ЖИЗНЕННЫЙ И ТВОРЧЕСКИЙ ПУТЬ Г. Е. СУХАРЕВОЙ

Этот очерк посвящен выдающемуся деятелю, ученому нашей страны Груне Ефимовне Сухаревой, которая посвятила всю свою жизнь изучению и лечению детей с отклонениями в развитии с точки зрения психиатрии и неврологии.

Особо характерным в научной и практической деятельности Г. Е. Сухаревой является та тесная связь, которую она осуществляет между общей психиатрией и детской психоневрологией. Строящееся здание детской психиатрии в ее работах развивается как ветвь общей психиатрии, в неразрывной связи с достижениями современной клинической психиатрии и на базе этих достижений. На протяжении всей своей деятельности Груня Ефимовна работает и по общей психиатрии: в 1933 – 1935 годах она руководит кафедрой психиатрии в Харькове, в последующие годы является консультантом и научным руководителем психиатрической больницы им. П. П. Кащенко, а во время Великой Отечественной войны — консультантом военно-госпитальных отделений больницы.

Начав свою врачебную деятельность в Киевской психиатрической больнице, Груня Ефимовна Сухарева продолжает ее в московских клинических учреждениях. С 1931 года она руководит научной работой крупнейшего в стране детского отделения при Московской психиатрической больнице им. П. П. Кащенко, а в 1938 году организует и с тех пор возглавляет клинику психозов детского и подросткового возраста Государственного исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. С этого же времени Груня Ефимовна руководит подготовкой кадров на кафедре психиатрии детского возраста Центрального института усовершенствования врачей.

Груня Ефимовна Сухарева принадлежит к тому кругу людей, для которых избранная специальность является не только любимым делом, но и содержанием всей жизни.

Будучи талантливым, тонким диагностом, она вносит много нового и оригинального в разработку теоретических вопросов клинической психиатрии и общей патологии. Клиническая психиатрия явилась тем фундаментом, на котором базируется детская психиатрия. Г. Е. Сухаревой написано около 90 работ, в том числе 5 монографий. Ее научные труды являются не только обобщением многолетнего опыта и глубоких знаний, но и проявлением оригинальности ее научного мышления.

Ряд работ Груни Ефимовны Сухаревой посвящен таким теоретическим вопросам психиатрии, как сущность психических болезней и закономерности их развития, принципы психиатрической диагностики.

Исходя из прогрессивной концепции развития болезни, созданной на основе исследований выдающихся отечественных ученых И. М. Сеченова, И. П. Павлова, И. Е. Введенского, Груня Ефимовна Сухарева показала, что каждый болезненный процесс должен рассматриваться как динамическое явление, как постоянное взаимодействие больного организма с внешней средой. Она развивает свою «эволюционно-биологическую» концепцию психической болезни, которая заключается в признании того, что в каждом заболевании, наряду с влиянием специфического болезнетворного агента, выступают неспецифические признаки, которые отражают приспособительные защитные реакции организма. Большое значение для клиники общей психиатрии имеют теоретические исследования Груни Ефимовны Сухаревой в области патогенеза соматогенных психозов военного времени.

Вместе с тем во всех работах Груни Ефимовны Сухаревой отражены особые специфические задачи и закономерности, выступающие при психических заболеваниях и нарушениях нервно-психической сферы в детском возрасте в процессе развития организма, на различных его этапах.

Крупным научным вкладом в психиатрию детского возраста является концепция Груни Ефимовны Сухаревой о возрастной реактивности и ее влиянии на структуру клинических проявлений при различных психических заболеваниях и выделения его «преимущественных» клинических симптомов детского и подросткового возраста.

Известно, что для психиатрии детского возраста имеет большое значение изучение психических нарушений при инфекционных и органических поражениях мозга, особенно в их отдаленном периоде. Вот почему пристального внимания заслуживают выделенные автором так называемые эпизодические и периодические психозы, возникающие на почве резидуальных изменений после травмы черепа и перенесенных энцефалитов.

Особый интерес представляют работы Г. Е. Сухаревой, посвященные психогенным реакциям детского возраста. Исходя из тех же принципиальных установок в отношении значения возрастного фактора, Груня Ефимовна выделила и описала моносимптоматические неврозы, патологические реакции в различных возрастных периодах, изменения характера в связи с неблагоприятными условиями воспитания.

Оригинальными являются работы Груни Ефимовны Сухаревой по проблеме психопатий. Представляет интерес предложенная ею классификация психопатий, основанная на патогенетическом принципе. В основу этой классификации положены три типа аномалии развития нервной системы:

1) задержка развития по типу психического инфантилизма;

2) искаженное, дисгармоническое развитие, при котором наряду с задержкой развития одних физиологических систем отмечается ускоренное развитие других;

3) поврежденное развитие в связи с поражением головного мозга на ранних этапах онтогенеза.

Этим трем, различным по патогенезу, аномалиям развития нервной системы соответствуют три группы психопатий, различных по клинической картине и патогенезу.

Научное творчество Груни Ефимовны Сухаревой отличается близостью к актуальным задачам медицинской науки. В этом отношении характерным являются проводимые Груней Ефимовной и ее учениками научные исследования, посвященные наиболее актуальной для педиатрии и психиатрии детского возраста проблеме олигофрении. Теоретическое и практическое значение имеет данное Г. Е. Сухаревой четкое определение понятия олигофрении, а также основанная на патогенетическом принципе классификация и клиническая характеристика различных форм олигофрении, которые способствуют установлению дифференциально-диагностических критериев для отграничения олигофрении от сходных с нею состояний процессуального и непроцессуального характера.

Приведенное далеко не полное перечисление научных интересов Г. Е. Сухаревой показывает глубину и многосторонность ее исследований. Свой огромный клинический опыт она систематизировала и обобщила в трех томах «Клинических лекций по психиатрии детского возраста», которые являются настольным руководством для широких кругов психиатров, невропатологов и особенно для детских психоневрологов. Все три тома «Клинических лекций» переведены на несколько иностранных языков. В работах Г. Е. Сухаревой дети-олигофрены называются «больные», а не «учащиеся», в силу профессиональной специфики автора.

Ниже излагаем адаптированные тексты Г. Е. Сухаревой, которые помогут студентам разобраться в сложных проблемах олигофрении.

Олигофрения (малоумие), по определению Г. Е. Сухаревой, — это группа различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, объединенных одним общим признаком: все они представляют собой клинические проявления дизонтогении головного мозга (иногда и всего организма в целом). К группе олигофрении относятся только те формы общего психического недоразвития, которые характеризуются двумя особенностями: 1) преобладанием интеллектуальных дефектов и 2) отсутствием прогредиентности.

Группа олигофрении, как утверждает Г. Е. Сухарева, отличается от других дизонтогений центральной нервной системы большей сложностью клинических проявлений. Здесь речь идет о недоразвитии высших форм познавательной деятельности, представляющих собой сложный продукт общественно-исторического развития человека. Формирование этих сложных организованных функций невозможно без участия самых молодых в онто- и филогенетическом отношении образований мозга — больших полушарий, которые созревают поздно и наиболее интенсивно формируются в первые годы постнатального развития. Это объясняется тем, что болезненный процесс, поразивший центральную нервную систему в первые годы жизни ребенка, может обусловить не только деструкцию уже сформированных мозговых систем, но и недоразвитие тех, которые в это время не закончили своего формирования. В соответствии с этим в группу олигофрении должны быть включены клинические формы дизонтогении головного мозга не только врожденного происхождения, но и приобретенные в первые годы жизни (до 3 лет). С каждым годом параллельно с изучением новых этиологических факторов описываются и новые формы олигофрении. Эта группа болезненных состояний становится все более обширной [8].

Отсюда понятно, почему всякий раз перед психиатром, когда он приступает к изучению общей симптоматологии олигофрении, встает вопрос: можно ли установить что-либо общее в клинической картине этой сборной группы, включающей различные по этиологии и патогенезу состояния? Большинство авторов решает этот вопрос положительно. Такое решение, по утверждению Г. Е. Сухаревой, правильно, так как при многообразии клинических форм олигофрении в каждой из них ведущим синдромом является недоразвитие высших форм познавательной деятельности. Наличие этого синдрома можно объяснить тем, что в симптоматике разных клинических форм олигофрении наряду с различными отмечаются и общие черты.

Общее в клинической картине проявляется главным образом в качественной характеристике олигофренического слабоумия. Клинические синдромы слабоумия при различных формах олигофрении еще мало изучены. До сих пор не удалось выделить типы слабоумия. Г. Е. Сухарева отмечает лишь некоторые общие характерные особенности.

Первая особенность — диффузный «тотальный» характер олигофренического слабоумия. В этом есть существенное отличие олигофрении от других форм органического слабоумия, обусловленного деструкцией уже сформированных систем. При олигофрении страдает не только познавательная деятельность, но и личность в целом; признаки недоразвития обнаруживаются и в особенностях речи, моторики и мимики. Диффузность недоразвития этих психических процессов характеризует не только собственно мыслительные процессы, но и восприятие, память, внимание.

Второй особенностью олигофренического слабоумия является преимущественное недоразвитие наиболее дифференцированных, фило- и онтогенетически молодых систем и относительная сохранность более элементарных, эволюционно более старых функций. Эта закономерность является общей в патологии центральной нервной системы. Она нередко отмечается и при других формах слабоумия. Однако у больных с врожденным и рано приобретенным слабоумием эта закономерность наблюдается значительно чаще и является более резко выраженной. Наиболее ярко она выделяется в особенностях мышления. Здесь больше всего страдают высшие формы абстракции. Мышление этих больных находится на той стадии развития, когда ведущим в познавательной деятельности является установление частичных, сугубо конкретных связей.

Высшие формы отвлеченного мышления этим больным недоступны, им очень трудно отвлечься от конкретного, выйти за пределы привычных представлений.

Характерная для этих больных неспособность к отвлеченному мышлению, по мнению Г. Е. Сухаревой, находит свое отражение и в особенностях внимания, восприятия, памяти. То есть она утверждает, что, в конечном счете, в каждом познавательном акте — и в восприятии, и в памяти — у умственно отсталого ребенка отображается слабость его отвлеченного мышления.

Психопатологическая картина олигофрении не исчерпывается наличием интеллектуального дефекта. Значительное место здесь занимают нарушения эмоциональной сферы и волевой деятельности. Действительно, после изучения Г. Е. Сухаревой уровня развития эмоций больных олигофренией, неизменно обнаруживается та же закономерность, которая была выявлена при анализе познавательной деятельности. Типичным здесь является косность, тугоподвижность эмоций, формирование которых тесно связано со способностью к абстракции. Актуальными для них являются лишь непосредственные переживания. Характерны также малая дифференцированность эмоций, их однообразие, отсутствие тонких оттенков переживаний. Способность подавлять влечение у них недоразвита. Типичным для этих больных является также неадекватность реакций. Они не способны отличать главное от побочного и очень слабо реагируют на серьезные события в их жизни, в то же время по незначительному поводу могут дать интенсивную реакцию (продолжительный монотонный плач и бурную вспышку гнева). Недоразвитие более сложных специфических человеческих эмоций, как утверждает Г. Е. Сухарева, у этих больных проявляется, прежде всего, в отсутствии тех эмоциональных переживаний, которыми определяется интерес и побуждение к познавательной деятельности.

Вместе с тем, по наблюдениям Г. Е. Сухаревой, в непосредственных эмоциональных реакциях, не столь тесно связанных с уровнем интеллектуальной деятельности, очень ясно видна большая сохранность эмоциональной сферы по сравнению с глубиной интеллектуального дефекта. Даже при олигофрении в степени имбецильности нередко можно отметить наличие симпатических эмоций: проявление сочувствия, стремление помочь окружающим. Больные нередко могут испытывать чувство обиды, стыда за свой поступок.

Как отмечает Г. Е. Сухарева, по темпераменту больные олигофренией разнообразны. Наряду со спокойными, уравновешенными, среди них встречаются и вялые, апатичные, с замедленными реакциями (так называемый торпидный тип), и чрезмерно подвижные, суетливые, неустойчивые. Внутри каждого из этих двух типов можно выделить различные варианты личностей в зависимости от степени их активности, способности к напряжению, устойчивости настроения.

Больные олигофренией неодинаковы также по своим характерологическим особенностям, утверждает она. Как показали исследования и наблюдения Г. Е. Сухаревой, среди этих больных можно встретить и ласковых, послушных, и злобных, угрюмых, агрессивных. Повышение грубых влечений отмечается далеко не у всех детей. Поступки у отдельных больных отнюдь не могут быть объяснены только степенью интеллектуального дефекта, как это предполагали некоторые авторы. Несомненно, есть соответствие между степенью дифференцированности эмоций и глубиной интеллектуального дефекта, но полного параллелизма здесь нет.

Ту же закономерность можно отметить при изучении волевой сферы, целенаправленной деятельности больных олигофренией.

Таковы наиболее часто встречающиеся симптомы в психопатологической картине олигофрении. Их можно считать основными, поскольку они отражают патогенетические особенности олигофрении как одного из вариантов дизонтогении головного мозга.

В клинической картине олигофрении наблюдается и ряд менее постоянных симптомов, или, как их называет Г. Е. Сухарева, дополнительных. «Раннее выявление основных и дополнительных симптомов в клинике олигофрении имеет значение при выборе рациональных способов лечения и методических приемов в коррекционно-воспитательной работе» [5].

Одна и та же вредность, как утверждает Г. Е. Сухарева, действуя на разных стадиях онтогенеза, может вызвать различные нарушения, тогда как самые разнообразные патогенные факторы, влияющие на организм в одном и том же периоде его развития, ведут к сходным или даже одинаковым последствиям.

Клинические проявления олигофрении и степень их этиологической специфичности также находятся в большой зависимости от того, на какой стадии развития организма было вредоносное воздействие. На ранних стадиях онтогенеза — в первые месяцы беременности — ответные реакции зародыша однотипны и малоспецифичны. На последующих этапах все большее значение в формировании клинической картины болезни приобретает качество этиологического фактора. Поэтому понятно, что при изучении роли различных патогенных факторов в возникновении олигофрении необходимо учесть этап онтогенеза организма в момент повреждения [9].

В зависимости от времени воздействия, по мнению Г. Е. Сухаревой, различают три группы факторов, обуславливающих возникновение различных форм олигофрении.

Первая группа патогенных факторов — неполноценность генеративных клеток родителей (наследственно обусловленная или вызванная воздействием внешних вредностей).

Рядом клинических наблюдений, дополненных экспериментальными исследованиями Г. Е. Сухаревой и ее коллег, было доказано, что наследственно обусловленная инактивация того или иного фермента может быть причиной возникновения пороков развития вообще и олигофрении в частности (так называемые энзимопатические или дисметаболические формы олигофрении).

Г. Е. Сухарева пишет, что при хромосомной аномалии нарушается стабильность хромосомного комплекса, парность набора хромосом, регулярность расхождения к противоположным полюсам при редукционном делении. Развитие этих аномалий детерминировано еще в гаметогенезе до оплодотворения или после на самых ранних стадиях деления оплодотворенного яйца.

Различают несколько типов хромосомных аномалий:

1) нерасхождение хромосом, в результате чего получается моносомия или трисомия;

2) транслокация;

3) утрата части хромосомы без присоединения другой;

4) хромосомные мозаики;

5) комбинированные хромосомные аномалии.

Вопрос о причинах хромосомной аберрации еще не решен, но есть основание предполагать, пишет Г. Е. Сухарева, что в ее возникновении большую роль играют внешние факторы, ослабляющие организм.

Таким образом, изучение хромосомных аберраций подтверждает наличие тесного взаимодействия наследственных факторов.

Вторая группа патогенных факторов — вредности, действующие на зародыш и плод в разных фазах внутриутробного развития. Патогенные воздействия, действующие на эмбрион и плод в течение внутриутробного периода, являются частой причиной олигофрении. Но они, как считает Г. Е. Сухарева, труднее поддаются учету, чем перинатальные (природовые) и постнатальные факторы.

Среди многих причин, вызывающих нарушения внутриутробного развития зародыша и плода, можно отметить следующие:

1. Сердечно-сосудистые заболевания матери (органические пороки сердца, гипертония и гипотония), а также болезни почек и печени.

2. Инфекционные болезни матери и плода. Даже легко протекающие инфекции (краснуха, грипп) могут обусловить тяжелые дефекты развития, если они бывают в первой трети беременности.

3. Гормональные нарушения матери во время беременности. Например, проведенные исследования показывают, что у матерей, страдающих дисфункцией щитовидной железы, дети рождаются с дефектами интеллектуального развития и отдельными проявлениями недостаточности щитовидной железы.

Также Г. Е. Сухарева указывает на то, что некоторые лекарственные препараты, применяемые женщиной во время беременности (антибиотики и др.), а также плодоизгоняющие средства отрицательно влияют на плод в плане интеллектуального развития.

И последнее, что хотелось бы отметить из этого цикла вредностей, описанных Г. Е. Сухаревой, — это несовместимость антигенных свойств крови матери и ребенка.

Третья группа патогенных факторов — вредности, действующие во время родов и в первые годы постнатального периода.

Совокупность вредностей, действующих во время родов, называют «родовой травмой». Основным патогенным фактором, как считает Г. Е. Сухарева, может служить асфиксия, которая приводит к расстройству кровообращения, кровоизлияниям в мозговые оболочки. Предрасполагающим моментом для возникновения кровоизлияния во время родов является недоношенность ребенка или длительное перенашивание. Поэтому для правильного решения вопросов о том, какова роль родовой травмы в возникновении олигофрении, требуется изучение особенностей периода внутриутробного развития, тщательный анализ клинической картины во время родов и непосредственно после них.

Г. Е. Сухарева считает, что вредности, действующие на ребенка в первые годы жизни, очень разнообразны: это различные инфекции, интоксикации и травмы головного мозга, которые могут способствовать развитию олигофрении [5].

Олигофрения представляет собой непрогредиентное заболевание, нарастание слабоумия и других явлений здесь обычно не наблюдается. По мнению Г. Е. Сухаревой, интеллектуальная недостаточность больного ребенка часто с возрастом становится все более заметной, но этот факт отнюдь не говорит о прогрессирующем страдании. Он объясняется лишь тем, что неполноценность той или иной системы выявляется часто не сразу после рождения, а лишь в тот период, когда к этой системе предъявляются большие требования. Поэтому Г. Е. Сухарева считает, что при легких формах олигофрении умственная отсталость ребенка обнаруживается лишь к концу дошкольного или в начале школьного периода. Важно также отметить, что дети, страдающие олигофренией, значительно отстают от здоровых по темпу своего психического развития.

Поэтому их отставание от умственно полноценного ребенка с годами становится более отчетливым.

При длительном наблюдении Г. Е. Сухаревой и ее коллег за детьми, страдающими олигофренией, всегда можно было отметить, что клинические проявления олигофрении отнюдь не стабильны — они имеют свою динамику. В отличие от процессуальных заболеваний с деструктивной тенденцией, динамика, наблюдаемая при олигофрении, должна быть названа непрогредиентной, так как она в основном определяется продолжающейся возрастной эволюцией ребенка. Даже в тех случаях, когда в клинической картине олигофрении отмечаются признаки ухудшения, эти изменения состояния больного отнюдь не связаны с прогрессированием самого болезненного процесса — они свидетельствуют лишь о декомпенсации, возникшей под влиянием новых дополнительных вредностей (инфекции, травмы, психогенные факторы).

В большинстве случаев динамика клинических проявлений олигофрении является положительной. Интеллектуальный дефект может быть в большей или меньшей мере компенсирован за счет большой пластичности нервной системы, особенно ее высших отделов. Из этого всего следует, что у ребенка повышается возможность регулировать свое поведение, расширять круг представлений, увеличивать запас слов, постоянно совершенствовать критическое отношение к окружающим и самому себе. Одновременно повышается уровень развития личности ребенка, его реакции на окружающее становятся более адекватными ситуации.

Но Г. Е. Сухарева отмечает, что такая благоприятная динамика клинических проявлений олигофрении наблюдается отнюдь не у всех больных. Потенциал дальнейшего развития и возможность компенсации дефекта зависят от многих факторов, они неодинаковы при разных клинических формах олигофрении. Как показали проведенные наблюдения, у больных, страдающих болезнью Дауна, динамика более благоприятна: некоторые из них обучаются во вспомогательной школе и оканчивают ее. Однако у большинства больных предел развития невысокий.

Г. Е. Сухарева отмечает также, что при одной и той же клинической форме динамика олигофрении зависит от степени тяжести психического недоразвития. Например, при глубокой степени интеллектуального дефекта — возможности дальнейшего развития ребенка очень ограничены, он развивается очень медленно, предел его развития очень низок. При более легких степенях — темп и уровень развития хотя и ниже, чем у нормальных детей, но нередко бывает удовлетворительным и превосходит ожидания врача, который не учитывает пластичность детского организма. Возможность компенсации тем значительнее, чем меньше тяжесть и распространение поражения мозга.

Необходимо отметить, что, как утверждала в своих работах Г. Е. Сухарева, степень компенсации дефекта зависит от времени начала лечебной и коррекционно-воспитательной работы с ребенком и от условий среды, в которой он воспитывается. По данным исследования, можно отметить следующее: дети, которые страдают олигофренией в степени дебильности, под влиянием комплексного воздействия становятся в подавляющем большинстве в значительной степени социально компенсированными. Они могут самостоятельно устраивать свою жизнь, работают на производстве. Некоторые из них повышают полученную в школе квалификацию, участвуют в общественной жизни. Здесь невольно приходишь к верному выводу о необходимости как можно ранее распознавать олигофрению и начинать обучение этих детей с первых классов вспомогательной школы.

Эвомотивная динамика у больных, страдающих олигофренией, находится в известной зависимости от темперамента больного. По наблюдениям разных авторов, с которыми Г. Е. Сухарева бесспорно соглашается, видно, что при эретических формах олигофрении динамика психических нарушений более широка и разнообразна. У этих больных относительно чаще наступает состояние декомпенсации при неблагоприятных условиях, они хуже приспосабливаются к трудовой деятельности, часто вступают в конфликты с товарищами, легче поддаются плохому влиянию. В то же время параллельно с возрастом, при благоприятных условиях жизни и правильно организованной деятельности, они быстрее развиваются, чем дети с торпидным темпераментом.

Также Г. Е. Сухарева в своих трудах пишет и о том, что большое значение для динамики олигофрении имеют особенности эмоционально-волевой сферы и уровень развития личности ребенка. Тут нужно отметить, что обследование учеников, окончивших вспомогательную школу, показало, что при умеренной степени интеллектуального нарушения подростки с более сохранной эмоциональной сферой сравнительно хорошо приспособились к жизни и смогли освоить различные профессии. Они были дисциплинированны, старательны, организованны, у них было правильное отношение к своей работе, они радовались успехам и огорчались при неудачах. У той части детей, которые плохо приспособились к жизни и к работе, отмечались выраженные дефекты характера, повышенная раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, неустойчивость поведения [5].

Г. Е. Сухарева не могла не рассмотреть в своих трудах вопрос о динамике клинических проявлений олигофрении в зависимости от возрастных особенностей ребенка. Хотя этот вопрос и недостаточно изучен, но имеются наблюдения, касающиеся отдельных форм олигофрении. Если говорить конкретнее, то это такие формы олигофрении, как болезнь Дауна. Наблюдения за этими больными в течение длительного времени показывают, что на первых этапах развития они очень вялы и пассивны, слабо реагируют на окружающее. Развитие статических и локомоторных функций у них задержано, они поздно начинают держать голову, сидеть и ходить. Первые слова появляются только в конце 2-го или 3-го года жизни, фразовая речь — только после 5 лет. У некоторых из этих детей вместе с развитием статических и моторных функций отмечается чрезмерная подвижность, суетливость. После 4-5 лет обнаруживается положительный сдвиг в сторону большего эмоционального оживления, они становятся более активными. В это время явнее выступает их неполноценность в отношении игровой деятельности.

Вторая переходная фаза развития (7 – 9 лет) обычно совпадает с моментом поступления в школу. Больные олигофренией дети плохо приспосабливаются к новой обстановке. Они не могут привыкнуть к режиму, не могут понять требований школьной дисциплины. У детей, недостаточно устойчивых и не способных к напряжению, появляется двигательное беспокойство, раздражительность. Многие из них жалуются на головную боль и головокружение.

Время наступления той или иной другой переходной фазы развития может быть различным не только у отдельных больных, но и при разных клинических формах олигофрении и при разной степени интеллектуального дефекта. У подростков, страдающих олигофренией с глубокой степенью интеллектуального дефекта, период полового созревания запаздывает. Динамика, связанная с периодом полового созревания, часто бывает благоприятной. После ее окончания дети становятся более активными, больше интересуются окружающей действительностью.

С началом пубертатного периода у подростков отмечается рост самосознания, они становятся более самостоятельными и организованными.

Однако нередко именно в эти периоды может наступить и ухудшение состояния. У некоторых подростков появляются немотивированные колебания настроения. Без внешней причины они становятся грустными, подавленными или раздражительными. Такие состояния сменяются повышенно веселыми. Немотивированные колебания настроения наблюдаются очень часто. Дефекты поведения, грубость, непослушание, повышенная раздражительность наблюдались и у таких подростков, которые до пубертатного периода были спокойными и дисциплинированными.

Период полового созревания при олигофрении с осложненным патогенезом чаще, чем при простых формах, протекает дисгармонично. Иногда у таких больных наблюдаются приступообразные состояния, во время которых возникают двигательное возбуждение, импульсивные действия, обнаруживается патологическое влечение, сексуальные извращения и др. [9].

Г. Е. Сухарева также утверждает, что состояние ухудшения у больных олигофренией отмечается не только в переходной фазе развития, но и может возникнуть в любом возрасте под влиянием новых, дополнительных вредных агентов. Причиной декомпенсации могут служить различные вредности. Часто таковыми являются инфекции (гриппы, ангина), легкие травмы головы, интоксикации алкоголем.

Хорошо известно, что неполноценный мозг более тяжело реагирует на различные вредности, чем здоровый. Предрасполагающий фактор — наличие остаточных явлений гидроцефалии с тенденцией к повышению внутривенного давления. Под влиянием второй инфекции или травмы головы состояние больных резко ухудшается, усиливаются головная боль, головокружения, расстраивается сон, появляются немотивированные колебания настроения, снижается работоспособность. В большинстве случаев ухудшение недлительно и при своевременном распознавании и правильном лечении легко поддается обратному развитию (после курса дегидратационной терапии).

Г. Е. Сухарева считает, что часто ухудшение в состоянии больных олигофренией возникает под влиянием психогенных факторов. Психогенные реакции у больных олигофренией, так же как и у умственно полноценных детей, могут проявляться в виде острых шоковых психотических состояний или в форме психозов с депрессивным синдромом. Но выраженные реактивные психозы у детей наблюдаются редко. Намного чаще психогенные реактивные состояния возникают у них в связи с трудной жизненной ситуацией.

У детей с серьезным интеллектуальным дефектом и относительно сохранной эмоциональностью психогенные реакции обнаруживаются нередко уже в дошкольном возрасте. При неблагоприятных условиях воспитания немалую патогенную роль играет их особая изолированность от детского коллектива. Умственно отсталого ребенка здоровые дети не принимают в общие игры, он лишен общения с детьми и часто не имеет достаточного контакта со взрослыми. Такая ситуация тяжело переживается ребенком, особенно когда речь идет о детях впечатлительных. Фактор бездействия, отсутствие нормального общения являются тормозом в развитии ребенка.

Еще более трудная жизненная ситуация возникает у умственно отсталых детей при поступлении в массовую школу, когда ребенок не может идти на уровне с другими детьми, так как он не понимает объяснения учителя, не способен выполнить предлагаемое задание. Реакции на трудные ситуации неодинаковы у разных детей: некоторые из них все же пытаются включиться в работу; менее устойчивые дети совершенно бросают занятия в классе, все время проводят на улице, попадая под отрицательное влияние.

Также нужно обратить внимание, как отмечает Г. Е. Сухарева, на то, что такие особенности, как злость и раздражительность, развиваются у умственно отсталых детей вследствие того, что окружающие не понимают их болезненного состояния, предъявляют к ним непосильные требования, наказывают их за плохое поведение. У таких детей нередко после помещения в стационар, где они встречают должное понимание, патологии поведения не отмечаются. У некоторых детей при поступлении в массовую школу возникают схожие состояния, которые исчезают при переводе во вспомогательную школу.

Однако и сам факт перевода во вспомогательную школу для некоторых детей может сыграть роль травмирующего фактора. Это может иметь место в том случае, когда перевод совершается в старших классах, если в семье создалось отрицательное отношение к умственным способностям ребенка, а также к особому составу воспитанников вспомогательной школы. Основным психогенным фактором в подобных случаях являются насмешки товарищей.

Патологическое развитие личности принимает более серьезный длительный характер у больных, страдающих олигофренией с осложненным патогенезом, в клинической картине которой более резко выражен симптом церебрастении.

Таким образом, в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, от характера трудностей возникают разные типы патологического развития личности.

На основе всех проанализированных трудов Г. Е. Сухаревой о динамике клинических проявлений олигофрении можно сделать следующие выводы:

1. Динамика клинических проявлений олигофрении зависит не только от ее клинической формы, но и от условий, в которых воспитывается ребенок, от своевременного начала медико-педагогической работы с ним.

2. В большинстве наблюдений Г. Е. Сухаревой динамику клинических проявлений можно было расценивать как благоприятную, в ней были отражены закономерности возрастного развития ребенка. При отсутствии глубокого интеллектуального дефекта и выраженных изменений личности, при своевременном начале медико-педагогического воздействия у большинства детей с возрастом отмечается значительное улучшение.

3. Состояние ухудшения у больных олигофренией зависит главным образом от воздействия внешних вредностей. Лишь у небольшой части больных оно было связано с эндогенными факторами. Так, у лиц, страдающих болезнью Дауна, в возрасте после 25 – 30 лет отмечались признаки раннего старения. У некоторых больных ухудшение состояния совпадает с переходной фазой развития (дисгармонично протекающим периодом полового созревания).

4. Ведущую роль в возникновении состояния ухудшения играют психогенные факторы. Патогенное значение психической травмы у детей, страдающих олигофренией, выступает более отчетливо, чем у умственно полноценных детей. В связи с повышенной внушаемостью и отсутствием самостоятельности, эти дети больше нуждаются в поддержке извне. Все новое, неожиданное в окружающей их обстановке, быстрая перемена жизненной ситуации может быть причиной возникновения острой шоковой психической реакции.

5. Неправильные условия воспитания и обучения нередко являются причиной невротических и психопатических реакций и длительных изменений характера у этих больных. Поэтому в клинической картине олигофрении часто встречаются вторичные реактивно обусловленные симптомы. Эти вторичные наслоения требуют особого внимания со стороны врачей и педагогов при организации лечебных и педагогических мероприятий.

6. Состояние декомпенсации относительно чаще отмечается у детей, страдающих осложненной формой олигофрении, в патогенезе которых большое место занимают расстройства динамики, нарушение функций внутрисекреторного аппарата [5].

Вопрос о критериях распознавания олигофрении нельзя считать решенным — так полагает Г. Е. Сухарева, обосновывая это тем, что еще нет единства взглядов в понимании сущности данного заболевания. Но несомненно, что при распознавании олигофрении остаются в силе основные принципы психиатрической диагностики. В каждом конкретном случае необходимо не только выделить основной клинический синдром заболевания, но и определить его качественную характеристику, динамику и связь с другими клиническими проявлениями, так как каждый синдром, по мнению Г. Е. Сухаревой, приобретает диагностическую значимость лишь при определенном сочетании с другими симптомами болезни. Иначе говоря, диагноз устанавливается только на основании тщательного анализа клинической картины в целом.

Чтобы правильно использовать эти положения, требуется более тщательный анализ сведений о ребенке (данные о пренатальном и перинатальном периоде и постнатальном развитии, условиях среды, в которой он воспитывается) и всестороннее обследование. Наряду с психопатологическими данными должны быть учтены и физическое состояние, его неврологическая характеристика, состояние органов чувств и др.

Г. Е. Сухарева считает, что клиническое наблюдение также необходимо дополнить лабораторным исследованием (психологический эксперимент, электроэнцефалография, рентгенография, биохимические и иммунобиологические показатели и др.).

Большое значение для диагностики имеют и данные педагогической характеристики об особенностях поведения ребенка, о его взаимоотношениях с окружающими, успеваемости по отдельным предметам с указанием, в чем состоят его основные трудности [5].

Для определения основного клинического синдрома следует принять во внимание, что структура интеллектуального дефекта у детей, страдающих олигофренией, имеет свою особую качественную характеристику. Поэтому при распознавании олигофрении прежде всего следует обратить внимание на процессы мышления, так как недоразвитие логических процессов, неспособность к обобщению и отвлечению является ведущим синдромом в клинической картине этой болезни [6].

Г. Е. Сухарева в своих трудах также пишет о том, что важно отметить следующее: приступая к изучению психического состояния олигофрена, прежде всего нужно установить, как он относится к обследованию. Если ребенок робок и пуглив или напряжен и негативен, то в первую очередь необходимо успокоить его и завоевать доверие, пробудить у него интерес к обследованию.

Установив контакт, врач определяет, насколько ребенок ориентируется в окружающем, нет ли дефекта восприятия в отдельных анализаторах, каковы его способности к сосредоточению внимания и запоминанию, каков уровень логических процессов.

Критерии диагностирования олигофрении и методы обследования детей неодинаковы. Распознавание олигофрении у детей младшего возраста имеет большое значение для своевременного начала лечебной и коррекционно-воспитательной деятельности.

Большую диагностическую значимость имеют особенности мимики больного, степень ее выразительности, время появления улыбки.

Результаты обследования больных олигофренией детей преддошкольного возраста показали, что диагноз «олигофрения» не может быть установлен только на основании обследования интеллекта. Необходимо учесть эмоциональные особенности, степень психической живости и активности ребенка.

Подозрение на олигофрению, как считает Г. Е. Сухарева, может возникнуть, когда у ребенка во второй половине первого года жизни (при хорошем соматическом здоровье, нормальном слухе и зрении) отсутствует или резко снижена реакция на окружающее, нет радостного оживления при разговоре с ним. Он не отличает мать от других, не интересуется игрушкой. У такого ребенка взгляд пустой, малоосмысленный, улыбка появляется поздно и носит подражательный характер. Больные олигофренией в преддошкольном возрасте малоактивны, вялы или, наоборот, беспокойны. Но и те и другие неспособны к сосредоточению. В связи со слабой фиксацией впечатлений опыт прошлого у них плохо сохраняется, очень беден. Деятельность носит автоматический или подражательный характер. Речь недоразвита. Обращенную к ним речь они понимают больше по интонациям, чем по смыслу.

Важным критерием распознавания олигофрении, по мнению Г. Е. Сухаревой, у детей в старшем преддошкольном и дошкольном периоде служат особенности игровой деятельности ребенка. Игры больных олигофренией носят примитивный и однообразный характер; их трудно обучить правилам игры, они плохо понимают ее содержание и в своих играх повторяют одни и те же манипуляции с игрушкой или подражают другим детям. Творчество и фантазия в их играх отсутствуют.

Для установления уровня интеллектуального развития предлагают называть картинки, изображающие предметы обихода, животных, овощи, фрукты. Умственно полноценный ребенок в дошкольном возрасте уже способен к элементарному обобщению, он может определить различия между предметами по признакам «большой» или «маленький», «много» или «мало». Он проявляет интерес к окружающему.

Диагноз олигофрении, также отмечает Г. Е. Сухарева, у детей школьного возраста обосновывается данными их учебной деятельности. Уровень процессов обобщения и отвлечения обычно обнаруживается в том, как ребенок проводит счетные операции или решает задачи, как он умеет определить основную идею прочитанного рассказа, объяснить сюжет показанной ему картинки. Детям, страдающим олигофренией, трудно дается арифметика, содержание прочитанного рассказа они передают по наводящим вопросам, сюжет сложной картины остается им непонятен. Логические процессы у них недоразвиты, различия между предметами и явлениями они проводят по случайным сугубо конкретным признакам, определение сходства им часто совсем не удается. Предметы и явления они классифицируют только по несущественным ситуационным связям. У ребенка, страдающего олигофренией, нет абстрактных понятий, и чем глубже умственная отсталость, тем меньше возможность отвлечения от конкретного.

Для того чтобы уточнить степень недоразвития мышления у больных олигофренией, необходимо пользоваться, по мнению Г. Е. Сухаревой, экспериментально-психологическим методом. Для определения способностей к обобщению и отвлечению можно использовать некоторые методики. Детям, страдающим олигофренией, классификация предметов и выделение четвертого лишнего обычно плохо удается.

При тщательном клиническом обследовании больного, дополненном экспериментально-психологическими данными, обычно удается определить качественную характеристику интеллектуального дефекта и степень его выраженности. Но для того чтобы установить диагноз олигофрении, необходимо выявить через данные клинического синдрома и его связь с другими симптомами в клинической картине болезни. Для этих целей важно учесть степень активности внимания больного, сохранность восприятия и памяти, развитие речи, особенности темперамента и характера. Полнее всего эти особенности личности проявляются в деятельности больного.

Поэтому при обследовании необходимо выяснить не только особенности речи ребенка, но и как он действует, темп работы, способность к переключению на новые виды деятельности, его интерес к обследованию. Надо установить, как ребенок реагирует на оказанную им помощь, способен ли он использовать полученные им указания при выполнении заданий. Важно выявить, проявляет ли он инициативу, насколько выражен его интерес к познанию окружающего.

В пользу диагноза олигофрении говорят тугоподвижность мыслительного процесса, отсутствие инициативы, самостоятельности, подражательность и автоматизм в работе.

Таким образом, Г. Е. Сухарева и ее коллеги выделяют два критерия при распознавании олигофрении:

1) качественная характеристика интеллектуального дефекта (неспособность к отвлечению и обобщению);

2) своеобразие нарушений деятельности больного (отсутствие инициативы, неспособность к переключению и т. д.).

Для больных олигофренией характерно наличие соответствия этих нарушений со степенью интеллектуального дефекта.

Анализируя характер диагностических ошибок, наиболее часто встречающихся в повседневной практике, Г. Е. Сухарева пришла к выводу о том, что неправильное распознавание олигофрении с легкой степенью умственной отсталости чаще всего имеет место тогда, когда игнорируются основные принципы психиатрической диагностики, когда признаки недоразвития мышления рассматриваются изолированно, вне связи с другими клиническими проявлениями.

Ошибки диагностики бывают разного характера. Иногда олигофрения не распознается, если больной обладает хорошей механической памятью и богатым запасом слов. Он правильно строит фразу, но смысловая сторона речи у него страдает в связи с недоразвитием мышления.

Противоположные диагностические ошибки наблюдаются, когда симптомы нарушения мышления рассматриваются без учета особенностей произвольного внимания.

Необходимо отметить далее, что Г. Е. Сухарева, говоря о правильной оценке полученных данных, указывает на то, что при обследовании больного ребенка необходимо учесть и особенности его темперамента, так как при чрезмерной подвижности детей эретического вида и при замедленной реакции у торпидных детей резко видоизменяется и мыслительная деятельность. Дети торпидного темперамента вялы, апатичны, с пониженным побуждением к деятельности, при обследовании часто кажутся глубоко умственно отсталыми. Еще труднее установить степень умственной отсталости у детей эретического типа, легковозбудимых, неустойчивых, с эйфорическим настроением. Большая живость эмоций и веселое настроение часто маскируют слабость логических процессов: дети кажутся умнее, чем это есть в действительности.

Следовательно, при распознавании олигофрении нужно учитывать не только характеристику интеллектуального дефекта, но и деятельность больного, особенности его личности и темперамента. При этом каждое из клинических проявлений должно рассматриваться в аспекте их динамики под влиянием окружающей среды воспитания. Необходимо учесть, что в клинической картине олигофрении наряду с основными признаками есть ряд вторичных наслоений, обусловленных различными психогенными и соматогенными агентами. Другими словами, диагноз олигофрении, так же как и при других заболеваниях, может быть достоверным тогда, когда он устанавливается не только путем изучения отдельных клинических синдромов, но и на основании тщательного анализа всей клинической картины в целом.

Современный клиницист не может ограничиться общим диагнозом «олигофрения». Как групповое понятие, считает Г. Е. Сухарева, он должен стремиться разрешить и вторую задачу: определить ее клиническую форму. Диагноз становится более достоверным в том случае, когда клиническая картина олигофрении представляет собой сочетание типичных психопатологических и соматических симптомов. Такое сочетание особенно характерно для микроцефалии и болезни Дауна.

Несмотря на грубый интеллектуальный дефект, больные микроцефалией обнаруживают живость эмоций, виртуозную подражательность и повышенную восприимчивость к внешним впечатлениям. Многие из них очень любопытны, общительны, стремятся быть всегда среди людей. Сходные черты имеются и в психике детей, страдающих болезнью Дауна. У них также уровень развития эмоций относительно выше, чем интеллектуальное развитие, но подражательность и внушаемость нередко сочетаются с немотивированным упрямством и негативизмом, чего не бывает при микроцефалии. При олигофрении, обусловленной внутриутробными инфекциями и интоксикациями, психопатологическая картина менее типична. Здесь трудно распознать клиническую форму олигофрении по психопатологической симптоматике. Клиническая форма устанавливается главным образом на основании соматического и неврологического состояния и результатов лабораторного исследования. Таким путем нередко удается поставить правильный диагноз олигофрении, обусловленной токсоплазмозом и др. Определение клинической формы олигофрении при энзимопатии особенно важно, так как при раннем установлении дефекта можно путем соответствующей диеты предупредить развитие тяжелого слабоумия. Распознавание некоторых энзимопатических форм олигофрении становится возможным, если в каждом конкретном случае проводить тщательное биохимическое обследование.

Всем вышесказанным Г. Е. Сухарева и ее коллеги хотят отметить, что диагноз олигофрении с осложненным патогенезом устанавливается не только на основании анамнестических данных, но и путем тщательного анализа клинической картины болезни. В таком случае необходимо учесть не только основные признаки олигофрении, но и наиболее характерные для этих форм дополнительные синдромы (церебрастенические, эпилептиформные и др.).

Диагноз может быть установлен и при некоторых из атипичных форм, таких как эндокринные формы, прогрессирующая гидроцефалия и др. Каждая из этих форм представляет собой нозологическую единицу с определенной клинической картиной. Для уточнения диагноза атипичных форм олигофрении применение дополнительных форм лабораторного исследования является наиболее важным [5].

 

Организация специализированной помощи умственно отсталым детям

и принципы коррекционно-воспитательной работы с этими детьми

 

Клиническое обследование и лечение больных олигофренией проводится главным образом в лечебных учреждениях министерства здравоохранения и в специальных научных институтах психиатрии и дефектологии. Для этих целей используются следующие стационары:

1) психоневрологическая детская больница (или детское отделение при больнице для взрослых);

2) психиатрическая больница для затяжных форм заболеваний;

3) специализированные дома ребенка для детей с органическими поражениями нервной системы.

В зависимости от возраста ребенка, страдающего олигофренией, от глубины интеллектуального дефекта и остроты состояния, эти больные могут быть направлены в различные стационары.

Для обслуживания больных олигофренией используется и внебольничная помощь:

1) психоневрологические диспансеры;

2) детские психоневрологические кабинеты в общей поликлинике;

3) лечебно-трудовые мастерские при психоневрологических диспансерах.

Также для больных олигофренией имеются специальные учреждения, такие как особые интернаты для инвалидов.

Нужно отметить, что к специализированным учреждениям относятся также:

1) специализированная (вспомогательная) школа для умственно отсталых;

2) специализированная школа с интернатом для умственно отсталых.

Приему во вспомогательные школы подлежат дети, страдающие олигофренией со средней и легкой степенью умственной отсталости (дебильностью). Кроме этих детей, туда направляются дети с другими клиническими формами интеллектуальной недостаточности.

Г. Е. Сухарева и ее ученица А. Н. Смирнова выделяют следующие основные принципы коррекционно-воспитательной работы с детьми, страдающими олигофренией с той степенью интеллектуального дефекта, которая позволяет обучаться во вспомогательной школе:

1. Вспомогательная работа может проводиться только при правильной организации всех влияющих на ребенка условий. Учитель при этом является творческим организатором этих условий. Большое значение приобретает организующая роль классного руководителя. Очень важно сохранить на протяжении всего курса обучения во вспомогательной школе единую систему коррекционно-педагогической работы. Нарушение этой системы осложняет привычный ритм работы. Это положение можно осуществить, сохраняя одно и то же классное руководство и преподавание в течение всех лет обучения. Коррекционная работа в школе должна строиться общими усилиями педагога, врача и семьи. Результаты воспитания только тогда ощутимы, когда все условия, окружающие ребенка, организованы в одном направлении.

2. Применяя те или иные коррекционно-методические средства, учитель всегда должен учитывать особенности личности ребенка, его индивидуальные недостатки и положительные стороны. Чем раньше и лучше познается ребенок, тем успешнее можно наметить пути коррекционного воспитания. Важно учесть сложную структуру личности умственно отсталого ребенка. Наряду с основными признаками, характерными для больных олигофренией, у этих детей нередко отмечается и ряд вторичных недостатков, вызванных неблагоприятными условиями воспитания: бездеятельность, неуверенность, агрессивность, упрямство и др. Эти недостатки тесно переплетаются с основными признаками олигофрении и очень тормозят возможности обучения ребенка. Учитывая все эти нарушения, необходимо предусмотреть организацию таких условий, которые помогли бы преодолеть приобретенные отрицательные качества и предупредить формирование новых. Приобретенные недостатки легче и быстрее преодолеваются, и это позволяет правильнее определить сущность основных недостатков и наметить пути их исправления. Коррекционно-воспитательную работу следует начинать как можно раньше, — это дает возможность значительно успешнее подготовить ребенка к обучению во вспомогательной школе.

3. Для успешного проведения коррекционно-воспитательной работы очень важно, чтобы вся деятельность ребенка направлялась четким последовательным режимом. Организация деятельности учеников в условиях такого режима с привлечением стимулирующих приемов создает благоприятные условия для занятий с умственно отсталыми детьми, предупреждает утомление и истощение их нервной системы, уравновешивает поведение, повышает интерес к учению и работоспособность, быстрее и устойчивее закрепляет нужные знания и умения.

4. При воспитании ученика вспомогательной школы основной задачей является развитие в нем способности к целенаправленной деятельности (учебной, игровой, трудовой). Только в деятельности формируется личность ребенка, развивается его интерес к труду, его возможности усвоить учебный материал. При организации его деятельности необходимо предусмотреть правильные соотношения индивидуальной и фронтальной работы. Правильно дозируя деятельность ученика, сменяя постоянно одни виды занятий другими, постепенно их усложняя, педагог делает содержание и формы деятельности ученика для него посильными и тем самым стимулирует его активность. Развивая положительные качества ученика, мы ослабляем его недостатки.

Основной, ведущей во вспомогательной школе является учебная деятельность. В процессе ее не только сообщаются общеобразовательные знания и навыки, но и выправляются недостатки ребенка. С первых дней в учебной деятельности учитель начинает воспитывать у своих учеников интерес к учению, развивает наблюдательность, активность. В начале каждого урока он стремится привлечь внимание детей показом предметов, красочно оформленных пособий, дидактической игрой, эмоциональным рассказом. Во всех возможных видах деятельности используется слуховое, зрительное восприятие, упражняются обоняние, осязание, вкус, мышечное чувство, что создает взаимодействие анализаторов, при котором одни дополняются другими, и тем самым опыт ребенка обогащается.

Каждое представление или понятие, формируемое у учеников, следует связать, прежде всего, с конкретным образом предметов и по возможности в реальной обстановке, в которой лучше всего проявляются свойства предмета. В условиях вспомогательной школы использование наглядных пособий и даже натуральных предметов еще не обеспечивает глубокого усвоения учебного материала.

Здесь решающее значение имеет активное действие с предметом, одновременное сравнение предметов, нахождение их сходства, различий и т. д.

Учебную деятельность с умственно отсталыми детьми следует разнообразить. Применение рисования, ручного труда, лепки, игры и других видов занятий на уроках, по мнению Г. Е. Сухаревой, повышает активность, интерес, делая восприятие более точным и полным, и способствует лучшему закреплению учебного материала.

Очень важно воспитать у умственно отсталых детей созидательное отношение к учению. Для этого ученик должен осознать цель задания, видеть результат своей работы.

Эффективность учебно-воспитательной работы во вспомогательной школе определяется той суммой практических навыков, которыми овладевает ученик, и степенью их прочности.

Самостоятельная игровая деятельность умственно отсталых детей носит примитивный характер, лишена инициативы и творчества. Но если эта деятельность правильно организована, то она является мощным средством преодоления дефекта, положительно влияет на развитие ребенка. Она способствует преодолению робости, неуверенности, пассивности, развивает инициативу, воображение, воспитывает товарищеские чувства, сплачивает коллектив. Игры организуются с учетом состояния ребенка. Они заинтересовывают умственно отсталых детей, если они доступны пониманию. При малейшем затруднении дети могут прервать или расстроить игру и даже выйти из нее. Но интерес к игре сохраняется, если учитель умело ее организует и сам в ней участвует. Постепенно следует приучать детей играть самостоятельно, незаметно оставляя детей играть одних.

Во вспомогательной школе игровую деятельность можно использовать на любом уроке. Дидактические игры оживляют учебный процесс, помогают лучше усвоить материал, делают его доступным. Перед каждой игрой учитель ставит познавательную задачу, иначе игра превращается в развлечение. Игровое действие в этих играх должно быть несложным.

Отношение Г. Е. Сухаревой к трудовому обучению: она полагает, что ему отводится 30 % всего школьного времени, так как труд исправляет недостатки, компенсирует умственную отсталость детей и подготавливает их к самостоятельной будущей жизни. Поэтому необходимо обеспечить в школе такую трудовую направленность, которая отвечала бы, с одной стороны, интересам ученика, а с другой — его возможностям и целям коррекции. Трудовое обучение имеет большое значение для развития профессиональных навыков. Виды трудовой деятельности: картонажный, столярный, обувной, швейный, переплетный и др.

Главное в организации трудовой деятельности — на основе труда строить всю учебно-воспитательную деятельность. Трудовые процессы неотделимы от воспитательной и общеобразовательной работы, так как непосредственное действие учеников со свойствами материалов, инструментами, измерениями создает лучшие условия для познания деятельности. Труд активизирует методы учебной работы, осуществляет наглядность обучения. Каждое трудовое усилие, как считает Г. Е. Сухарева, завершается ощутимым для самого ребенка результатом, ценным практической, общественной полезностью.

Если ученики вспомогательной школы осознают практичность и общественную ценность изделия, то они проявляют значительно больше усилий, лучше выполняют работу.

По вопросу режима Г. Е. Сухарева отмечает, что необходимы четкий, спокойный и привычный для ребенка распорядок дня, продуманное планирование мероприятий, которые направляют деятельность ребенка, организуют поведение детей. Умственно отсталые дети не выносят сильных раздражений, легко утомляются, поэтому во вспомогательной школе особенно необходим такой режим, который можно было бы назвать охранительным.

Следует учитывать, что умственно отсталые дети возбуждаются и утомляются в тесной обстановке, неорганизованном классном коллективе. Нарушения режима, замечания учителей, неожиданное трудное задание вызывают у них не только раздражение, но и отказ от предлагаемой деятельности. Вредны также однообразие, бездеятельность, в результате чего затрудняется восприятие и усвоение учебного материала.

Организация педагогического режима — это важнейшее условие воспитания умственно отсталых детей и одно из средств оздоровительной и коррекционной системы. Охранительный режим нельзя представлять как опеку, изоляцию, которые ведут к изнеженности ребенка и ограничению его самостоятельности. Четкий, последовательный, привычный и щадящий режим облегчают работу учеников, создает условия для проявления активности, готовности к учению, работоспособности. Он приучает к определенному жизненному ритму, создает у ребенка ровное настроение. Такой режим не ограждает от требований школы и жизни, а, наоборот, укрепляет нервную систему ребенка, дает возможность предъявлять к нему повышенные требования, которые в свою очередь развивают здоровые качества.

Организация ученического коллектива. Г. Е. Сухарева считает, что спокойный, дружный, трудолюбивый коллектив организуется в процессе любой коллективной деятельности, но лучше и быстрее всего — в процессе выполнения общественно полезной работы. В первую очередь общественные задания поручаются наиболее активным и спокойным детям. И здесь увлекает пример. Каждому поручается определенное посильное задание, и оно должно быть простым, но ответственным. Важно, чтобы ученик осознал свой долг перед коллективом и охотно, без напоминаний, выполнял его. Постепенно расширяется круг конкретных общественных обязанностей. С первого года с учениками обсуждается выполнение поручений.

Постепенно общественные поручения и обязанности коллектива выходят за пределы класса и школы: забота о малышах, оказание помощи старшим людям и инвалидам, озеленение дворов и т. д. — все это развивает положительные качества и сознательное отношение к труду.

Важно отметить мысли Г. Е. Сухаревой по поводу психотерапевтической работы педагога (с ребенком и его семьей). Дети по-разному воспринимают требования учителя. Если ребенок отказывается их выполнять, испытывая затруднения в каком-либо виде деятельности, отстает в обучении от класса, возбужден или пассивен, то его надо успокоить, вывести из конфликтного состояния, заинтересовать, вызвать определенные усилия, пробудить активность. В таком случае особенно важно применять индивидуальный подход.

Индивидуальный подход, как считает Г. Е. Сухарева, — это система воспитательного воздействия, методических приемов, учитывающая особенности индивидуального развития ребенка и его состояния в данный момент и в данных условиях. Он направлен на преодоление недостатков в поведении и деятельности умственно отсталого ребенка путем максимального развития здоровых качеств его личности. Это можно осуществить лишь при условии, что учитель хорошо знает ученика, его особенности, положительные стороны, склонности, интересы, взаимодействие с коллективом, а также с семьей, причины возникновения конфликтных состояний и т. д.

Чтобы получить положительные результаты педагогической работы с умственно отсталыми детьми, необходимо систематически проводить и правильное семейное воспитание. Посещая семьи, прежде всего надо изучить быт и условия воспитания, принять все меры к их оздоровлению путем дружеских советов, как нужно воспитывать ребенка.

Важной задачей педагогов и врача вспомогательной школы является помощь окончившим школу ученикам в их трудовом устройстве. Определение трудоспособности и рекомендация наиболее целесообразной формы трудового устройства должны быть обоснованы педагогическими и клиническими данными.

В этом плане Г. Е. Сухарева говорит о том, что наблюдается большая сложность в трудоустройстве лиц, страдающих олигофренией. Требуется большая творческая активность врача и педагогов, чтобы включить больного в посильную для него трудовую деятельность. Необходимо учесть, что труд является мощным лечебным фактором, способствующим компенсации дефекта [5].

 

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ТРУДОВ Г. Е. СУХАРЕВОЙ

 

Общие вопросы теории и практики психиатрии

1. Сухарева Г. Е. Проблемы классификации психических заболеваний детского возраста (по материалам врачебно-наблюдательного пункта) // Медицинский журнал. 1924. № 6.

2. Сухарева Г. Е. Закономерности построения клинической картины психоза // Советская психоневропатология. 1937. № 8.

3. Сухарева Г. Е. Значение возрастных особенностей в клинике психических заболеваний детского возраста // Советская психоневрология. 1937.

4. Сухарева Г. Е. Основные принципы психиатрической диагностики // Вопросы детской психиатрии: сборник. М., 1940.

5. Сухарева Г. Е. Некоторые дискуссионные вопросы современной психиатрии в свете данных изучения посттравматических состояний // Труды ЦИП. Т. 1. 1940.

6. Сухарева Г. Е. Узловые проблемы детской психиатрии как сравнительно-возрастной дисциплины // Невропатология и психиатрия. 1947. № 2.

7. Сухарева Г. Е. Значение сравнительно-возрастного метода при изучении шизофрении // Труды ЦИП. Т. 3. 1947.

8. Сухарева Г. Е. Узловые вопросы в проблеме отграничения шизофрении // Труды Института психиатрии Минздрава РСФСР. М., 1951.

9. Сухарева Г. Е. О задачах научных исследований в области детской психиатрии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1960. Т. 60, № 7.

 

Проблема пограничных состояний

10. Сухарева Г. Е. Анализ детских фантазий как метод изучения эмоциональной жизни ребенка // Психология интимной жизни ребенка : сборник. Киев, 1921.

11. Сухарева Г. Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте // Вопросы педологии и детской психоневрологии : в 2 т. М., 1925.

12. Сухарева Г. Е. Опыт лечебной педагогики в школе-санатории Наркомздрава // Медицинский журнал. 1925.

13. Сухарева Г. Е., Осипова Е. А. Материалы к изучению одаренности у детей // Вопросы детской психоневрологии : сборник. 1925.

14. Сухарева Г. Е. Особенности шизоидных психопатий у девочек // Современная психоневрология. 1927. № 10.

15. Сухарева Г. Е. Циклотимии и циклоидные психопатии // Вопросы детской психоневрологии : сборник. 1928.

16. Сухарева Г. Е., Осипова Е. А. Особенности моторики у олигофренов // Вопросы детской психоневрологии : сборник: в 3 т. 1928.

17. Сухарева Г. Е. Динамика и структура психопатии // Невропатология и психиатрия. 1930. № 6.

18. Сухарева Г. Е. Дифференциация понятия эпилептоидной психопатии // Вопросы детской психоневрологии : сборник. 1933.