Аллергический контактный дерматит. МКБ – L 23.0-9, L25.0-9
Аллергическии контактныи дерматит (АКД) – воспаление кожи в ответ на внешнее воздеиствие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию; относится к группе аллергодерматозов. Обязательное условие – вовлечение в патогенез иммунных механизмов.
Иные виды дерматита, протекающие без иммунологических реакций относятся к группе ирритантных.
Контактные дерматиты условно разделяют на 3 группы – простой контактный дерматит, ааллергический контактный дерматит, фотодерматит.
Простой контактный дерматит (ирритантный) (ИКД) может быть обусловлен раздражающими химическими и физическими свойствами веществ (кислоты, щелочи, химический ожог, трение и т.д.). При этом виде дерматита не происходит специфической активации иммунных клеток, презентации антигена. ИКД обычно вызывается соком растений, биологическими выделениями (пеленочный дерматит). Клинически – покраснение и зудящая эритема, при ожоге соком растений – уртикарии, отек, буллы.
Фотодерматит возникает после воздействия веществ, обладающих фотосенсибилизирующим действием на кожу в сочетании с действием УФ-лучей, происходит реакция и образуется сыпь. Подобное действие возможно при применении сульфаниламидов, ретиноидов, некоторых психотропных препаратов и антибиотиков. Чаще это фототоксические реакции, они имеют дозозависимый эффект, возникают в течение нескольких часов после приема препарата. Клинически проявляются образованием эритемы с жжением или болью, иногда образованием булл. Примеры: доксициклин, триметоприм, фторхинолоны, цефтазидим, налидиксовая кислота. При фотоаллергических реакциях УФ-излучение катализирует аллергическую реакцию. Препарат выступает в роли гаптена. Клинически возможны реакции как немедленного, так и змедленного типа. Экзема проявляется в виде уртикарий, лихеноидных высыпаний, папул и т.д Примеры – сульфаниламиды, пиреметамин, фторхинолоны, препараты фенотиазинового ряда.
Аллергический контактный дерматит развивается с участием иммунных механизмов, в патогенезе – классическая клеточно-опосредованная замедленная аллергическая реакция. Развитию процесса предшествует контакт с аллергеном, реакция на который развивается через 10 суток при первичном контакте и после 48-72 часов – при повторном.
Патогенез: химически активные вещества органической или неорганической природы с низкой молекулярной массой, так называемые гаптены, после проникновения в эпидермис ковалентно связываются с макромолекулярными протеинами и образуют антигенный гаптен-протеиновый комплекс. По Кумбсу это IV тип аллергических реакций или гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), в развитии которой участвуют сенсибилизированные лимфоциты. Аллергические реакции возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с аллергеном. IVa тип связан с Т-хелперами I типа (Th1), которые активируют макрофаги путем секреции ИФ- и выступают как стимуляторы воспалительного ответа. V тип – антирецепторный (псевдоаллергический). При взаимодействии низко молекулярных аллергенов и металлов с образраспознающими рецепторами (Toll-like и т.д.) на поверхности базофилов и эозинофилов, происходит их дегрануляция и высвобождение медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины). Исключением является никель, который считают главной причиной контактного дерматита. Он способен активировать Т-лимфоциты путем взаимодействия с молекулами главного комплекса гистосовместимости и Т-клеточного рецептора.
Этиология.Аллергическим контактным дерматитомстрадает до 5% человек в популяции, чаще женщины, что связано с большей частотой контакта с косметикой, украшениями, чистящими средствами. Наиболее часто в клинической практике терапевта АКД вызывается парабеновыми резинами (краска для волос, косметика черного цвета), натуральными резинами (латексная аллергия), аллергия на хромо-никелевые сплавы (бижутерия, кнопки, пуговицы, мосты, брекеты, коронки),
| Группа аллергена/ гаптена | Типичные представители | Группы риска |
| Металлы | Никель, кобальт, хром, алюминии | Работники производств (кожа, цемент, краски), те, кто носит бижутерию |
| Местные лекарственные средства | Антибиотики, анестетики, глюкокортикоиды, формальдегид и другие консерванты, ланолин, масла | Пациенты с кожными заболеваниями, медицинскии персонал и т.д. |
| Косметика и парфюмерия | Перуанскии бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты | Женщины (чаще, чем мужчины) |
| Детергенты, мыла, консерванты | Химические вещества, в том числе формальдегид | Уборщицы, домохозяики, лабораторные и медицинские работники |
| Растения | Ядовитыи плющ, примула, хризантема и некоторые другие растения из семеиства сложноцветных | Садовники, фермеры, цветоводы, лица, применяющие косметику или местные ЛС, содержащие эти растения |
| Резина и резиновые изделия | Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы | Работники промышленных производств, медицинские работники, все, кто использует эти вещества |
| Краски для волос, лаки | Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта | Парикмахеры |
| Синтетическии клеи, адгезивы | Эпоксидныи клеи, смолы | Работники промышленных производств |
Клинически: зуд и покраснение, инфильтрация кожи в месте контакта с аллергеном, возможно образование пузырьков, булл, при образовании эрозий – часто присоединение вторичной инфекции. В тяжелых случаях – развитие системной реакции с образованием на участках кожи, не контактирующих с аллергеном, специфических высыпаний, уртикариев, васкулита, лихорадки, диареи, артралгий. Возможен «синдром бабуина» – симметричная лекарственно-индуцированная интертригинозная и сгибательная экзантема.
Анамнез: см. таблицу.
Факторы риска: атопический анамнез у пациента, профессиональные вредности, лекарственная аллергия, атопические болезни у родственников 1 линии.
Диагностика – применение кожных патч тестов (patch test). Существуют стандартизированные наборы для диагностики, включающие в себя четко очерченный список аллергенов («Аллертест») или индивидуальные наборы аллергенов. Классическии закрытыи аппликационныи тест, которыи заключается в аппликации тестируемого вещества на кожу предплечья или среднеи трети спины, которое необходимо покрыть марлевым или ватным тампоном и специальнои компресснои бумагои, закрепить пластырем и оставить на коже в течение 48 час, после чего произвести оценку теста.
Терапия.При наличии симптоматики необходимо избегать контакта с аллергеном и осуществлять наружную терапию. Особую сложность представляют дерматиты на профессиональные аллергены, на стоматологические материалы. В этих случаях рекомендуется смена профессиональной деятельности, удаление металлических стоматологических конструкций.
Наружная терапия: основными препаратами являются топические глюкокортикостероиды (тГКС). Они применяются в остром периоде дерматита наружно апликационно, иногда в повязках на 6 часов, короткими курсами (до недели). В острый период при наличии мокнутий – ванночки с дубящими отварами по 15 мин каждые 3-4 часа.
При наличии микробных осложнений применяют комбинированные препараты – тГКС + АБ + противогрибковые препараты.
Антигистаминные препараты – нет данных о эффективности при АКД. Их применение может быть оправдано при зуде или наличии обострения других аллергических болезней (аллергический ринит, контактная крапивница).
Системные ГКС – преднизолон 0,5-1 мг\кг (не более 60 мг\сут) показаны при системном АКД с поражением 20% кожи или при неэффективности топических препаратов. Сроки: не более недели, с снижением дозы на 50% за 2-ю неделю и полной постепенной отменой в течение 1-2 недель.
Системные антибиотики – предпочтение отдают современным макролидам: азитромицину, кларитромицину, рокситромицину.
При системном длительном течении, при неэффективности вышеперечисленного – UV-терапия, цитостатики (циклоспорин А).
Обращаем внимание, что в типичном случае АКД поддается лечению топическими препаратами, торпидное течение процесса должно наводить на мысли о сохранении провоцирующего фактора.
Список литературы:
· Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009
· Хаитов Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб. пособие //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.
· Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку, 2013.
· Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.
· Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.
· Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров //М.: Союз педиатров России. – 2008.
· http://www.rlsnet.ru
· Мачарадзе Д. Ш., Москва Р. Анафилаксия: некоторые факторы риска ее развития //Журнал «Лечащий Врач». – 2013. – №. 4-2012. – С. 20.