Парциальная несформированность высших психических функций

Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «пар­циальная несформированностъ высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой, описанной в предыду­щем разделе.

С самого начала следует признать, что многие психологи и психиатры широко используют термин «парциальность» для характеристики неравномер­ности развития тех или иных сторон психической деятельности. Наиболее обстоятельно эти вопросы изложены в работе Д.Н. Исаева .

В своей трактовке этого понятия мы вслед за многими исследователями подчеркиваем мозаичность, «парциальностъ» незрелости отдельных сторон психического развития ребенка. Наиболее принципиальное, основное отличие детей данной подгруппы от детей с различными типами задержанного разви­тия заключается в том, что в данном случае ни в коей мере нельзя говорить лишь о задержке развития. Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития. Расходясь еще в раннем воз­расте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на про­тяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школь­ном возрасте. Эти дети «не догоняют» своих сверстников ни к 9-11 годам, ни даже позднее. В дальнейшем признаки несформированности когнитивно­го звена ВПФ «маскируются» особенностями эмоционально-личностного раз­вития, которые и квалифицируются позже как иные варианты дизонтогенеза (например, различные виды дисгармоний или, в наиболее тяжелых случаях — как тотальное недоразвитие).

Направление развития этой группы детей характеризуется не только ко­личественно отличными от истинной задержки показателями, что отмечается некоторыми исследователями, работающими исключительно в области фено­менологической оценки, но и качественно иной структурой особенностей со­ставляющих психической деятельности ребенка. Развитие этой категории детей проходит в большинстве случаев, не сходясь и не пересекаясь с «генеральной линией развития».

Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базо­вых составляющих (предпосылок) психической деятельности. Иногда даже в ситуации массированного коррекционного воздействия с привлечением самых разнообразных специалистов, медикаментозной поддержки можно говорить, как правило, всего лишь о некоторой компенсации в развитии высших психических функций, «приближении» развития ребенка к «социально-психологическому нормативу». Поэтому, с нашей точки зрения, этот вариант отклоняющегося развития не может быть отнесен к «задержанному развитию», поскольку не отвечает основным критериям понятия «временная темповая задержка психи­ческого развития».

Одним из основных важных диагностических выводов при таком подхо­де является необходимость с помощью опроса родителей (сбор психологичес­кого анамнеза), наблюдения за ребенком и соответствующих диагностических процедур определить, на каком возрастном этапе вероятнее всего произошел «сбой» программы развития. Это является одной из отправных точек, опре­деляющих построение адекватных коррекционных программ в соответствии с принципом замещающего развития (замещающего онтогенеза — по А.В. Семенович).

В свою очередь, подгруппа «парциальная несформированность ВПФ» мо­жет быть разделена на следующие типы:

— с преимущественной несформированностью регуляторного компо­нента;

— с преимущественной несформированностью вербального и вербально-логического компонента;

— с несформированностью смешанного типа.

Как с диагностических, так и с коррекционных позиций подобное «разве­дение» отражает специфику проблем детей и определяет приоритетное направ­ление того или иного вида психологической коррекционной работы и учас­тия других специалистов в помощи ребенку.

Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регулятор­ного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью в по­ведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью, чем вялостью. При этом физические параметры развития в целом соответствуют возрасту. По­мимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игру, сле­дует отметить, что порой поведение ребенка становится неуправляемым, не регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые интересы, хотя и в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

Отличительной чертой развития познавательной сферы является несфор-мированность именно произвольности ВПФ; не столько элементарных (вос­приятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование и контроль), то есть собственно регуляторных процессов. При достаточной внешней орга­низации деятельности и ее жестком контроле дети способны к выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту. В случаях же «вялости» психических проявлений отмечается общая потеря интереса и необходимость создания яркой игровой мотивации для достижения положительных резуль­татов деятельности. Эти особенности должны учитываться не только в раз­вивающей или коррекционной работе, но и при проведении диагностического исследования.

Как и для некоторых других выделяемых типов отклоняющегося разви­тия, наличие знаков атипичного развития (специфичности формирования как корково-подкорковых процессов, так и индивидуального профиля функциональной ассиметрии) является отягощающим фактором, часто определяющим не только прогноз дальнейшего развития ребенка, но и последовательность включения и специфику различных коррекционных мероприятий.

Общая структура (профиль) и пропорции несформированности отдельных базовых составляющих неравномерен, среди последних следует отметить в пер­вую очередь несформированность произвольной регуляции психической актив­ности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жестко за­данной последовательности двигательных актов), а часто и с произвольной регуляции силы мышечного тонуса.

Формирование пространственных представлений страдает преимущественно на уровне вербальных представлений, что влечет за собой в том числе и труд­ности понимания отдельных пространственных, пространственно-временных и квазипространственных речевых конструкций.

Что касается уровневой аффективной организации как одной из базовых составляющих, при данном типе дизонтогенеза наблюдается, как правило, искажение пропорций базальной системы за счет 3-го уровня аффективной организации (чаще по типу гиперфункции уровня, реже наблюдается гипофун­кция). Следует подчеркнуть, что эта диспропорция значительно менее выра­жена, чем в случае тотального недоразвития.

Развивающая и коррекционная работа с этой категорией детей в первую очередь должна быть направлена на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля. Причем, работа дол­жна проводиться с привлечением вначале двигательных, а позднее (если по­зволяет время) или параллельно (в зависимости от возраста ребенка) когни­тивных методов, основанных на нейропсихологическом подходе. «Программи­рующей» в некоторых случаях может оказаться и сама среда (в том случае, если она специально структурируется), которая и создает возможность для постоянного внешнего контроля.

Предполагается, что ребенку необходимо наблюдение невролога, а в резко выраженных случаях — и детского психиатра, отслеживание динамики раз­вития нейропсихологом (с обязательным предварительным анализом особен­ностей корково-подкорковых взаимодействий, характера латерализации). Ло­гопедическую коррекционную работу на начальных этапах помощи ребенку можно считать нецелесообразной как в силу крайне низкой ее результатив­ности вследствие выраженной регуляторной незрелости, так и вследствие спе­цифических особенностей функциональной организации мозговой деятельно­сти. Именно последним фактором объясняется также и необходимость чрез­вычайно осторожного подхода к назначению лекарственных препаратов.

Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа под наблюдением врача. В запущенных случаях или когда работа начинается после 8-9 лет, возможна девиация развития в сто­рону группы асинхронного развития (дисгармоничное развитие экстрапунитивного типа). В этих случаях большое значение имеет представленность и вы­раженность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как атипичность развития, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только массивная психотера­пия без медикаментозной поддержки и т.п.).

Основными диагнозами являются: «органический инфантилизм», «синд­ром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дис­функция», «гиперкинетические расстройства» — (F90) (МКБ-10). Могут так­же наблюдаться такие специфические формы речевых нарушений, как повы­шение темпа речи — «тахилалия» (по МКБ-10 «речь взахлеб» — F98.6).

Ведущим специалистом для данного типа отклоняющегося развития следует считать психолога со знанием нейропсихологии или с нейропсихологической специализацией. При выраженных неврологических нарушениях ведущим специалистом может быть врач-невролог или психиатр.

Категория детей с парциальной несформированностью ВПФ преимуще­ственно вербального и вербально-логического компонента является наибо­лее представленной в работе психолога образования. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребенка в дошколь­ных или школьных образовательных учреждениях или дома, а трудности ов­ладения соответствующим программным материалом. Чаще всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание так называемой «за­держкой речевого развития» и с большой долей вероятности попадают под на­блюдение логопеда или направляются в специализированные логопедические сады (группы). Однако у определенной части детей речевое недоразвитие ос­тается некомпенсированным.

Дети, как правило, имеют невысокую речевую активность, сопровожда­ющуюся и спецификой развития, в первую очередь, крупной моторики. Они неловки и неуклюжи. Темп деятельности часто бывает невысоким, а на фоне утомления целенаправленность деятельности снижается. Среди осо­бенностей развития когнитивной сферы следует отметить значительно бо­лее успешное выполнение заданий невербального характера (порой превышающее средневозрастные показатели) по сравнению с заданиями вербаль­ного и вербально-логического плана. Затруднено понимание сложных ре­чевых конструкций, все виды словообразования, активный словарь невелик, затруднен поиск обобщающих слов. В речи часто встречаются смысловые замены (вербальные парафазии), затруднено понимание сложных простран­ственных, пространственно-временных, причинно-следственных лингвистичес­ких конструкций. Дети могут проявлять неуверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловленные сложившимся стереотипом неуспешности. Именно у этих детей часто проявляются невротические знаки (тики, энурез, заикание и т.п.). С точки зрения специфики профиля функ­циональной ассиметрии при этом варианте отклоняющегося развития чаще всего встречается смешанная или неустоявшаяся латерализация, то есть знаки атипичного развития.

В соматическом отношении дети этой категории также довольно небла­гополучны: в анамнезе часто отмечается наличие аллергических реакций, дизбактериозы кишечника, проявления респираторного аллергоза (в частно­сти, бронхиальной астмы), а также выраженное своеобразие последовательно­сти развития двигательных навыков до года.

С точки зрения специфики формирования базовых предпосылок (состав­ляющих) психического развития описываемый тип характеризуется, в первую очередь выраженной несформированностью пространственных представлений. Причем, если в случае парциальной не сформированности ВПФ преимущественно регуляторного компонента деятельности (предыдущий описанный тип) мы также говорили о несформированности вербального звена, то при порой ка­жущейся сходной картине речевых проблем у детей данной категории наблю­дается несформированность даже наиболее простых уровней овладения про­странством. В некоторых случаях можно говорить даже о несформированно­сти схемы тела и лица уже в вертикальной плоскости: на уровне «выше — ниже», не говоря уже о трудностях анализа пространствен­ных взаимоотношений внешних по отношению к телу объектов как в верти­кальной, так и в горизонтальной плоскостях. То есть можно говорить о том, что несформированными являются метрические и координатные представле­ния. Понятно, что все последующие уровни пространственных представлений оказываются «в дефиците», недосформированными. Как мы уже говорили, это вероятнее всего может иметь тесную связь со смещением сроков и нарушен­ной последовательностью раннего моторного развития в онтогенезе вследствие нарушения нейробиологического функционирования ЦНС.

При этом уровни базальной аффективной регуляции эмоций и формиро­вание произвольных механизмов деятельности могут отставать во времени, не совпадать с онтогенетической программой развития в целом и иметь ту или иную неярко выраженную специфику. Примером развития этих базовых со­ставляющих могут служить описанные выше трудности регуляции собствен­ного поведения на фоне утомления или в стрессогенной ситуации. Особенно­сти аффективно-эмоционального развития (робость, боязливость, неуверенность в сложных ситуациях) могут свидетельствовать о невыраженной гипофунк­ции 3-го, 4-го уровней.

Из вышеизложенного следует, что основным направлением развивающей или коррекционной работы должно стать формирование пространственных представлений в соответствии с принципом замещающего онтогенеза, то есть выстраивание пространственных представлений, начиная с самых элементар­ных уровней работы с телом. Безусловно, таким детям показана и моторная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе (и, соответственно, отслеживание динамики этой работы специалистом с нейропсихологической специализацией). И только по достижении определенной динамики развития рекомендуется подключение собственно логопедической работы. (Такая последовательность проведения коррекционных мероприятий возможна лишь в случае работы с детьми младшего дошкольного возраста, когда имеется достаточный запас времени. При работе с детьми более старшего возраста необходимо говорить о параллель­ном проведении психологических и логопедических коррекционных занятий). Кроме того, предполагается работа по гармонизации уровней аффективной регуляции, в основном в рамках специально выстроенной программы групповой (игровой) психотерапии.

Значительная представленность в этой группе детей со специфическими особенностями непосредственно функциональной организации мозговой дея­тельности (неустоявшаяся или смешанная латерализация, семейное или ла­тентное левшество, иные знаки атипичного развития) требует чрезвычайно осторожного подхода к применению лекарственных препаратов и медикамен­тозной терапии в целом.

Прогноз развития детей представляется благоприятным в том случае, когда правильно построен «сценарий» работы (адекватная последовательность подключения специалистов в работу с ребенком), а сама работа начинается относительно рано, то есть создается прочная основа для овладения соответ­ствующими образовательными программами. Очень важным фактором безус­ловно является общий эмоциональный фон.

При неблагоприятном стечении обстоятельств возможна девиация разви­тия по двум направлениям:

1. Нарастание с возрастом проблем, связанных с недостаточностью опе­рациональной стороны мыслительной деятельности, гностических функций, в особенности фонематического восприятия, мнестических функций. Утяжеля­ет ситуацию и недостаточное в сравнении с условно нормативными возраст­ными показателями формирование произвольной регуляции собственной дея­тельности. Все это обусловливает все большее рассогласование между услов­но нормативными возрастными параметрами и показателями развития высших форм логического мышления ребенка, то есть фактически определяет утяже­ление состояния до парциальной несформированности смешанного типа, а в некоторых случаях возможна дальнейшая девиация состояния в сторону со­циально обусловленных форм тотального недоразвития — олигофреноподобного синдрома.

2. Девиация состояния в сторону группы асинхронного развития (различ­ные варианты дисгармоничного развития), то есть нарастание поведенческих реакций вплоть до патохарактерологических реакций, которые вначале носят компенсаторный характер, а в более старшем возрасте приводят к патологи­ческому формированию личности в целом.

Основными являются: в первую очередь — логопедический диагноз (пре­имущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженности); медицинский диагноз — «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне». В школьном возрасте этим детям ставятся такие ди­агнозы, как «дисграфия и/или дислексия на фоне некомпенсированного об­щего недоразвития речи». Кроме того, часто неврологами диагностируется неврозоподобный синдром (его астенический или астено-невротический варианты). В соответствии с современной классификацией психических рас­стройств детского возраста (МКБ-10) могут быть поставлены такие диагнозы (без конкретизации) как «специфические расстройства речи» — (F80), «спе­цифические расстройства развития учебных навыков» — (F81) (25,26).

Назначение ведущего специалиста зависит от возраста ребенка и выра­женности речевых нарушений. Соответственно, ведущим специалистом может быть либо логопед, либо (на первом этапе коррекционной работы) психолог (нейропсихолог). Часто оба эти специалиста могут рассматриваться в каче­стве ведущих.

Парциальная несформированностъ смешанноготипа часто представ­ляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформированностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития. Это самая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей.

Для детей, относимых нами кэтому типу развития, характерны достаточ­но низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение активнос­ти, ориентировочных реакций. При этом наличие знаков атипичного разви­тия неспецифично, хотя и усугубляет проблемы ребенка, а выраженные послед­ствия органического поражения ЦНС отрицательно сказываются как на показателях темпа деятельности, так и на характеристиках работоспособнос­ти. Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импуль­сивность как в общем рисунке поведения, так и при выполнении предлагае­мых заданий.

В ситуации обследования эти дети обычно адекватны в поведении, но быстро устают, теряют интерес, критичность к результатам своей деятельно­сти может быть снижена, а процесс обучения новым видам деятельности и перенос их на аналогичный материал замедлен. В связи с этим в конце про­должительного по времени обследования они могут начать демонстрировать феномены, как две капли воды похожие на особенности детей с тотальным недоразвитием. Это накладывает особые ограничения как на продолжитель­ность диагностического обследования таких детей, так и на непосредственно используемый методический аппарат.

Среди особенностей когнитивного развития в первую очередь следует от­метить недостаточность операциональной стороны мыслительной деятельно­сти (в том числе параметров внимания). Наблюдается также недостаточность отдельных звеньев ВПФ: гностических функций, в особенности фонематического восприятия, мнестических функций, речемыслительной деятельности. Отмечается также несформированность пространственных представлений, труд­ности понимания относительно сложных речевых конструкций. Все это и обусловливает несформированность даже простых форм логического мышле­ния, что имеет своим результатом трудности работы с невербальным мате­риалом, в том числе на наглядно-действенном уровне. Причем следует отме­тить, что состояние детей (уровень психической активности в целом) может колебаться в зависимости от метеорологических изменений, фаз луны и т.п., что может не только ухудшать результативность выполнения заданий, но порой и способствовать ее улучшению. Такие колебания состояния свидетель­ствуют о неустойчивости нейродинамических характеристик.

В школьном возрасте дети привыкают к неуспехам и у них начинают формироваться компенсаторные личностные и поведенческие реакции в виде заниженной самооценки, тревожности, протестных форм поведения.

Если рассматривать особенности произвольной психической активности как одну из базовых составляющих психической деятельности в целом, то можно сказать, что для этого типа характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональная регуляция поведения не столько выраженно незрелы, сколько нестойки при относитель­но сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне.

К этому типу развития относятся и такие смешанные варианты, при ко­торых в равной степени отмечается как несформированность регуляторного характера, так и недостаточность овладения пространственными представле­ниями.

Пространственные представления, как уже говорилось, сформированы не­достаточно (часто на уровне анализа «от тела»), или отмечаются их нестой­кость, трудности актуализации имеющихся представлений. В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги, выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространственно-временных и, как следствие, причинно-следственных отношений, что говорит о недостаточности развития 3-го и 4-го уровней (вербального и квазипространственного — лин­гвистического) формирования пространственных представлений. Анализ базо­вых аффективных регуляций показывает относительную пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей слабости нейродинамических характеристик. В грубых случаях наблю­дается как гипо-, так и гиперфункция 3-го и 4-го уровней и общая диспро­порциональность всей уровневой системы эмоциональной регуляции.

Касаясь особенностей проведения коррекционных мероприятий, особое внимание следует обратить на работу по повышению общего уровня актив­ности и продуктивной работоспособности, которая должна предшествовать началу собственно психолого-педагогической коррекции. Здесь чаще всего необходима помощь не только врача-невролога, но и педиатра, гомеопата, на­значение неспецифической витаминотерапии, общеукрепляющих и режимных мероприятий, разумная дозировка нагрузок и т.п. Трудно себе представить, что без этих мер, только нагружая ребенка дополнительными коррекционными занятиями, пусть даже в игровой или двигательной форме, мы сможем помочь ему преодолеть имеющиеся трудности (особенно учитывая личностное отно­шение этих детей к собственной неуспешности). Из показанных видов спе­циальной помощи ни один из них не может считаться лиш­ним.

Такая «коррекционная нагрузка» на ребенка возможна лишь в той ситу­ации, когда работа всех специалистов будет согласованной. В большинстве случаев имеет смысл говорить об интегрированном варианте коррекционной работы, включающем в себя в том числе и психотерапевтические элементы, так как занятия по всем «направлениям»с разными специалистами часто оказываются непомерно «нагрузочными».

Если все замечания относительно особенностей оказания помощи этой группе детей учтены, а сама работа начата не позднее 7,5-8-летнего возраста, то можно предполагать, с одной стороны, невысокую динамику развития ре­бенка в целом, а с другой — прогноз дальнейшего развития можно оценивать как достаточно благоприятный. В противном случае (при позднем обраще­нии к специалистам) вполне возможна девиация развития в сторону тоталь­ного недоразвития, часто осложненного личностной дисгармонией и наруше­ниями поведения. При этом, помимо нарастания проблем обучения, будет резко сужаться сфера интересов ребенка, уплощаться эмоциональные реакции.

Социальная ситуация развития может вносить как положительные, так и отрицательные «коррективы» в развитие ребенка. В случае неблагоприят­ных условий (неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низ­кий социальный уровень семьи и т.п.) часто приходится с сожалением кон­статировать, что ребенку, которого можно было «вытянуть» при раннем вмешательстве, приходится выносить такой диагноз, как «со­циально обусловленное тотальное недоразвитие».

Диагнозы других специалистов: «задержка психоречевого развития», "ЗПРцеребрально-органического генеза», «специфические задержки развития» — (315.0-315.9) (МКБ-9), «неврозоподобный (астенический) синдром», «специ­фические расстройства учебных навыков» — (Р81) (МКБ-10), «дизграфия», «дислексия» и т.п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте ошибочно ставится диагноз «легкая умственная отсталость» — (Р70) (МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи. В то же время в воз­расте старше 9-10-ти лет, особенно при выраженной социальной «неблагополучности» развития, вполне правомерно может быть поставлен диагноз «олигофреноподобный синдром».

Поврежденное развитие

Наиболее сложной для типологизации группой отклоняющегося развития является те варианты, в которых в качестве основного классификационного признака выделяется фактор повреждения.

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к поврежденному мы относим варианты отклоняющегося развития, возникшие при патологическом повреждающем воздействии, когда значительная (большая) часть функциональных систем уже была сформирована до момента повреждения и, таким образом, развитие имеет период условно нормативного. Точно так же в большинстве случаев можно выделить (по крайней мере в анамнезе) собственно повреждающий фактор. Традиционно считается, что феномены повреждения могут возникать только при воздействии повреждающих факторов после 2-3-х лет. При этом понятно, что фактор возраста, при котором возникло поражение, играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной функции или системы различна. При этом становится очевидным, что чем длиннее период формирования функции (или системы функций), тем большая вероятность недоразвития по отношению к повреждению, и, соответственно, чем короче этот период, тем вероятнее повреждение дайной системы. Таким образом, могут быть определены (исключительно на качественном уровне) дифференциально диагностические признаки повреждения или недостаточности

развития. Это имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики не только психологом, по и другими специалистами.

При этом для высших психических функций, имеющих достаточно длительный период развития, при более раннем повреждении характерно стойкое недоразвитие (что сближает феноменологические проявления детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития и иногда, как уже указывалось, может служить причиной диагностической ошибки), а формирующиеся относительно рано функции, имеющие «короткий» период раз­вития (в том числе функции подкорковых структур), чаще подвергаются повреждению, порой даже с элементами распада, что феноменологически сближает проявления поврежденного развития с грубыми формами парциальной несформированности преимущественно регуляторного и смешанного типа.

На наш взгляд, исходя из специфики содержания диагностической и коррекционной работы, исторически сложившихся типов классификаций, а также всей логики предшествующего анализа, в качестве определяющего, ведущего признака следует считать признак объема повреждения.

Кроме того, специфика поврежденного развития будет определяться:

— локализацией повреждения как одного из наиболее значимых факторов;

— временем (возрастом) повреждения;

— периодом, прошедшим после повреждения (стажем заболевания);

— наличием в связи с этим общемозговых реакций;

— особенностями психического и физического развития, предшествующими повреждению (преморбидные особенности).

При учете фактора объема повреждения, как наиболее существенного, мы можем разделить группу поврежденного развития на две подгруппы:

— локально поврежденное развитие;

— диффузно поврежденное развитие.

Имеет смысл еще раз акцентировать внимание на том, что, если повреждение произошло в возрасте, когда еще не сформированы высшие уровни базовых психических составляющих, дополнительно к феноменам повреждения присоединится и недостаточная сформированность базовых предпосылок (составляющих) психического развития ребенка, усугубляющая процесс компенсации и адаптации в целом.

Формирование базовых предпосылок психического развития при таком варианте развития на начальных этапах подразумевается как условно нормативное. То есть можно предполагать, что наиболее ранние этапы становления базовых составляющих еще в качестве предпосылок подчинялись закону гетерохронии, а более поздно формирующиеся, то есть высшие уровни каждой из базовых составляющих, оказываются достаточно грубо несформированными (недоразвитыми).

Можно говорить о грубой несформированности, произвольной регуляции психической активности, начиная с произвольной регуляции двигательной активности, и в особенности «верхних» уровней (регуляции ВПФ и эмоциональной регуляции).

Анализируя аффективную составляющую, можно увидеть грубую недостаточность иерархического влияния 4-го уровня и в целом изолированность, «работу па себя» (то есть дисфункцию, деформацию смысловой структуры аффективной сферы в целом) 2-го, а часто и 3-го уровней. Так, например, при гиперфункции 2-го уровня мы будем наблюдать разные варианты расторможенности влечений.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состояние ребенка и влияние поражения на характеристики продуктивной активности, целенаправленности, темп и работоспособность в целом (проявления астенизации, инертности и т.п.).

Такое обилие параметров, определяющих характер поврежденного развития, определяет значительную сложность и неоднозначность выделения специфических для данной группы показателей развития.

Следует отметить, что при локально поврежденном развитии объем так называемых «общемозговых проявлений», как правило, будет меньшим, и вследствие этого общий прогноз развития ребенка при адекватном лечении будет более благоприятным. Показатели критичности, адекватности и обучаемости не являются специфичными для данного типа отклоняющегося развития в том случае, если это не есть локальное повреждение передних структур мозга (лобных систем). Однако в каждом конкретном случае может выявляться специфика этих характеристик.

Точно так же и специфика формирования когнитивной сферы в первую очередь будет определяться локализацией поражения, компенсаторными возможностями ребенка в целом. Характерной особенностью для этого типа отклоняющегося развития следует считать «мозаичность» феноменологической картины познавательной деятельности.

В эмоционально-личностном плане можно наблюдать самый широкий спектр проявлений: от вариантов условно-нормативного развития до брутальных форм личностных изменений.

Говоря о последовательности каких либо психологических развивающе-коррекционных мероприятий, следует хорошо понимать, что они чаще всего могут быть начаты только в случае снятия остроты состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Показана коррекционная работа, основанная на нейропсихологическом подходе (в первую очередь когнитивная), симптоматическая развивающая и коррекционная работа, формирование произвольной регуляции деятельности с опорой на актуальный уровень ее развития, при необходимости работа учителя-дефектолога, логопеда, общеукрепляющие мероприятия, психотерапевтическая работа с родителями и семьей в целом. При инвалидизирующих поврежденных вариантах развития психотерапевтической работе должно быть уделено преимущественное внимание.

При неблагоприятных ситуациях развития детей этой категории (неадекватном лечении, несвоевременной развивающей и коррекционной помощи, неадекватном типе образовательного учреждения, социальных условиях развития в целом) вероятен неблагоприятный прогноз развития. Так, например, ребенок, имеющий, по данным параклинических исследований (в первую очередь, ЭЭГ — электроэнцефалографического исследования), очаговую эпилептическую активность, будет по своему состоянию «девиировать» в группу «диффузно поврежденного развития» со всеми вытекающими отсюда последствиями. В подобных случаях ставится, как правило, неврологический диагноз, отражающий характер поражения или заболевания нервной системы и/или органов чувств.

Несомненно, что ведущим специалистом при данном типе развития следует считать специалиста медицинского профиля (невролога, психиатра, врача восстановительного лечения). Вторым по значению является учитель-дефектолог соответствующего профиля.

Наиболее типичными среди феноменологических проявлений, характерными для диффузно поврежденного типа развития, являются в первую очередь изменения операционально-технических характеристик психической деятельности разной степени выраженности. Выраженность этих проявлений находится в прямой зависимости от ранее перечисленных факторов.

Эти особенности проявляются в грубых колебаниях работоспособности, общем ее снижении вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резком снижении темпа психической деятельности, его неравномерности, как и неравномерности (колебаниях)психического тонуса.

Как правило, при этом варианте развития регуляторные функции оказываются выражение поврежденными, что проявляется не только в трудностях регуляции собственной психической активности как на познавательном, так и на аффективном уровне, но и собственно трудностях программирования и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости в случаях выраженных, мало компенсированных повреждений значительно снижены.

После перенесенного повреждения или заболевания с точки зрения развития когнитивных функций наблюдается не только грубое изменение операциональных характеристик деятельности, но и в тяжелых случаях распад отдельных уже сформированных ВПФ, вплоть до органической двменции, в сочетании с грубым недоразвитием еще не сформировавшихся. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования высших психических функций наряду с частым сопровождением развития ребенка инертностью психической деятельности в целом.

В этом же ключе отмечаются и особенности эмоционально-личностного и мотивационно-волевого развития: с одной стороны, можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вязкости, с другой — о эмоциональной лабильности, нестойкости аффекта, наличии значительных колебаний настроения и аффективного тонуса в целом. Достаточно часто в подростковом возрасте па фоне подобной эмоциональной лабильности может возникнуть формирование дисгармонических черт личности и при неблаго­приятных условиях девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

С точки зрения специфики «профиля» базовых составляющих психического развития следует отметить, что чем позже возникло повреждение, тем более сформированными на момент повреждения оказываются «высшие уровни», тем больше они способствуют реабилитации состояния ребенка в качестве операционально-технических составляющих ВПФ. По-видимому, наиболее «устойчивыми» к повреждающему воздействию оказываются пространственные представления как одна из базовых составляющих, а страдают в большей степени произвольная регуляция психической активности и, вероятно как следствие, уровневая аффективная регуляция. Однако этот вопрос требует дополнительных исследований.

Аналогично предыдущему типу развития в первую очередь необходима адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий. В дальнейшем, как было показано выше, приоритет психологической коррекционной работы лежит в сфере формирования произвольной регуляции, программирующих и контрольных функций. Однако в неярко выраженных случаях порой достаточно выполнять режимные мероприятия, заключающиеся в снижении объемов учебных и прочих нагрузок, учете особенностей работоспособности и возможного темпа деятельности, адекватном отношении к эмоци­ональным перепадам. В этом случае чрезвычайно возрастает роль психолога не как специалиста по коррекционной работе, а как координатора и психотерапевта, осуществляющего взаимопонимание и взаимодействие родителей и педагогов, способствующего пониманию теми и другими специфики состояния ребенка.

Прогноз дальнейшего развития ребенка в большинстве случаев в целом менее благоприятен, чем при локально поврежденном развитии, но чрезвычайно разнообразен и зависит от огромного числа факторов, в том числе и компенсаторных возможностей ребенка. Поэтому возможна как практически полная компенсация повреждения, так и «выход» в органическую (в том числе эпилептическую) деменцию в наиболее тяжелых случаях.

На феноменологические проявления, прогноз и т.п. в первую очередь влияет как интенсивность повреждающего воздействия, его длительность, адекватность (а иногда и просто возможность) лечебных " мероприятий, так и собственные компенсаторные возможности ребенка.

Огромную роль, естественно, играет и социальная ситуация развития, как один из определяющих факторов компенсации. В качестве примера можно привести отсутствие адекватных лечебных мероприятий при несоответствии медицинского оборудования или врачебной квалификации состоянию ребенка в нужный момент, а также и при попустительстве родителей, недооценке ими возможных последствий. Как правило, в этих случаях ставится соответствующий неврологический диагноз.

В связи с разнообразием тяжести состояния и прогноза развития ребенка как в неврологическом, так и в психолого-педагогическом плане ведущим специалистом остается медицинский работник (профильный специалист) и педагог-дефектолог. Психолог чаще всего является вспомогательным специалистом, способствующим адаптации ребенка и семьи в целом.