинов происходит повреждение клеток, освобождение и активация системы коплемента, различных групп медиаторов. В результате сложного взаимодействия медиаторов повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, возникает отек интерстициальной ткани и лейкоцитарная инфильтрация, что способствует образованию экссудата в альвеолах. Изменение стенок микрососудов, агрегация тромбоцитов и эритроцитов приводит к расстройству микроциркуляции и нарушению перфузии пораженных участков. Экссудат снижает дыхательную поверхность, а обструкция бронхиол секретом и отеком их стенок затрудняет вентилляцию на пораженном участке. Отек интерстиции и лейкоцитарная инфильтрация способствуют возникновению рестриктивных расстройств, недостаточности внешнего дыхания и, как следствие, гипоксемии, которая стимулирует дыхательный центр, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания, повышаются затраты на работу дыхательной мускулатуры, увеличивается потребность в кислороде, что приводит к выбросу КА. КА усиливают сердечную деятельность, что увеличивает затраты миокарда. Все это на фоне гипоксемии и повышенного давления в малом круге может привести к энергетически-динамической сердечной недостаточности. Также в результате влияния токсинов на сосудистую стенку, клетки крови и белки плазмы происходит сгущение крови, ишемия, что приводит к расстройству системной микроциркуляции и нарушению тканевого метаболизма, т.о. возникает ацидози тканевая гипоксия. При тяжелом течении проявляется ДВС –синдром.
Лечение
1) Постельный режим, стол №11.
2) Гепарин 4 т.е. 4 р/д п/к
3) Курантил 25 мг. По 1т. 3 р/д
4) Преднизолон 45мг. Утром 5т., обед 3т., ужин 1т..
2)Антибиотикотерапия – основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в остром периоде заболевания:
Rp.: Sol. Oxampi 750 т.е.
DTD № 10
S по 750 т.е. В/м 3 р/д.
При применении антибиотиков обязательным является назначение витаминов С, В,В ,
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml
DTD № 5
S. по 1мл. В/в струйно в 10% растворе глюкозы .
Витаминотерапия .
Вит. В1 – 0,5 мл в/м
Вит. В6 – 0,5 мл в/м
А после окончания курса антибиотиков бифидумбактерин по 2 дозы 2р/д.
2)Дезинтоксикационная терапия .
Sol.Glucosa 10% 100 ml
Sol. KCl 40 ml
Rp.: Reopolyglucini 400 ml
DTD ¹2
S по 90 мл в/в капельно.
3) Rp.: Sol. Euphilini 2,4 % 5ml
DTD № 5
S. по 1мл. В/в струйно, медленно
4)7-10 дневные курсы антигистаминных препаратов :
Sol. Dimedroli 1% 0,1 мл в /м
Sol.Analgini 5% 0,2 ml
5) УФО носа и зева.
Дневник.
24.09.03.
Жалобы на сухой кашель, сыпь на коже, боли в голеностопном суставе, повышение температуры до 37,9 0С, слабость.
Объективно: Общее состояние средней тяжести ЧСС – 92 ‘ ,ЧД – 18 ‘,
Больная активна, кожные покровы бледноватые. Зев гиперемирован.
Аускультативно: на фоне жесткого дыхания единичные, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясны, ритмичны.
Живот не вздут, при пальпации безболезнен.
Стул и диурез не нарушен.
25.09.03.
Жалобы на сухой кашель, сыпь на коже, боли в голеностопном суставе, температура 36,7 0С, слабость.
Объективно: Общее состояние средней тяжести ЧСС – 92 ‘ ,ЧД – 18 ‘,
Больная активна, кожные покровы бледноватые. Зев гиперемирован.
Аускультативно: на фоне жесткого дыхания единичные, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясны, ритмичны.
Живот не вздут, при пальпации безболезнен.
Стул и диурез не нарушен.
26.09.03.
Жалобы на сыпь на коже, боли в голеностопном суставе, температура 36,7 0С, слабость.
Объективно: Общее состояние средней тяжести ЧСС – 92 ‘ ,ЧД – 18 ‘,
Больная активна, кожные покровы бледноватые. Зев гиперемирован.
Аускультативно: на фоне жесткого дыхания единичные, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясны, ритмичны.
Живот не вздут, при пальпации безболезнен.
Стул и диурез не нарушен.
Эпикриз.
Селянина К.П. с 5.09.03 находится на стационарном лечении в гемотологическом отделении РДКБ с клиническим диагнозом Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, хроническое течение. Период обострения.
В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной. Больной выписана 4.05.03., рекомендована профилактика переохлаждении, витаминотерапия, курс препаратами бифидобактерий- в связи проведенной антибиотикотерапией, курантил 25мг. по 1т.3 р/д, индометацин по 1т. 2р/д, закаливание.
Прогноз для жизни благоприятный.
Источники литературы .
1. А.В.Мазурин И.И.Воронцов
Пропедевтика детских болезней
М.Медицина, 1985г.
2. Н.П.Шабалов
Детские болезни
М.Медицина , 2000 г.
3. И.Н.Усов М.В.Чичко Л.Н.Астапова