Анализ полученных результатов
Записанная регистратором запись ритма сердца анализируется на дешифраторе. Дешифратор – это компьютер, снабженный специальными программами обработки ЭКГ, позволяющими на основании алгоритмов оценки длительности и формы комплексов, а также последовательных интервалов RR, проводить классификацию нормальных желу-дочковых комплексов (N- non ventricular) и патологических V (ventricular) комплексов. Кроме того, выделяются артефакты (А) и нераспознаваемые (U) комплексы.
Алгоритмический анализ включает в себя диагностику пауз, характер которых в большинстве случаев не уточняется.
Уточнение диагноза осуществляется врачом в диалоговом режиме. Большинство дешифраторов предлагают врачу для анализа данные:
1) либо в виде суммарного представления о количестве желудочковых комплексов, имеющих вид «нормальных», «аберрантных- желудочковых», «артефактных», «неизвестных» и «других». Эти комплексы собираются в «кластеры», «бины», или «шаблоны» и т.п. Каждая из этих больших ячеек может быть просмотрена при разбиении их на меньшие группы: «образцы», «семейства» и пр., а далее вплоть до единичных комплексов. Такой подход позволяет врачу избавляться от артефактов (а именно на это нацелена главным образом вся предварительная работа по анализу ХМ) и переклассифицировать другие неправильно определенные комплексы.
2) К другой системе анализа можно отнести сочетание интерактивных и проспективных вариантов анализа данных при сканирующем режиме, их представления и использования принципа самообучения.
«Суперимпозиция» позволяет осуществлять самообучение диагностической программы в случаях сложных нарушений ритма, выделить визуально ряд аритмий, плохо анализируемых автоматически (атриовентрикулярная диссоциация, динамические изменения зубца Т и др.). «Суперимпозиция» – это наложение следующих друг за другом смежных комплексов ЭКГ в течение всего периода сканирования. Исследователь контролирует классификацию каждого желудочкового комплекса непосредственно в процессе сканирования (т.е. проспективно), чем «обучает» систему классифицировать все похожие комплексы в ходе дальнейшего анализа. Благодаря этому, после рассмотрения в начале записи всех основных типов сокращений, сканирование можно завершить быстро и с гарантированной точностью индивидуального анализа. При возникновении проблем, связанных с артефактами, приводящими к появлению общих признаков для нормы и патологии, т.е. при «перекрывании» признаков классификации, например, аберрантных и нормальных комплексов, врач- исследователь может выбрать тот канал записи, в котором нет артефактов.
Анализ ЧСС при ХМ
Оценка результатов ХМ начинается с анализа ЧСС. При ХМ необходимо выделять среднесуточные параметры ЧСС, средние значения дневной и ночной ЧСС или RR интер- валов, примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ноч-ное время). Возрастная динамика среднесуточных показателей ЧСС при ХМ у здоровых лиц старше 20 лет по данным K. Umetani K, M. Brodsky и Ph.Stein. представлены в табл. № 1.
Таблица № 1
Среднесуточные значения, нижние и верхние лимиты ЧСС (уд/мин) при ХМ у здоровых лиц 20- 90 лет.
В практическом плане важно кроме средних значений определить пограничных параметров ЧСС, выход за которые можно считать признаками патологии. Это, прежде всего, относится к минимальным значениям ЧСС, так как максимальный подъем ЧСС связан с уровнем физической активности, который может существенно различаться в разные дни даже у одного и того же человека и достигать 180- 200 уд/мин.
Минимальные значения ЧСС более стабильны и воспроизводимы, всегда регистрируются у здоровых лиц в период сна. Нижние значения ЧСС во время ХМ (2-5 ‰), когда можно говорить о наличии у больного брадикардии составляют < 40 уд/мин у здоровых подростков от 12 – 16 лет и < 35 уд/мин у лиц старше 18 лет. Снижение ЧСС ниже указанных параметров свидетельствуют о брадикардии, связанной или с нарушением функции синусового узла или повышением чувствительности ритма сердца к парасимпатическим влияниям. Максимальные паузы ритма за счет синусовой аритмии, регистрируемые у 100% здоровых лиц, не превышают 1500мс у юношей до 16 лет и 2000 мс у взрослых.
При дифференциальной диагностике синусовой брадикардии с блокированной предсердной бигеминией помогает внимательное сравнение конечной части зубца Т в период брадикардии и при нормальном синусовом ритме. Деформация конечной части зубца Т в период брадикардии часто свидетельствует о наличии скрытого зубца Р предсердной экстрасистолы, что может быть характерно для блокированной бигеминии или АВ блокаде 2:1.
Для оценки циркадной изменчивости ЧСС при ХМ используется несколько методов: определение разницы между ночным и дневным значением RR интервалов - Night/day difference и расчет циркадного индекса (ЦИ), как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС. Учитывая то, что определение средних ночных и дневных значений ЧСС является обязательным компонентом протокола финального заключения по ХМ, расчет этих параметров не представляет труда при любом уровне используемой аппаратуры. Однако разница дневной и ночной ЧСС сильно зависит от исходных значений ЧСС (склонность к тахикардии или брадикардии), в то время ЦИ более стабильный параметр, включенный как самостоятельная опция в большинство отечественных и ряд зарубежных серийных систем ХМ. Как показали наши исследования, у здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24 до 1,44 у.е.; в среднем 1,32+/-0,08. Резкое снижение ЦИ характерны для больных с выраженным нарушением центрального и вегетативного звена регуляции ритма сердца – больных диабетом с тотальной вегетопатией, при длительном приеме b- блокаторов, сердечной недостаточностью и других группах.
Противоположный ригидности циркадного ритма феномен – усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ > 1,45) впервые отмечен у больных с катехоламинергической желудочковой тахикардией, экстрасистолией с резким учащением, при проведении велоэргометрии.
Отмечено прогрессивное снижение ЦИ с возрастом от 20 до 80 лет.
Перспективным оказалась оценка ЦИ в космической медицине.
Снижение ЦИ менее 1,2 отнесено Р.М. Баевским к 3-4 классу оценочной шкалы функциональных состояний организма и тестирует состояние напряжения адаптационных механизмов в условиях длительного космического полета. По результатам его исследований при длительном состоянии невесомости при нормальном исходном значении ЦИ у космонавтов (1,29), к 197 суткам полета ЦИ снизился до 1,04, оставаясь ригидным и к 375 дню невесомости - 1,06.
В финальном протоколе по результатам ХМ изменения ЦИ отражаются в разделе Циркадный профиль ЧСС тремя вариантами изменений:
1. Нормальный циркадный профиль ЧСС - ЦИ 1,24-1,44; среднее - 1,32;
2. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки “вегетативной денервации” - ЦИ
< 1,2;
3. Усиленный циркадный профиль или усиление чувствительности ритма
сердца к симпатическим влияниям - ЦИ > 1,45.
Анализ сегмента ST при ХМ
Использование ХМ для документирования ишемических изменений миокарда по изменениям сегмента ST впервые было предпринято еще в первых исследованиях Холтера. Однако корректная интерпретация изменений сегмента ST остается актуальной проблемой до сегодняшнего дня. Хотя выявление ишемии с использованием только компьютерного алгоритма может быть полезным, часто обнаруживается, что оно некорректно по сравнению с таковой у опытного специалиста. Перепроверка данных является обязатель-ной. Опыт показывает, что между различными лабораториями могут быть разночтения в
интерпретации характера изменения сегмента ST. При анализе сегмента ST морфология комплекса QRS-T должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться, что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений.
Ритм должен быть нормальным, синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T также возможна интерпретация, следует избегать как нормы случаев: косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Для адекватной оценки сегмента ST высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть 10 мм. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой 0.10 секунд,не подходят для оценки ишемии миокарда методом ХМ.
Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при ХМ, не должно иметь зубца Q длительностью 0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST.Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть нтерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами, может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST.
Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST 0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1).
Следует отметить, что ряд исследователей предпочитают, чтобы интервал между эпизодами был, по меньшей мере, в 5 минут. Руководство АСС/АНА рекомендует использовать 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1 минуты, чтобы они были физиологически различимы.
Во время использования функции «суперимпозиции», система показывает нормальные комплексы, служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST и наклон сегмента ST обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда. Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода, степени смещения, ЧСС до и во время эпизода. Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении.
Основными используемыми в практике критериями выявления ишемии миокарда при ХМ являются критерии Kodama Y et al., полученные при обследовании 12 тысяч больных ИБС и Ellestad M, et al., более часто применяемых при стресс тестах, но используемых и при ХМ– ЭКГ.
Критерии Kodama для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.
1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мв в точке, отстоящей на 80 мс от точки J и длящееся не менее 1 минуты. (Для мужчин чувствительность критериев составляет 93,3%, специфичность 55,6%, для женщин – 66,7% и 37,5% соответственно).
2. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки J.
3. Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST.
4. Индекс ST/ ЧCC равный 1,4 мВ/уд/мин. (Чувствительность выявления ишемии 80%, специфичность 64,7%).
Критерии Ellestad для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.
1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мс после окончания комплекса QRS. Cнижение точки J должно достигать не менее 1 мм.
2. Косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80 мс от точки J, сегмент ST удаленный от нее на 80 мс, должен быть снижен не менее чем на 2 мм.
Наблюдения показали, что эпизоды элевации сегмента ST имеют сходные характеристики с эпизодами депрессии сегмента ST по их длительности, ЧСС во время этих эпизодов. Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент ST.
Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента ST в результате вагусного воздействия. Циркадные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса. Депрессия сегмента ST является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентом. По данным одних и тех же авторов частота выявления отрицательных зубцов Т несколько выше, чем регистрация депрессии ST.
Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно- негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:
1. Позиционные изменения сегмента ST;
2. Гипервентиляция;
3.Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;
4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;
5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;
6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;
7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;
8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;
9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;
10. Неадекватное формирование отведений для записи;
11. Некорректная калибровка отведений;
12. Неадекватная точность записи
13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST;
Все эти причины должны учитываться при интерпретации изменений сегмента
ST, выявленных при ХМ.
Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST.
Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. Изменения ST часто очень лабильны из-за меняющегося функционального состояния миокарда, связанного с различной частотой сердечных сокращений.
Степень депрессии или элевации сегмента ST в норме может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо, как это указывалось выше, сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикар-дии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия ST со снижением точки j более 1 мм. При резкой брадикардии часто выявляется элевация ST также более 1 мм. То же относится к изменениям ST при синдроме ранней реполяризации. В практической работе сдвиги ST изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки J оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться в наклоне сегмента ST на удалении 65-75-80 мсек (в зависимости от предустановки) от начала отсчета.
Изменения ST-T у лиц без кардиальной патологии
Имеются многочисленные наблюдения об изменениях конечной части желудочко-вого комплекса у лиц без кардиальной патологии, в том числе у практически здоровых людей. В таблице 2 представлены данные по выявлению депрессии сегмента ST у лиц без кардиальной патологии (Представленных авторов).
Таблица 2.
Депрессия сегмента ST при холтеровском мониторировании в норме.
Как видно из приведенных данных от 1 до 50% обследуемых могут иметь диагностически значимую депрессию сегмента ST. Следует подчеркнуть, что при проведении раздельной оценки ST у мужчин и женщин выяснилось, что у женщин депрессия ST выявляется более чем в 30 раз чаще, чем у мужчин: в 0,8% случаев мониторирования у мужчин и в 30% случаев - у женщин. Часто у молодых лиц с усилением парасимпатических влияний на ритм сердца регистрируются ваготонический подъем сегмента ST, особенностью которого является постепенное начало в период сна, длительная продолжительность, час-то выявляются высокие Т зубцы превышающие амплитуду зубца R.
Оценка интервала QT при ХМ
Руководство по предупреждению ВСС рекомендует оценку интервала QT при ХМ, как показание 1 Класса к проведению ХМ в группах риска по развитию жизнеугрожающих сердечных аритмий. Однако, что именно брать за стандарт для измерения QT является предметом активных дискуссий и исследований. На ЭКГ покоя основным клиническим стандартом является расчет корригированного интервала QT (QTс) по формуле Базетта (QT/корень квадратный из предшествующего RR интервала), реже используется формула Фредеричиа (QT/корень кубический из предшествующего RR интервала).
Однако ручной расчет QTс по результатам ХМ не используется. Вручную может определяться максимальный абсолютный QT интервал, измеренный на минимальной ЧСС. По данным M. Vitasalo et al. максимальные значения QT при ХМ у здоровых взрослых не превышают 530мс.
Разработанные Макаров Л.М. на основе обследования 120 здоровых детей и подростков пороговые значения продолжительности интервала QT на минимальной ЧСС не превышают 460 мс в возрасте от 4 до 7 лет и 480 мс у юношей до 18 лет.
Современные опции анализа QT проводят автоматическое измерение этого показателя и обсчет параметров интервала QT. В большинстве опций автоматической оценки интервала QT в современных коммерческих системах ХМ используется измерение среднего и максимального абсолютного интервала QT или QTo или QTe – интервал между началом Q зубца и окончание Т зубца, интервала QTр (peak) или аналогичный параметр QTа (QT
apex) - интервал от начала зубца Q до вершины волны T, QTc – корригированный интервал QT, который может вычисляться с использованием различных формул. M.Merri et al. предложил метод оценки интервала RTm (интервал между вершиной зубца R и максимальным пиком волны Т). Данный подход позволяет избежать трудностей определения начала зубца R, окончания волны Т, влияния аномалий внутрижелудочковой проводимости на величину интервала QT.
Основной трудностью при оценке интервала QT является точное измерение самого интервала QT, ввиду не всегда явной точки пересечения окончания QT и изолинии. В современных системах ХМ для автоматического анализа интервала QT используется несколько методов определения окончания Т зубца: пороговый (threshold) и его вариации, где окончание Т зубца определяется, как место перехода нисходящего колена Т зубца в изолинию, и метод наклона и его вариации (slope), где окончание Т зубца определяется в месте пересечения изолинии с касательной, проведенной из вершины Т вдоль нисходящей части Т зубца.
Проведено несколько исследований с целью выявления различий между маннуальной («ручной») оценкой продолжительности интервала QT и разными способами оценки интервала QT при автоматическом анализе. В исследованиях McLaughlin NB, было показано, что средние автоматические значения интервала QT у здоровых пациентов, определенные пороговым методом практически не отличались от значений QT, измеренных вручную, а, используя метод наклона, были получены максимальные различия в средних зна-чениях. В тоже время стандартная девиация этих параметров у здоровых лиц отличалась более выражено, чем при других способах измерения. Однако, у больных с сердечно- сосудистой патологией, приводящей к изменению морфологии Т зубца, были выявлены достоверные различия между продолжительностью интервала QT при ручном измерении и значениями, полученными при автоматическом анализе независимо от способа измерения, что, объясняется некорректной расстановкой меток при сглаженном или двугорбом Т зубце, который может встречаться при кардиальной патологии. Н. Osterhues изучал изменчивость интервала QT при ХМ у здоровых лиц 20 – 78 лет и получил следующие параметры интервала QT и QTc (табл. № 3, 4).
Таблица 3.
Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ.
Таблица № 4
Половые различия интервалов QT и QT с при ХМ- ЭКГ
В таблице № 5 представлены среднесуточные значения показателей автоматического анализа интервала QT и трансмуральной дисперсии реполяризации (ТДР), как расстояние от вершины до окончания Т зубца у молодых здоровых лиц 7-17 лет.
Таблица 5.
Средние и максимальные значения показателей автоматического анализа QT
при ХМ у здоровых лиц 7 - 17 лет (средние значения ст. отклонения (5 ‰ - 95‰).
ТДР- трансмуральная дисперсия реполяризации, расстояние от вершины до окончания волны Т
Актуальным остается вопрос сравнимости методов измерения интервала QT на стандартной ЭКГ покоя и при ХМ. В исследовании Christiansen J. и соавт. проведено сравнение продолжительности интервала QT, измеренного одновременно на стандартной ЭКГ и при ХМ.
Отмечена высокая корреляция при сравнении двух методов измерения, особенно в отведении V5 (r =0.872 - 0.988). Продолжительность интервала QT в отведении V1 при ХМ была меньше на 7 - 23 мс, чем на стандартной ЭКГ, а в отведении V5, превышала данные стандартной ЭКГ на 13 мс. Индивидуальная вариабельность между данными двух методов была достаточно значима: в отведении V1 от -99 дo +53 мс у первого эксперта и от -47 дo +33 мс у второго.
Baranowski et al. и соавторы изучали воспроизводимость автоматического измерения QT, день за днем, при проведении 48 часового ХМ у здоровых обследуемых и больных с кардиальной патологией (Табл.6).
Таблица № 6.
Продолжительность интервала QT при ХМ, в зависимости от ЧСС у здоровых женщин и мужчин (Ср. возраст 36 +/- 12 лет).
Р – Критерий Стьюдента
Показана удовлетворительная для клинических исследований степень воспроизводимости результатов автоматического анализа QT при ХМ (24 мс для QT и 12 мс для QTc.
На сегодняшний день наиболее современными методом оценки интервала QT, внедренным в клиническую практику, является динамическая оценка параметров суточной адаптации интервала QT к ЧСС, получившая название «QT-динамика», который проводится с использованием выборочного уравнения линейное регрессии
Y = aX+b , где
a - выборочный коэффициент линейной регрессии QT на RR (или slope QT/RR), согласно принятой в неинвазивной электрокардиологии англоязычной терминологии.
Этот параметр отражает крутизну наклона линейной регрессии. Тангенс угла между пря-мой линией регрессии и положительным направлением оси численно равен коэффициенту линейной регрессии a. b - коэффициент сдвига (в электрокардиологии при анализе интервала QT используется термин intercept QT/RR, эмпирически подобранная величина, отражающая точку пересечения линии линейной регрессии с осью абсцисс). Математическая модель коэффициента линейной регрессии, определяет следующую динамику QT – RR взаимодействий: чем выше показатель slope QT/RR, тем больше изменчивость QT интервала на меняющейся ЧСС - большее укорочение интервала QT на та-хикардии и большее удлинение на брадикардии и наоборот.
На основании данного подхода была предложена концепция «гипер и гипоадаптации» QT к ЧСС, которая определяет «гиперадаптацию» при значениях суточного slope QT/RR более 0,24 и «гипоадаптацию» при его значениях менее 0,13.
Согласно первым результатам такой оценки «гиперадаптация QT» характерна для боль-ных с третьим вариантом СУИ QT, «гипоадаптация QT» – для больных с синдромом Бру-гада, первым вариантом СУИ QT, однако роль метода в стратификации риска ВСС у детей остается неопределенной. В то же время, один из ведущих экспертов в этой области, M.Malik отметил перспективность предложенного подхода в стратификации риска ВСС в различных группах больных ССЗ.
Показано, что использование для анализа всей записи ЭКГ значения slope QT/RR колеблются в интервале 0,17-0,24 для периода бодрствования и 0,09 в период сна. В то время как, при использовании ограниченной выборки этот показатель в период бодрствования составляет 0,13-0,14, а в период сна 0,08- 0,06.
Отмечена циркадная вариабельность QТ динамики - более высокие значения в дневное время, с максимальным пиком в ранние утренние часы и более низкие значения в период сна. У здоровых женщин в возрасте от 18 до 50 лет значения параметра slope QT/RR изменялось в течение суток от 0,07 в ночное время до 0,20 в ранние утренние часы. В среднем за все сутки 0.16+/- 0,04 (0,10 – 0,31).
Arildsen H с соавтор, изучая нормативные параметры QT динамики у здоровых молодых людей 25-40 лет, показали, что дневные значения slope QT/RR колебались от 0,136 до 0,148, а ночные от 0,118 до 0,152. При сравнении изменчивости QT у 80 молодых здоровых лиц с разным уровнем физической тренированности возраста в исследовании Genovesi S. и соавт. было показано, что само значение slope QT/RR было выше у здоровых молодых женщин (0,20±0,04) по сравнению с мужчинами (0,16±0,02).
Динамика QT также существенно отличалась в зависимости от уровня спортивной тренированности. У тренированных спортсменов, как мужчин, так и женщин значения slope QT/RR были достоверно ниже у спортсменов: 0,08 против 0,19 у мужчин не спортсменов и 0,12 против 0,24 у женщин (p < 0,001) соответственно. В клинических группах снижение или повышение значений slope QT/RR обычно отмечается как прогностически неблагоприятный фактор.
Параметры «QT динамики» у молодых здоровых лиц 7-17 лет представлены в табл.7.
Таблица 7
Среднегрупповые значения «ОТ динамики» в норме
1 - разница значений суточных и ночных параметров
2 - разница значений суточных и дневных параметров
3 - разница значений дневных и ночных параметров
Обозначения: slope QT/RR - коэффициент линейной регрессии, intercept QT/RR - «коэффициент сдвига».
Есть данные о влиянии антиаритмической терапии на показатели «QT- динамики». Небольшое число пациентов, включенных в эти исследования, делает эти данные противоречивыми. Некоторые авторы показывают что, применение - блокаторов может уменьшать наклон линейной регрессии, в то время как другие говорят об отсутствие изменений QT динамики при приеме этих препаратов.
Bonnemeier H и соавт. указывают, что карведилол и метопролол достоверно снижают параметры slope QT/RR, верапамил укорачивает QT интервал на низких значениях ЧСС, а антиаритмические препараты III класса, такие как амиодорон и дофитилид, влияют на QT динамику.
В финальном протоколе по анализу интервала по данным ХМ могут быть отражены следующие параметры:
1. Значения интервала QT на минимальной ЧСС измеренный «вручную»;
2. Максимальный интервала QT измеренный автоматически.
3. Среднесуточный корригированный интервал QT (QTс).
4. Среднесуточный коэффициент линейной регрессии (Slope) QT/RR.
Все параметры автоматического анализа необходимо оценивать только после экспертного просмотра опытным врачом и коррекции меток, определяющих начало и окончание интервала QT. Если система не предоставляет такой возможности наиболее оправдано использовать только среднесуточные значения интервала QTc, как наименее подверженные артефактным искажениям. Полученные параметры должны интерпрети-роваться в заключении на основании существующих половозрастных критериев, с учетом клинической картины больного.
Альтернация Т зубца при ХМ
Альтернация Т волны является одним из наиболее значимых признаков электрической нестабильности миокарда. На ЭКГ и стандартных системах ХМ выделяют в основном макроальтернацию Т, по изменчивости морфологии Т волны. Изменение амплитуды и полярности Т зубца от комплекса к комплексу носит название альтернации Т зубца. Большое количество исследований сообщают об ассоциации между видимой альтернацией Т зубца(употребляются также термины «макроальтернация» или «макроскопическая») и документированной желудочковой тахикардией. Видимая альтернация зубца Т была описана у больных с врожденным и приобретенным синдромом удлиненного интервала QT, также она была документирована у больных с ишемической болезнью сердца. В Международных Рекомендациях по предотвращению внезапной смерти у больных группы риска по ВСС альтернация Т относится к первому классу показаний при проведении ХМ. В последнее время в литературе появилось много данных о роли микровольтной альтернации Т зубца (МАТ) в прогнозировании риска кардиальной смерти.
Существует 2 метода оценки МАТ – спектральный и временной. Спектральный (Conventional Spectral based method or Cambridge Heart method) метод может быть использован только в условиях стресс теста и чреспищеводной стимуляции при достижении определенной ЧСС и непригоден для оценки результатов ХМ. B. Nearinng и R. Verrier разработали новый метод временной оценки МАТ, т. называемый Modified Moving Average (MMA) метод, который может быть использован, как при ХМ,
так при стресс тестах. Метод основан на разделении всей последовательности RR интервалов на четные и нечетные с последующим их сравнением и выделением периодов максимального различия амплитуды любого участка волны Т в микровольтном диапазоне. Было проведено несколько ретроспективных и проспективных исследований методом МАТ при ХМ. Показано, что значение отрезной точки МАТ выше 65 микровольт (V) ассоциируется с риском высокой смертности во взрослой популяции.
Значения МАТ в данном исследовании у больных с кардиоваскулярной патологией и остановкой сердца составили 72+/-20V против 52+/-15V у больных без жизнеугрожающих состояний. У здоровых детей при ХМ значения МАТ не превышают 55V во всех возрастных группах.
При оценке МАТ при ХМ необходимо выбрать максимальное значение МАТ в любом из каналов (исключив расхождение кривых в других, кроме Т зубца, частях PR-QRS–Т комплекса, указать время выявления и ЧСС на котором оно зарегистрировано. Выявление МАТ при ХМ выше 65 V у взрослых и 55V у детей можно отражать в заключении по ХМ как проявление признаков электрической нестабильности миокарда и интерпретировать в контексте общей клинической картины больного.
Вариабельность ритма сердца.
Общие положения
Анализ вариабельности интервалов R- R интервалов используется сегодня во всех серийных системах ХМ и обычно называется вариабельностью ритма сердца (ВРС). Традиционно считается, что изменения сердечного цикла от сокращения к сокращению отражают баланс между симпатической и парасимпатической эфферентной активностью в отношении сердца.
Определение ВРС проводится как среди больных с различными соматическими заболеваниями, так и широко используется в физиологических исследованиях. При ХМ возможно применение многих методов оценки ВРС, основными из которых являются временной (time- domain) и спектральный (frequency domain).
Продолжительность записи.
В зависимости от особенности показаний к анализу ВРС могут использоваться любые диапазоны записи (период сна, синусовый ритм перед началом аритмии и т.д.) но в основном используются либо долговременная (24 часа), либо кратковременная (5 минут) регистрация или выборка RR интервалов. ВРС возрастает с увеличением периода наблюдения, и важно различать диапазоны, на основе длительности записи. Проблемный комитет Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Североамериканского Общества по Электростимуляции и Электрофизиологии (NASPE) определил частотные диапазоны для каждого параметра ВРС, выявляемого при кратковременной и долговременной записи.
Независимо от того, анализируются ли данные кратковременной или долговременной записи, анализ ВРС определяется целостностью входящих данных. Большинство систем получают и обрабатывают ЭКГ- сигнал, преобразованный в цифровой формат. Интервалы R-R извлекаются как в прямом, так и в непрямом режиме. Скорость преобразования в цифровой формат варьирует в различных системах. Многие серийные системы ХМ имеют частоту 128 Гц, которая не является оптимальной для некоторых экспериментальных краткосрочных записей, но пригодна для долговременной записи у взрослых.
Для оптимизации временной точности распознавания пика зубца R, особенно при скорости преобразования в цифровой формат менее 250 Гц.
Проблемой амбулаторной записи для определения ВРС являются артефакты, связанные с движением. Выпадение зубцов R или ошибочно зарегистрированные сокращения могут привести к значительным отклонениям в величине интервала R-R. При просмотре «вручную» обычно можно обнаружить эти ошибки, но такой анализ может быть утомителен. Лучше всего использовать основанные на распределении алгоритмы поиска артефактов в помощь к ручному (визуальному) подходу.
Дополнительным фактором, осложняющий анализ ВРС, является наличие сердечных аритмий. Традиционный анализ ВРС невозможен при наличии постоянной фибрилляции предсердий или полной АВ блокады. Преходящие аномальные сокращения могут исказить нормальные интервалы R-R. Хотя ВРС может быть полезной в предсказании и характеристике аномальных ритмов, при наличии аномальных сокращений запись должна быть тем или иным способом переработана, чтобы избежать ошибок в оценке ВРС, как метода отражающего вегетативные влияния на сердечный ритм. Имеется два метода обработки аномальных сердечных сокращений: интерполяция случайных аномальных сокращений и ограниченный анализ сегментов без аномальных сокращений. Оба этих метода имеют ограничения, но их одновременное применение может быть полезным. Последнее время появляется все больше публикаций, говорящих о полезности оценки и несинусового ритма с точки зрения оценки функциональных резервов и прогностической ценности аритмий.
Межсуточная вариабельность
У здоровых лиц Kleiger с соавт. при 24-часовой амбулаторной записи были выявлены большие циркадные различия в интервале R-R, мощности НЧ, мощности ВЧ и соотношении НЧ/ВЧ. Kleiger с соавт. также описали 3-4-кратные изменения в вариабельности величины интервала R-R между 5-минутными периодами внутри одного часа. Однако средние величины мощности НЧ и ВЧ были почти идентичными в разные дни.
Измерения спектральной мощности вариабельности R-R, усредненные для 24- часового периода также были практически постоянными. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) Bigger с соавт. не обнаружили значимых различий между двумя последовательными суточными записями.
Временной анализ ВРС (Time Domain)
Неспектральные или временные доменные параметры включают расчетные показатели, которые напрямую не связаны с длительностью отдельного цикла. Этот метод дает простой способ выявления пациентов со сниженной вариабельностью по средней величине и стандартному отклонению интервалов R-R. Анализируемые временные доменные параметры включают:
среднюю величину интервала R-R,
средний интервал сцепления между всеми нормальными сокращениями;
SDANN стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения;
SDNN стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R;
Индекс SDNN средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R для всех 5-минутных сегментов записи за все время наблюдения;
p NN50 процент соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50мсек;
r MSSD среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R.
Другим временным доменным параметром ВРС является триангулярный индекс, геометрическая мера, получаемая делением общего числа всех интервалов R- R на высоту гистограммы всех интервалов R-R, измеренных по дискретной шкале с шагом 7.8мсек. Высота гистограммы равна общему числу интервалов, обнаруженных в модальном бине. Указанные 2 аналитических метода дополняют друг друга и математически анализируют один и тот же феномен.
Определение нормативных параметров ВРС при ХМ является краеугольным камнем ее использования в клинической практике. Проблемой является то, что группы наблюдения, как правило, невелики, при разделении групп по половозрастному признаку, число обследуемых еще более уменьшается, что с учетом такого индивидуального и чувствительного к различным экзо- и эндогенным влияниям показателя, делает определение групповой нормы реакции затруднительным. Существенное влияние на получаемый результат оказы-вают различные критерии включения в группу «практически здоровых» лиц, сильно отличающиеся в проводимых в этой области исследованиях.
Нормативные параметры ВРС
Таблица № 8.
Параметры 24 часового time domain анализа у здоровых лиц 10-99лет
С возрастом от 10 до 99 лет отмечается постепенное снижение ВРС. Учитывая
то, что на этом фоне средняя ЧСС уменьшается, данная возрастная динамика отражает процесс постепенного снижения вегетативных влияний на сердечный ритм, а не усиление симпатических влияний. С учетом широкой изменчивости параметров суточной ВРС, важно определение верхних и нижних лимитов суточного ритма сердца (Таблица 9) .
Таблица 9.
Нижние (5‰) и верхние (95‰) лимиты параметров Time Domain анализа 24
часовой вариабельности ритма сердца при ХМ
Возникает сомнение в возможности существования значений pNN50 на уровне 137% или 97%. Возможно имеет место опечатка авторов или редакции в этих разделах. В
большинстве ранее цитируемых работ значения pNN50 находятся в этой возрастной группе на уровне 20-40% . Определенное влияние на формирование картины ВРС и прогноз в этих группах имеют половозрастные особенности, оценка ВРС отдельно в период сна и бодрствования.
Кроме, несомненно, актуальной информации о характере регуляции ритма сердца в различных функциональных состояниях, эти данные позволяют на практике проводить оценку ВРС при наличии потери записи в те или иные периоды суток, связанные с артефактами и другими техническими проблемами, нередко возникающими при практическом использовании ХМ (Таблицы 10,11,12).
Таблица 10.
24 часовой Time Domain анализ у здоровых от 30 до 70 лет.
Таблица 11.
Параметры Time Domain анализа при Холтеровском мониторировании у мужчин и женщин от 30 до 70 лет в период бодрствования (08-22:00 час)
Таблица 12
Параметры Time Domain анализа при Холтеровском мониторировании у мужчин и женщин от 30 до 70 лет в период сна (00-06:00 час)
Низкая ВРС является маркером многих патологических состояний, в том числе прогностическим показателем увеличивающим риск смерти, предложены крайние значения (так называемые «точки разделения» – сutpoints), выход за границы которых сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском смерти в популяции или кардиоваскулярной патологии.
Таблица 13.
Нижние возрастные границы вариабельности ритма сердца: отношение к «точке разделения – сut-points» риска смертности
Существуют противоречивые мнения о роли показателей ВРС, как способа оценки, именно, состояния вегетативной нервной системы, особенно у больных с кардиальной патологией, где нарушения проводящей системы сердца ниже синусового узла (АВ блокады 1 степени, синдромы преэкзитации) могут влиять на изменчивость ВРС. В протоколе, принятом в Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России (ЦСССА ФМБА России) на базе ЦДКБ ФМБА России выделяют по результатам ХМ непосредственно параметры, поддерживающие гемодинамику, и оценивают две основные функции ВРС: разброса и концентрации.
Функцию разброса тестируют показатели стандартного отклонения распределения RR интервалов (SDNN, SDNN-i и SDANN-i), показатели дельта Х, TINN, TIRR. В коротких выборках, в условиях стационарности процесса, функция разброса тестирует парасимпатический отдел регуляции вегетативной нервной системы, однако у больных с основным несинусовым ритмом (полная АВ блокада, мерцательная аритмия, синдром слабости синусового узла, хроническая тахикардия и т.д.), эти показатели не имеют явной вегетативной зависимости, а определяют адаптивный коридор колебаний ритма. Показатели
rMSSD, АМо, триангулярный индекс в физиологической интерпретации можно рассматривать, как способность синусового узла к концентрации ритма сердца, регулируемой переходом функции основного водителя ритма к различным отделам синоатриального узла или других водителей ритма, имеющим различный уровень синхронизации возбудимости и автоматизма.
При повышении ЧСС на фоне усиления симпатических влияний отмечается уменьшение показателя r MSSD, т.е. усиление концентрации и, наоборот, при нарастании брадикардии, на фоне усиления тонуса вагуса, концентрация ритма снижается. Однако у больных с основным несинусовым ритмом показатель концентрации ритма имеет самостоятельное значение. Не отражая вегетативных влияний, он указывает на уровень функциональных резервов ритма сердца по поддержанию адекватной гемодинамики, что может быть полезным у больных с полной АВ блокадой, фибрилляцией предсердий.
Спектральный анализа ВРС
Спектральный или частотный анализ ВРС (frequency domain), рис 7, подразумевает разделение обрабатываемой выборки (количество анализируемых интервалов за определенное время) RR интервалов, с помощью быстрого преобразования Фурье и/или ауторегрессивного анализа на частотные спектры разной плотности. При спектральном анализе первично обрабатываются различные временные отрезки записи (от 2,5 до 15 мин), однако классическим являются короткие 5 минутные отрезки записи (shortterm).
Согласно классической физиологической интерпретации для коротких участков стационарной записи (малые 5 минутные выборки) высокочастотный компонент спектра (high frequencyсe - HF) отражает прежде всего уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм, низкочастотный компонент (low freguenсe - LF) – преимущественно симпатические влияния, но парасимпатический тонус также влияет на его
формирование. Рассчитывается также отношение низких к высокочастотным компонен-там (LF/HF), что отражает уровень вагосимпатического баланса.
Выделяют 4 основных используемых диапазона частот:
· Высокочастотный (high freguence – HF) - волны от 0,15 до 0,40 Гц ;
· Низкочастотный (low freguence - LF) – волны 0,04 –0,15 Гц;
· Очень низкие волны (very low freguence - VLF) – волны 0,0033 –0,04Гц;
· Сверхнизкие волны (ultra low freguence - ULF) – волны до 0,0033.
При ХМ значение имеют выделение двух компонентов - HF и LF компонента. Как и другие методы оценки ВРС, спектральный анализ является, прежде всего, математическим преобразованием, а не специфическим для медико- биологических исследований методом. Поэтому основной проблемой использования в клинике является оценка физиологичес-кого и клинического значения полученных параметров.
Нормативные параметры показателей спектрального анализа ВРС при ХМ у взрослых представлены в таблицах 14.
Таблица 14.
Параметры 24 часового частотного анализа ВРС у здоровых мужчин и женщин
от 30 до 70 лет.
Обозначения:
Ln = натуральный логарифм; HF = высокочастотный спектр: 0,15 – 0,040 Гц; LF = низкочастотный спектр: 0,04 – 0,15 Гц; TP = общая сила спектра: <0,0033 –0,40 Гц; ULF = сверхнизкий частотный спектр < 0,0033 Гц; VLF = очень низкий частотный спектр < 0,00335 - 0,04 Гц
Рисунок № 7 а,б
Желтый цвет – быстрая регуляция (парасимпатическая ).
Красный цвет (средне (низко) частотная регуляция – симпатическая регуляция.
Зеленый – крайне низкочастотная регуляция (гуморальная регуляция).
а б
В основе интерпретации изменений параметров ВРС лежит оценка влияния нагрузочных тестов и фармакологических проб. Согласно классической интерпретации, при усилении симпатических влияний (стресс тест) или парасимпатической блокаде (введение атропина), нивелируется высокочастотный компонент спектра (HF). При симпатической блокаде наоборот, редуцируются высокочастотные волны (LF) .
Реально многие вопросы клинической интерпретации изменений ВРС при спектральном анализе не решены. Особенно это касается использования метода при оценке результатов ХМ. Эксперты American College Cardiology и American Heart Association рекомендуют использовать спектральный анализ только для оценки коротких, 5 минутных периодов записи, а не результатов ХМ. С этим мнением согласны и многие другие специалисты,
занимающиеся разработкой методов клинического анализа результатов ХМ.
Спектральные методы предпочтительны в случае кратковременной записи. Запись должна продолжаться как минимум в 10 раз дольше, чем длина волна наименьшей изучаемой частоты. Например, длительность записи должна составлять примерно 1 минуту при кратковременном анализе ВЧ и 2 минуты при оценке НЧ. Авторы Проблемного Комитета ESC/NASPE рекомендуют стандартизацию 5-минутной записи для краткосрочного анализа ВРС.
Очевидно, дальнейшее накопление и интерпретация клинического материала позволит точнее определить место спектрального анализа ВРС при ХМ. Показатели временного и спектрального анализа тесно связаны между собой (Табл.15) .
Таблица 15.
Взаимосвязь временных и спектральных показателей суточной ВРС
Кратко резюмируя обзор двух основных современных методов оценки ВРС (временных и частотных) можно отметить, что оба метода дополняют друг друга и являются лишь различными математическими способами анализа одного и того же феномена. При применении методов оценки ВРС к результатам ХМ, преимуществом пользуется метод временного (time domain) анализа, как способ с более отработанными клиническими интерпретациями и менее зависящий от технических аспектов проведения исследования. Однако в наиболее современных системах ХМ в опции оценки ВРС включены, как правило, оба метода анализа, позволяющие комплексно подойти к оценке всех физиологических и патологических изменений сердечного ритма.
В целом, прогностическая ценность показателей анализа ВРС полученных по результатам ХМ, выше аналогичных маркеров, измеренных на стандартной ЭКГ покоя. Изменения ВРС при конкретных патологических состояниях будут подробнее освещены в разделах частной патологии.
Разрабатываемые новые технологии
В 1999 году G. Schmidt и соавт разработали новый метод стратификации риска кардиоваскулярных больных, основанный на изменчивости RR интервалов до и после ЖЭС - турбулентность ритма сердца (ТРС).
ТРС – это изменения ритма, развивающиеся в ответ на возникающую тахиаритмию, заключающиеся в краткосрочных колебаниях частоты сердечных сокращений. Вслед за экстрасистолой возникает короткий период синусовой тахикардии, продолжительностью несколько циклов, сменяющийся более длительным эпизодом брадикардии и к 15-20 секунде частота ритма возвращается к исходным значениям. В основе этих изменений лежит барорефлекторная компенсация внутрисердечных гемодинамических изменений. Выделяют два независимых друг от друга параметра для анализа:
турбулентность «onset» (ТО)- «начало» турбулентности, показатель, отражающий период тахикардии
турбулентность «slope» (TS) – «наклон» турбулентности, отражающий период брадикардии.
ТО вычисляется, как отношение разницы двух последующих за экстрасистолой RR интервалов и 2-х предшествующих экстрасистоле RR интервалов, выраженных в процентах:
где А и В - 2 интервала RR, предшествующие желудочковой экстрасистоле,
а C и D первые два интервала RR после постэкстрасистолической паузы.
Параметр TS вычисляется, как максимальное значение позитивного наклона линии линейной регрессии, рассчитанный между значениями интервала RR (мс) и последовательным номером интервала RR, в любых 5 циклах из 20 интервалов RR, следующих за желудочковой экстрасистолой (единица измерения – мс/RR).
Критерии для анализа, нормальные и патологические значения были разработаны в ряде исследований. В этих исследованиях нормативные значения ТРС составили для TO от -2.7% до - 2.3%, а для TS от 11,0 до 19.2 ms/R-R интервал.
Данные литературы показывают, что чувствительность, специфичность и предсказательная точность параметров ТРС незначительно выше, чем у других неинвазивных тестов (вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков и др.). В исследованиях MPIP и EMIAT чувствительность комбинации патологических показателей ТО и TS для выявления пациентов, с риском сердечной смерти составила – 30%, специи-фичность – 90%, а предсказательная точность - 32 % Sсhmidt . В работе Macfarlane и соавт. сравнивались чувствительность, специфичность и предсказательная точность значений ТРС и других общепринятых электрокардиографических критериев:
снижение показателя SDNN менее 50 мс;
наличие поздних желудочковых потенциалов, изменения сегмента ST;
дисперсия интервала QT;
удлинение интервала QT.
Чувствительность ТРС составила -34%, специфичность – 89%, предсказательная точность – 34%. Близкие значения отмечены только при снижении вариабельность сердечного ритма. Предсказательная точность ТРС и вариабельности ритма была в 2 раза выше, чем других предикторов, но чувствительность поздних потенциалов была во много раз выше, чем у ТРС (93%).
Опубликованное в 2008 году соглашение, разработанное экспертами International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) по стандартам измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию метода у постинфарктных больных выделило 3 категории оценки ТРС:
1) Категория 0 (значения TO и TS в норме);
2) Категория 1 (значения или TO или TS за пределами нормы);
3) Категория 2 (оба значения TO и TS за пределами нормы);
Во всех случаях патологических значений ТРС можно говорить о «редукции» того или иного параметра ТРС или тотальной редукции обеих параметров, что может уточнить тип категории 2.
Если желудочковых экстрасистол слишком мало для включения в анализ ТРС или по другим критериям не подходят для анализа они включаются в категорию 0.
В 2002 году Georg Schmidt разработал и запатентовал (PCT/DE 2002/004349) еще одну новую методику оценки ВРС - Deceleration и Acceleration Capacity (DC и AC), что можно очевидно перевести как «способность к урежению (DC) и ускорению (АС) ритма сердца».
В дальнейшем G. Schmidt и A. Bauer развили данную технологию, с группой авторов было проведено крупное международное исследование по оценке риска смерти больных перенесших инфаркт миокарда, показавшее высокую информативность оценки именно DC в прогнозировании риска смерти.
Методологически первым шагом анализа является калькуляция RR интервалов длиннее (DC) и короче (АС) чем предшествующий интервал, которые обозначаются как «всплеск». Из суточной выборки (около 100.000 RR интервалов) выделяется примерно 45.000 таких периодов. Затем эти сегменты усредняются и подвергаются математической обработке с подсчетом значений DC и AC. Несмотря на то, что техника получения кривой требует компьютерной обработки последовательных сердечных периодов, сама кривая
может быть легко отображена графически. Степень отклонения кривой определяется средней способностью сердца к изменению сердечного ритма от удара к удару. Различие между вариациями сердечных ритмов при замедлениии ускорении является главным преимуществом метода над стандартным методом, применяемым для оценки изменений сердечного ритма. Несмотря на то, что методика только начинает реализовываться в серийных системах ХМ и исследованиях, эксперты прогнозируют высокие перспективы ее развития.
В нескольких крупных исследованиях при анализе данных параметров ритма сердца у больных после инфаркта миокарда, значения DC в интервале от 2,5 до 4,5 мс характеризовали больных со средним, а менее 2,5 мс - с высоким риском внезапной сердечной смерти. Совместно с разработчиком и группой ученых выявлено, что для здоровых лиц, в том числе детей и подростков типична симметричность обоих показателей - DC/АС, в то время как у больных врожденными заболеваниями с риском развития внезапной смерти, ишемической болезнью сердца отмечается ассиметричный ответ с преобладанием тенденций к замедлению сердца.
Оценка ВРС при ХМ является отдельным классом показаний к проведению исследования:
I Класс показаний
Нет
II Класс показаний
2А
1. Хроническая недостаточность кровообращения (А);
2. Больные, перенесшие инфаркт миокарда (А)
3. Ишемическая болезнь сердца (А);
4. Дилятационная кардиомиопатия (А);
2B
1. Гипертрофическая кардиопатия (В)
2. Диабетическая нейропатия;
3. Мерцательная аритмия и синдром слабости синусового узла (ССCУ);
III Класс показаний
1. Синкопе неясной этиологии;
2. Синдром вегето- сосудистой дистонии с вегетативными пароксизмами;
3. Оценка симптоматических больных с жалобами на сердцебиение, кардиалгии.
Отсутствие первого класса показаний говорит о том, что как самостоятельное исследование, оценка ВРС пока не является обязательным методом обследования больных по клиническим показаниям. Однако значительные возможности в комплексном анализе ритма сердца при ХМ, которые будут освещены ниже, делают анализ ВРС обязательным
компонентов любого проведенного исследования.
5. Артефакты ХМ- ЭКГ
При проведении анализа результатов ХМ, в 100% случаев приходиться сталкиваться с различными артефактами записи (рис 8). В большинстве случаев, это достаточно хорошо известные в стандартной электрокардиографии, «шумы» и «наводки», определение некардиального характера которых не представляет каких-либо трудностей. Основную проблему при анализе результатов ХМ имеют артефакты, имитирующие нарушения ритма сердца или псевдоаритмии.
Особенности проведения ХМ (запись ритма сердца, в условиях практически неограниченной свободной активности обследуемого) определяют значительную зависимость полученных результатов от ряда технических аспектов проведения исследования. Прежде всего, это касается состояния автономных звеньев процедуры – адгезивность и качество электродов, проводов, соединяющих электроды, элементов питания и самих регистраторов. Процент непригодных к анализу результатов ХМ составляет от 3,7 до 12,4% исследо-ваний.
Причиной этому могут быть дефекты элементов питания (до 50%), дислокация проводов или электродов (до 30%), дефекты регистратора (до 10% случаев).
Основными направлениями профилактики артефактных псевдоаритмий при ХМ являют-куся:
1. Постоянный контроль за техническим состоянием регистраторов, элементов питания, проводов;
2. Тщательная подготовка кожи исследуемого в местах фиксации электродов, создание «петель безопасности» на проводах между регистратором и электродами.
Кожа пациента под электродом должна быть, если это необходимо, выбрита, тщательно зачищена абразивной пастой и тщательно протерта спиртовым тампоном. Для улучшения регистрации низкочастотного сегмента ST можно измерить сопротивление кожи с помощью импедансного измерителя, сразу после наложения электродов. Сопротивление между электродами должно быть 5 Ом, предпочтительнее 2 Ом.
3. Контрольная оценка или запись ЭКГ перед началом исследования, для правильной последующей интерпретации изменений ЭКГ;
4. Необходимо указать допустимый характер активности в период исследования (исключение водных процедур, механического повреждения регистратора).
В финальном протоколе по результатам исследования необходимо указывать общую продолжительность неадекватной для дешифровки записи, их основные причины. Оптимальной можно считать запись, в которой продолжительность неадекватной к расшифровке записи не превышает 10%.
Технически выполненным и удовлетворяющим клиническим задачам, можно считать исследование, в котором обеспечено не менее 70% суточной записи ритма сердца, с полной представленностью адекватного для расшифровки, периода ночного сна. Однако, исходя из показаний к проведению исследования и клинической картины, в каждом конкретном случае, врач может обосновать необходимость проведения повторного исследования. При этом независимо от времени исследования, необходимо дать описание любому доступ-ному для проведения расшифровки периоду записи. Для исключения пропуска опасных
нарушений ритма сердца, образцы потенциально клинически значимых, но артефактных псевдоаритмий должны быть распечатаны с указанием критериев их артефактного генеза.
Рисунок № 8 Пример записи артефакта.
Обучение ХМ-ЭКГ
Вопросы обучения методике ХМ в настоящее время активно разрабатываются в клиниках, использующих ХМ в своей работе, регулярно проводятся практические тренинги в рамках конференций РОХМИНЭ.
Требования к знанию специалиста по оценке результатов ХМ
1. Знание особенностей основных систем ХМ используемых в практике, их технические особенности и ограничения;
2. Знание причин и методов профилактики артефактных изменений ЭКГ;
3. Умение дифференцировать истинные и ложные (артефактные) изменения ЭКГ при ХМ;
4. Знание показаний к ХМ;
5. Знание основных лимитов нормальной ЭКГ при ХМ;
6. Знание сердечных аритмий, спектра и клинического значения их у здоровых лиц в различных половозрастных группах;
7. Знание влияния суточных ритмов, вегетативной нервной системы на изменчивость ритма сердца и ЭКГ при ХМ;
8. Знание возможного влияния изменений уровня физической активности, других физиологических состояниях при ХМ на результаты исследования;
9. Знание возможного влияния приема лекарственных препаратов в процессе проведения ХМ на результаты исследования;
10. Знания чувствительности, специфичности, диагностической ценности параметров анализируемых при ХМ в различных клинических группах;
11. Знание критериев ишемических изменений сегмента ST при ХМ;
12. Знание основных используемых имплантируемых антиаритмических устройств (электрокардиостимуляторы, кардиовертеры дефибрилляторы, ресинхронизирующие устройства), особенностей нормальных и патологических изменений ЭКГ на ХМ при их использовании;
13. Умение работать с базовыми программами современных компьютеров.
Согласно рекомендациям ведущих американских кардиологических обществ (АСС/АНА), поддержанных и принятых ISHNE, кроме теоретического курса, для овладения практическими навыками проведения ХМ, необходимо проведение не менее 150 исследований под руководством опытного исследователя, в клинике где регулярно проводятся ХМ, с последующим поддержанием полученного уровня навыков, что обеспечивается не менее 25 исследованиями в год.
В отечественной практике подготовки специалисты по работе с ХМ должны иметь сертификат специалиста по функциональной диагностике, пройти теоретический и практический курс подготовки, продолжительностью не менее 2 недель (72 часа) за которые стажер должен овладеть практическими навыками проведения исследования, показаниями к исследованию и провести анализ совместно с опытным врачом- наставником не менее 35 холтеровских записей больных разнооборазной кардиоваскулярной патологией и не менее 10 исследований самостоятельно с контролем результатов врачом-наставником.