ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВБИ

ПЛАН

1. Введение.

2. Распространенность ВБИ.

3. Причины возникновения и распространения ВБИ.

4. Этиология ВБИ.

5. Эпидемиология ВБИ.

6. Компоненты эпидемического процесса при ВБИ.

7. Структура ВБИ.

8. Заключение.


ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные (или нозокомиальные) инфекции – инфекционные заболевания, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, внутрибольничные инфекции ухудшают течение и прогноз болезни.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в последние годы приобре­ли исключительно большое значе­ние для всех стран мира, – как промышленно развитых, так и развивающихся. В этом отношении страны СНГ не являются исключением [4]. Уве­личение числа лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), соз­дание новых видов медицинского (терапевтического и диагностиче­ского) оборудования, применение новейших препаратов с иммунодепрессивными свойствами, ис­кусственное подавление иммуни­тета при пересадке органов и тка­ней, а также многие другие факто­ры усиливают угрозу распростра­нения инфекций среди больных и персонала ЛПУ. Совершенствова­ние методов диагностики позво­ляет узнавать не изученные ранее особенности эпидемиологии, ка­залось бы, известных инфекций (вирусный гепатит В) и выявлять новые нозологические формы ин­фекций, относящихся к ВБИ (ви­русные гепатиты С, D, F, G, СПИД, болезнь легионеров и др.). В связи с этим становятся вполне очевидными причины информа­ционного взрыва в области ВБИ и борьбы с ними [4, 7, 11].

Проблема ВБИ приобрела еще большее значение в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой группу риска.

Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономичесим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны – внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВБИ

В качестве ВБИ следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Заболевания, связанные с оказанием или получением медицинской помощи, также обозначают терминами "ятрогения" или "нозокомиальные инфекции".

ВБИ считаются одной из основных причин смертности. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3,5 до 60%, а при генерализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру.

В настоящее время во всём мире развернулась научная дискуссия о причинах возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. В настоящей работе приводятся данные о распространенности ВБИ в Российской Федерации, так как обнаружить подобную статистику по Украине автору не удалось. Однако в силу территориальной близости, схожести стандартов оказания медицинской помощи и т. п. можно считать их достоверными и для Украины.

По данным официальной регистрации, внутрибольничные инфекции развиваются у 0,15% госпитализированных больных. Однако выборочные исследования показали, что госпитальные инфекции возникают в среднем у 6,3% больных с колебаниями от 2,8 до 7,9%. В период с 1997 по 1999 год в России зарегистрировано 50-60 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, а по расчётным данным эта цифра должна приближаться к 2,5 млн. Большую опасность для пациентов и медицинского персонала представляют также вспышки гепатитов В и С, которые регистрируется в различных типах стационаров.

Сходные данные получены и в других странах мира. Современные факты, приво­димые зарубежными исследователями, позволя­ют утверждать, что ВБИ возникает, по меньшей мере, у 5-12% боль­ных, поступающих в ЛПУ. В США, по данным К. Dixon, ежегодно регистрируется до 2 млн. заболеваний в стационарах, в ФРГ – 500 000-700 000, в Венгрии – 100 000, что составляет примерно 1% населения этих стран [1, 5, 14]. В США ежегодно из более чем 120 000 больных с ВБИ умирает около 25%. Даже по наиболее консерва­тивным оценкам экспертов ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. По­лученные в последние годы мате­риалы свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стациона­рах. Наносимый ВБИ ущерб ежегодно в США составляет от 5 до 10 млрд. долл., в ФРГ — около 500 млн. марок, в Венгрии — 100 - 180 млн. форинтов [4, 7].

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВБИ

Выделяют следующие основные причины развития внутрибольничных инфекций:

- Формирование и селекция госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью.

- Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью.

- Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40%).

- Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией – скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты), относительной замкнутостью помещений (палаты, процедурные кабинеты и т.д.).

- Нарушение правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.

ЭТИОЛОГИЯ ВБИ

Спектр возбудителей внутрибольничных инфекции охватывает вирусы, бактерии, грибы и простейших. Он представлен наиболее вирулентными госпитальными штаммами (см. таблицу 1). Ежегодно их число увеличивается, преимущественно за счёт условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители бактериальных инфекций – стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутрибольничных инфекции), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida.

1. Бактерии: a) Стафилококки b) Стрептококки c) Синегнойная палочка d) Энтеробактерии e) Эшерихии f) Сальмонеллы g) Шигеллы h) Иерсинии i) Мистерия j) Кампилобактерии k) Легионеллы l) Клостридии m) Неспорообразующие анаэробные бактерии n) Микоплазмы o) Хламидии p) Микобактерии q) Бордетеллы
2. Вирусы: a) HBV, HCV,HDV b) ВИЧ c) Вирусы гриппа и другие ОРВИ d) Вирус кори e) Вирус краснухи f) Вирус эпидемичесокго паротита g) Ротавирусы h) Вирус герпеса i)Цитомегаловирусы
3. Простейшие: a) Пневмоцисты b) Криптоспоридии
4. Грибы: a) Candida b) Aspergilla

Таблица 1. Возбудители ВБИ (по [4]).

В литературе широко используется термин "госпитальный штамм" микроорганизма, однако единого определения этого понятия не существует. Некоторые исследователи считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных, независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженной резистентностью к некоторому количеству антибиотиков. Согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.

Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование "порочного круга" – возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дисбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.

Степень риска заражения ВБИ в значительной мере зависит от этиологии заболевания. Это позволяет классифицировать ВБИ в зависимости от риска заражения больного от медицинского персонала и медицинского персонала от больного (таблицы 2, 3).

Заболевание Риск заражения медицинского персонала от больного
Ветряная оспа/диссеминированный опоясывающий лишай Высокий
Локализованный опоясывающий лишай Низкий
Вирусный конъюнктивит Высокий
Цитомегаловирусная инфекция Низкий
Гепатит А Низкий
Гепатит В Низкий
Гепатит ни А, ни В Низкий
Простой герпес Низкий
Грипп Умеренный
Корь Высокий
Менингококковая инфекция Низкий
Эпидемический паротит Умеренный
Коклюш Умеренный
Респираторная синцитиальная инфекция Умеренный
Ротавирусная инфекция Умеренный
Краснуха Умеренный
Salmonella/Shigella Низкий
Чесотка Низкий
Сифилис Низкий
Туберкулез От низкого до высокого[1]

Таблица 2. Сравнительная степень риска заражения ВБИ медицинского персонала от больного (по [14]).

 

Заболевание Риск заражения больного от медицинского персонала
Ветряная оспа/диссеминированный опоясывающий лишай Высокий
Локализованный опоясывающий лишай Низкий
Вирусный конъюнктивит Высокий
Цитомегаловирусная инфекция –
Гепатит А Низкий
Гепатит В Низкий
Гепатит ни А, ни В –
Простой герпес Низкий
Грипп Умеренный
Корь Высокий
Менингококковая инфекция –
Эпидемический паротит Умеренный
Коклюш Умеренный
Респираторная синцитиальная инфекция Умеренный
Ротавирусная инфекция Умеренный
Краснуха Умеренный
Salmonella/Shigella Низкий
Чесотка Низкий
Сифилис –
Туберкулез От низкого до высокого[2]

Таблица 3. Сравнительная степень риска заражения ВБИ больного от медицинского персонала(по [14]).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВБИ

Внутрибольничную инфекцию регистрируют повсеместно, в виде вспышек или спорадических случаев. Практически любой пациент стационара предрасположен к развитию инфекционных процессов. Внутрибольничные инфекции характеризуются высокой контагиозностью, широким спектром возбудителей и разнообразными путями их передачи, возможностью вспышек в любое время года, наличием пациентов с повышенным риском заболевания (т. н. "группа риска") и возможностью рецидивов.

Особенности эпидемического процесса зависят от свойств возбудителя, типа учреждения, контингента больных, качества организации медицинской помощи, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов [14].

Необходимо отметить значительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активной циркуляции госпитальных штаммов условно-патогенной микрофлоры между больными и персоналом, способствующее формированию нового контингента носителей. Иначе говоря, происходит "естественный кругооборот" условно-патогенной микрофлоры по схеме "медицинский персонал (больные) внешняя среда медицинский персонал (больные)", поддерживающий постоянный эпидемический процесс в ЛПУ. Не меньшее значение имеют медицинские манипуляции и их характер. Часто внутрибольничные инфекции возникают после оперативных вмешательств и инвазивных лечебных и диагностических процедур (например, катетеризация вен или мочевого пузыря). Определённый вклад вносит новая медицинская аппаратура, требующая особых методов стерилизации. Как правило, внутрибольничные инфекции возникают на фоне основного заболевания либо, реже, первично развиваются у новорожденных.

Факторами, способствующими возникновению и распространению ВБИ, являются [13]:

1. Внешние факторы (специфичны для любого стационара):

a) Аппаратура и инструментарий

b) Пищевые продукты

c) Воздух

d) Лекарственные средства

2. Микрофлора пациента:

a) Кожные покровы

b) ЖКТ

c) Мочеполовая система

d) Дыхательные пути

3. Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре:

a) Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря

b) Интубация

c) Хирургическое нарушение целостности анатомических барьеров

d) Эндоскопия

4. Медицинский персонал:

a) Постоянное носительство патогенных микроорганизмов

b) Временное носительство патогенных микроорганизмов

c) Больные или инфицированные сотрудники