Интерпретация результатов непрямой эластографии
9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]
1) Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
· Астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
· желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· мезенхимально-воспалительный синдром –спленомегалия, повышение уровня a2- и гамма глобулинов в сыворотке крови, изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и т.д.), повышение уровня IgM, IgG, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи, почек, легких;
· синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
· геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
· эпидемиологический анамнез - пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.
Физикальное обследование:
- осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
- пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
- селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
- осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
Лабораторные исследования:
• Идентификацию вирусов гепатитов производят на основании cерологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР;
• ОАК:
- лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л), лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%);
• ОАМ: желчные пигменты - при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме - отсутствуют);
• Биохимический анализ крови:
- увеличение трансаминаз: АлАт, (норма – 20-44 ЕД/л); АсАТ (норма – 25-60 ЕД/л);
- при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
· Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· Определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
· Определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ.
· Обследование на ВИЧ инфекцию.
· При необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
2) Диагностический алгоритм:
| Участковый врач-скриннинговое обследование детей с гепатомегалией и из группы риска |
| гастроэнтеролог |
| Врач-инфекционист кабинета КИЗ |
| а/HCV tot - пол |
| ХВГС? |
| ПЦР HCV количественный тест с определением генотипа |
| Наблюдение |
| ПЦР HCV качественный тест |
нетда
| ДА |
| ОАК |
| Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, альбумин, ПИ или МНО |
| -фетопротеин |
| Эластография |
| Консультация специалистов по показаниям |
| УЗИ ОБП |
| Допплерография сосудов печени и селезенки |
| Подозрение на цирроз печени |
| ЭФГДС |
Инструментальные исследования:
• Эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода)
• Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия. спленомегалия, изменение структуры печени)
• Доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока
• Эластография печени для оценки степени фиброза
• Эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3]
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ХГ, вызванный вирусами -цитомегаловирусом, ВПГ 1,2, типов, ЭПБ, парвовирусом В19 | Поражение печени | Кровь на IgM к вирусам ЦМВ, ВПГ 1,2, типов, ЭПБ, парвовирусам В19 | Это врожденные инфекции, при их генерализации паренхиматозное поражение печени с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов. |
| ХГ, вызванный токсоплазмозной инфекцией | Поражение печени | Обследование на токсоплазмоз. | Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного генеза. |
| Токсические гепатиты | Поражение печени | Обследование на маркеров вирусных гепатитов. Прием гепатотоксичных препаратов в анамнезе в предыдущие 6 месяцев, наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянной терапии | Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия. |
| Аутоиммунный гепатит | Поражение печени | Антитела к ядерным АГ Антитела к микросомам печени и почек Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ | Повреждение печени аутоантителами. Клинически не отличается от ХВГ. Чаще болеют женщины молодого возраста. Выраженная гипергаммаглобулинемия. Имеет значение в диагностике определение маркеров к 3 типам аутоиммунного гепатита. |
| Опухоли или кисты печени или в брюшной полости | Поражение печени | определение альфафетопротеина | Длительный желтушный синдром. Имеют значение в диагностике инструментальные методы обследования, определение альфафетопротеина. |
| ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, борелии | Поражение печени | Обследование на трепонемы, листерии, хламидии, борелии. | Процесс может быть, как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный, имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит), наряду с воспалительным очагом другой локализации возможны характерные изменения на рентгенограмме органов дыхания. |
| ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе | Поражение печени | Обследование на муковисцидоз, МРТ печени при атрезии желчевыводящих путей. | Причины как врожденные, так и приобретенные: атрезии, семейные врожденные холестазы, муковисцидоз. |
| Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора | Поражение печени | Обследование на наследственные пигментные гепатозы: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора | При синдроме Жильбера нарушается захват и конъюгация непрямого билирубина, встречается чаще у мальчиков, подростков. Нет паренхиматозного поражения печени, кал и моча не меняют окраску. 2.Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора - нарушена экскреция билирубина. Нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых. |
| ХГ при наследственных заболеваниях обменного характера: гепатолентикулярная дегенерация- б-нь Вильсона Коновалова, б-нь Нимана-Пика, Гоше, дефицит-альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз, гемосидероз | Поражение печени | Обследование на наследственные заболевания обменного характера. | При этих заболеваниях в первую очередь исключается ВГ В и С, для каждого заболевания есть свои маркеры, кроме того в большинстве случаев идет одновременное поражение ЦНС. Например, при гемохроматозе– механизм отложение железа в паренхиматозных органах с повышением уровня трансаминаз. Кожа бронзового оттенка. В крови увеличено содержание сывороточного железа, увеличение насыщения железом трансферрина (более 50%). Б-нь Вильсона-Коновалова наследственное нарушение обмена меди, проявляется чаще в возрасте с 5 до 25 лет, неврологическими и двигательными нарушениями. Определяется концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (менее 20мг/дл), отложение меди в роговице (кольца Кайзера-Флейшера), определение меди в суточной моче. Гликогенозы сопровождаются гепатомегалией, гипогликемическими состояниями, задержкой роста, мышечной гипотонией, трансаминаземией, снижением уровня глюкозы в крови, накоплением гликогена в ткани печени. |
4. Тактика лечения:[4-10,11]
Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения <15 МЕ/мл на анализаторах закрытого типа. Пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой ВН является уровень HCV RNA 400 000 МЕ/мл.У пациентов с ХГС, вызванным вирусами 2 и 3 генотипов, доза РБВ должна составлять 13-15 мг/кг/сутки. При наличии неблагоприятных факторов (ИМТ >25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.
Рекомендации по двойной ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусами 1 и 4 генотипов: при двойной терапии доза РБВ должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг, длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV RNA. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы, а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН (<400,000 МЕ/мл), отсутствием неблагоприятных факторов и достигших БВО при лечении в режиме двойной терапии, можно рассмотреть вариант сокращения длительности лечения до 24 недель. У пациентов, достигших МВО, оптимальная длительность лечения должна составлять 72 недели. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе лечения (если RNA более 50 МЕ/мл).
- немедикаментозное лечение – соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса;
- медикаментозная терапия:
I. В фазе репликативного процесса – ПВТ:
Прогностические факторы эффективности ПВТ-терапии:
- не 1-ый генотип вируса гепатита С;
- женский пол;
- «горизонтальный» путь инфицирования;
- небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
- низкая концентрация вируса в крови;
- отсутствие иммуносупрессии;
- отсутствие цирроза печени;
- отсутствие ожирения
Показания к назначению ПВТ:
1) больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза.
Дозы и продолжительность противовирусной терапии:
1) ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) - пегилированные интерфероны: пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия - Интрон-А в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата с рибавирином (ребетол) в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.
2) ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия- Интрон-А в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю. Комбинация данного препарата с рибавирином (ребетол) в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.
Перечень основных лекарственных средств:
• Пегилированные интерфероны - 2b
• Ребетол - суспензия, в 5 мл – 40 мг
• Рибавирин- капсулы/таблетки 200 мг
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• Интерферон 2b-человеческий (Интрон-А) – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн МЕ (6 доз по 3 млн МЕ), 2,5 мл/25 млн МЕ (5 доз по 5 млн МЕ).
• Урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,25
• Хофитол, в табл. и в растворе по 200 мл
• Адеметионин, в табл. по 400 мг по жизненным показаниям
• Лактулоза – суспензия по 200 мл
• Орнитин – саше по 3г, 5 г.