В поликлинику по месту жительства
Кшірме жолданан йымны атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
1. Науасты тегі, аты, кесіні аты (Фамилия, имя, отчество больного):Аббасова Шарабан Хадировна
2. Туан кні (Дата рождения):14.10.1955
3. Мекен-жайы (Домашний адрес):Шымкент аласы, мкр. Туркестан 63/1
4. Жмыс орны мен ксібі (Место работы и род занятий):жмыссыз
5. Кндері: а) амбулатория бойынша: сыраттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания):
стационара жолдануы (направления в стационар):
б) стационар бойынша: тсуі (по стационару: поступления):09.09. 13 г.
Выбытия: 13.09.13г
6. Толы диагнозы (негізгі сыраты, осалы асынулар), (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)): т тас ауруы. Жедел флегмонозды калькулезді холецистит. Артериалды гипертония ІІ дрежесі. ауіп тобы ІІІ.
ысаша сыртарты, диагностикалы зерттеулер, ауру аымы, жргізілген ем, жолданандаы, шыандаы жадайы (краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):
Тускен кездегі шаымы. Он жа абыра доасы астыны ауырсынуына, жрегіні айнуына,бас ауырсынуына, жалпы лсіздік, аузынын рауы, аузына ащы дм келуіне, суа шаымданады.
Anamnesis morbi. Науас айтуы бойынша зін 07.09.13ж. бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тааммен байланыстырады. з бетінше ем абылдаан, нтижесі болмаандытан жоардаы шаымдарынын кшейіп, мазалауына байланысты УЗД-ден ткен, т алтасында конкременттер аныталан. Жадайы нашарлап ауырсыну белгілеріні кшеюіне байланысы 09.09.13ж. жедел жрдем ызметкерлерімен ОКА-ны абылдау блімшесіне жеткізілді.
Anamnesis vitа. Дене бітімі жне акыл-ойы жасына сай дамыан. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялы, тым уалаушылы, мерез ауруларымен ауырмаан. Соны 6-ай клемінде гемотрансфузиялы іс-рекет жасалмаан. Алергоанамнез: айтуы бойынша брын-соды дрілік заттара аллергиялы серпілістер болмаан. Гинекологиялы анамнезі жктілік – 6, босану – 4 (1-уі кесар тілігі арылы), аборт - 2. ткізген операциялары: 1983ж – Кесар тілігімен босану, 2009ж – жатыр миомасына байланысты.
Status presens. Науастын жалпы жадайы орташа ауырлыта. Аыл-есі аны. озалысы активті. Дене бітімі нормостеникалы, таматануы алыпты. Тері жабыны жне кзге крінетін шырышты кабаты алыпты тсте. Тері тургоры саталан, эластикалык. Сйек буын жйесінде деформация жо. Перифериялы лимфа тйіндері лаймаан. Дем алуы мрнымен, еркін. кпесін тындаанда везикулярлы тыныс, сырылдар жо. кпе экскурциясы шектелмеген. Жрек тондары тйыталан, ритм алыпты. Гемодинамика стабильді. Тілі таза, ылалды. Ішінін формасы дрыс пішінді, жел жо, дем алу актысіне симметриялы атысады. Пальпацияда іші жмса, о жа абыра доасы астында ауырсынуы аныталады. Іш пердесіні тітіркену белгісі жо. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі. Бауыр абыра доасына сйкес, кокбауыр палпацияда сезілмейді. лкен дреті алыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.
Status Iocalis.Ішіні формасы дрыс пішінді, дем алу актісіне катысады. Палпацияда іші жмса, о жа абыра астында ауырсынуы аныталады Керр, Ортнер, Мерфи симптомдары о мнді. Перитониялды белгілері жо. Ішек перистальтикасы естіледі, анааттанарлы.лкен дреті алыпты, диурез еркін , ауырсынусыз.
Per.rectum. Тік ішек аймаын араан кезде згеріссіз. Сфинктер тонусы алыпты. Тік ішек ампуласы бос, перчаткада нжіс алыпты тсті.
ЖА (09.09.13ж) – Нв – 132г/л. эритроциттер – 4,2х10*12/л. лейкоциттер – 7,7х10*9/л. ЭШЖ –26мм/са
анны ю жылдамдыы(09.09.13ж): басталуы 3`45`` - аяталуы 4`30``
анны биохимиялы талдауы (09.09.13ж) – Жалпы нруыз –73г/л; Глюкоза – 6,5ммоль/л; билирубин жалпы 15,7ммоль/л; амилаза жалпы – 38,2мккат/л., мочевина – 7,4ммоль/л? Креатинин – 0,7мг/л. АлаТ – 16ме/л, АсаТ – 23 ме/л
ЖНА(09.09.13ж) – тсі – ашы сары, салыстырмалы тыыздыы – м/м, белок - нет, реакциясы - 8,0; лекоциттер – 2-3-2кру аймаында.
ан тобы: В(ІІІ) шінші, резус (+) о мнді
Коагулограмма: ПТИ 17,6``-97%, фибриноген – 3,0г/л.
УДЗ (09.09.13ж) бауырда; т кабыны куысында птеген диаметрі 1,4см, 1,2см тастар аныталады
ЭФГДС (10.09.13ж) еште згерістер жо. Гипертрофиялы гастрит. Дуоденогатральді рефлюкс.
Кеуда торыны рентгенографиясы(09.09.13ж): кпеде жаадан ошаты згерістер жо. тбірлері структуралы. Орталы мше азалары алыпты шегінде. Синустары бос, еркін.
Терапевт арауы (09.09.13ж): Артериалды гипертония ІІ дрежесі. ауіп тобы ІІІ.
10.09.13ж операция – «Лапараскопиялы холецистэктомия, рса уысын дренаждау» жасалды. Операция Коды 51.23
абылдаан емі:
1.инфузионды–дезинтоксикациялы терапия – Рингер 400мл №2, Натрий хлорид 0,9%-400,0мл №2
2. Анальгетиктер – Кетотоп 2,0мл б/етке р ауыран кезде № 4 кн, Промедол 2%1,0мл б/етке №1
3. антибиотиктер - Цеф -3 по 1г б/етке р 12 саатта №4 кн,
4. Спазмолитиктер – Пле спа 2,0мл б/етке 8 сагат сайын №2кн
5. антикоагулянттар – Фраксипарин 0,4 тері астына №2, Ксарелто 15мг 1 табл 1 рет №2,
6. Гипотензивті терапия – Фозиноприл 10мг 1т №2
Байлап тау.
Жргізілген емні нтижесінде науасты жадайы жасарды. Шаымы жо.
Отадан кейінгі жаралар таза абыну белгілері жо.
Науас анааттанарлы жадайда ауруханадан шыарылды.
Шыан кездегі анализдері: ЖА – Нв – 123г/л. эритроциттер – 4,2х10*12/л. лейкоциттер –11,5х10*9/л. ЭШЖ –30мм/са
анны биохимиялы талдауы – Жалпы нруыз –70г/л; Глюкоза – 5,0ммоль/л; билирубин жалпы 17,0ммоль/л; амилаза жалпы – 47,9мккат/л.,
ЖНА – тсі – ашы сары, салыстырмалы тыыздыы – 1021, белок -0,066г/л, реакциясы -8,0; лекоциттер – 6-14-5кру аймаында.
Рекомендации: 1. Диета № 5
2. Физикалы куштемені шектеу
3. Мекен жайы бойынша емханада хирург дрігеріні баылауы
4. Терапевт баылауында болу, ан ысымын баылау
5. ЖА динамикада тапсыру (лейкоциттерді баылау)
6. Байлап тау, жіптерді 17.09.13 кні шешу.
Дата: 13.09.13г