ЖНА(09.09.13ж) – тсі – ашы сары, салыстырмалы тыыздыы – м/м, белок - нет, реакциясы - 8,0; лекоциттер – 2-3-2кру аймаында.

Уа.

А – 110/80мм.с.б.

Пульс –рет мин

ТАЖ – 18 рет мин.

Дене ызуы – 0С

Тскен кездегі шаымы: о жа абыра астында ауырсыну, жрек айнуы, аузыны ащы дм келуіне, су, жалпы лсіздік, тбетіні тмендеуі.

Anamnesis morbi: Науас айтуы бойынша зін 01.09.15ж.() бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тааммен байланыстырады. Жергілікті ауруханада жатызылан , ол жерде науас УЗД-ден ткен, т алтасында конкременттер аныталан.Ота жасау сынылан, науас жергілікті ауруханада емделуден бас тартан, жолдамамен ОКА-ны абылдау бліміне жіберген.

Anamnesis vitае: Дене бітімі жне акыл-ойы жасына, з атарындаы рбыларына сай дамыан. Шылым шекпейді, ара-шарап, наркотикалы заттар олданбайды. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялы, тым уалайтын аурулары жо, мерез ауруларымен ауырмаан. Соны 6-ай клемінде гемотрансфузиялы іс-рекет жасалмаан. Алергоанамнез: айтуы бойынша брын-соды дрілік заттара аллергиялы серпілістер болмаан. Гинекологиялы анамнезі жктілік – 5, босану – 5, аборт -0, тсік-0 . ткізген операциялары: жо.

осымша ауырулары ; жо

Status presens: ауруды жалпы жадайы орташа ауырлыта, интоксикацияа жне ауырсыну белгілеріне байланысты. Ауруды тсектегі алпы: белсенді. Аыл есі: аны. Бет лпеті: алыпты. Дене бітімі нормостеникалы, таматануы алыпты. Тері жабыны жне кзге крінетін шырышты кабаты алыпты тсте. Тері тургоры тмен , эластикалы, ылалдыы алыпты. Тері пигментациясы, бртпелері, тері астында ан юлулар жо.Аздап кз алмасыны сараю белгілері байалады. Тері астында варикозды кеейген веналар жо. Перифериялы ісінулер жо. Перифериялы лимфа тйіндері лаймаан, пальпацияда ауырсынбайды. Блшыеті: даму дрежес, тонусы алыпты, симметриялы блшыеттері бирдей дамыан. Сйек буын жйесінде деформация аныталмайды, буындарды озалысы алыпты шегінде, контрактуралар жо. Буындарды активті жне пассвті озалысы ауырсынусыз.

Тыныс алу жйесі: тыныс алуы – мрын арылы еркін демалады. Кмекей – даусыны сипаты алыпты, арлыулар жо. Кеуде торын араан кезде: симметриялы, бана асты жне сті шыыылары згеріссіз, жауырын алпы згермеген. Кеуде торын динамикалы арап круі: кеуде клеткасы екі жаты бірдей тыныс алу актісіне атысады. Науаста кеуделік тыныс алу. Пальпацияда: абыра аралытары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жата да бірдей. Перкуссида: кпе аладарында алыпты кпе дыбысы аныталады. кпе экскурциясы шектелмеген. Аускультацияда: Кеуде торыны барлы аладарында везикулярлы тыныс, сырылдар жо. Бронхофония: кшеймеген.

 

Жрек-ан тамыр жйесі: Жалпы араан кезде: патологиялы пульсациялар, жрек тсында шыыылы жо, артериялар мен веналарда згерістер аныталмайды.

Пальпацияда: жрек шы трткісі: VI-абыра аралыта, бана орта сызыынан 1 см сырта арай орналасады, биік, резистентті. Перкуссияда: жректі салыстырмалы тйытыыны шекаралары : жоары жа – ІІ-абыра аралы, о жа – аздап лайан , сол жа – бана орта сызыынан 0,5 см сола арай. Аускультацияда: жрек ыраы: алыпты, синусты, жрек жиырылу саны: 74 рет минутына . Жрек тондары: тйыталан ыраты.. . Артериалды ан ысымы -110/80 мм.с.б.

Ас орыту жйесі: Науасты тбеті тмендеген, дм сезуі, жтынуы жасы.

Ауыз уысын араанда тілі-таза, ылалды; шырышты абаттар ашы ызыл тсті; тілінде емізіктер айын крінеді; тістерінде кариес жо; жтыншаы-бос, бадамша бездері згеріссіз. Іші дрыс пішінді, симметриялы, пальпацияда жмса, о жа абыра астында ауырсыну байалады. Ортнер, Кера, Мерфи симптомдары о мнді. рсаты тітіркену симптомы жо. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Аускультацияда: ішектер перистальтикасы аны естіледі. Ішектерді моторикасы саталан.

Бауыр пальпациясы ауырсынады. Ккбауыр ауырсынусыз, лаймаан.

лкен дреті алыпты .

Зр шыару жйес: жалпы араан кезде мыын аймаында, бел тсында ісінулер жо. Соылау симптомы 2 жатан да теріс. уы асаа стінен жоары пальпацияланбайды, перкуссияда аныталмайды. Несепаар нктелерінде ауырсыну жо. Зр шыаруы еркін, ауырсынусыз.

Эндокринді жйе: Бой суіні бзылысы жо. аланша безі жалпы араанда крінбейді, пальпацияланбайды. Екіншілік жыныс азалары дамымаан.

Жйке жйесі:Дм жне иіс сезуі саталан. Есту жне вестибулярлы аппараттары згеріссіз. Мимикалы блшыетері алыпты, жтынуы еркін, сйлесуі бзылмаан. Науасты жруі алыпты жадаыдай. Гиперкинездер жо, алтырау болмайды, рефлекстері саталан. Беткей жне тере сезімталыы саталан. Дермографизм а. Менингиальді симптомдар теріс.

Болжам диагноз: Жіті калькулезді холецистит.

Тексеру жоспары:

  1. Жалпылама ан талдауы
  2. анны ю уаытын анытау
  3. Жалпылама несеп анализі
  4. анны биохимиялы анализі (жалпы ауыз, несепнр, глюкоза, билирубин, амилаза)
  5. ан тобын жне резус тиістілігін анытау
  6. Коагулограмма
  7. анды RW-тексеру
  8. Нжісті рт жне арапайымдылара тексеру
  9. ЭФГДС
  10. ЭКГ
  11. Іш уысы азаларын УДЗ.
  12. Кеуде торыны рентгенографиясы
  13. Терапевт кеесі
  14. Ревматолог кеесі.

Дрігерлер: Тезекбаев Е.Ж.

Жунусов Н.О.

 

02.09.2015ж.

Лабораториялы жне инструменталды тенсеру дістеріні орытындысы:

 

1. ЖА – Нв – г/л. эритроциттер – х10*12/л. лейкоциттер – х10*9/л. ЭШЖ – мм/са

2. анны ю жылдамдыы: басталуы 3`25`` - аяталуы 4`35``

3. анны биохимиялы талдауы: – Жалпы нруыз – г/л; Глюкоза – ммоль/л; билирубин жалпы ммоль/л ( турасы 12,3 ммоль\л, тура емес 25,3 ммоль\л); амилаза жалпы – кат/л., мочевина – ммоль/л,

4. ЖЗА:

5. ан тобы:, резус (+) о мнді

6. Коагулограмма: ПТИ 29,0``-52%, фибриноген – 3,9г/л.

Талдау орытындыларыны интерпретациясы: лейкоцитоз билирубинемия , каогулопатия , абыну процессіне байланысты згерістер.

7. Іш уысы азаларын УДЗ: т кабыны куысында птеген диаметрі 0,7см, 0,8см тастар аныталады. Жіті калькулезды холецистит.

8. Кеуда торыны рентгенографиясы: кпеде жаадан ошаты згерістер жо. тбірлері структуралы. Орталы мше азалары алыпты шегінде. Синустары бос, еркін.

Терапевт кеесі:

Жоарыдаы мліметтер негізінде диагноз ойылды: . т- тас ауруы .Жіті калькулезді холецистит.

Емдеу жоспары:

  1. тртібі – тсектік
  2. диета №0
  3. инфузионды терапия – Натрий хлорид 0,9%- 400,0мл ерітіндісін кк тамыра тамшылатып (18:00)
  4. спазмолитиктер – Дротоверин 40мг/2,0мл ерітіндісін блшы етке кніне 2 рет (09:00 – 21:00)
  5. анальгетиктер – Кетотоп 100мг/2,0мл ерітіндісін блшы етке ауыран кезде (біра кніне 3 реттен п емес)
  6. антибиотиктер – Цефазолин 1гр. блшы етке р 8 саат сайын (06:00 – 14:00 – 22:00), алдын ала тексеруден со
  7. антикоагулянттар (Тромбоэмболиялы асынуларды алдын алу масатында) – Трамбо-асс 100мг по 1 таб х 1 рет таматан кейін .
    1. Терапевт таайындауы:
    2. Таб.Фозиноприл 10мг 1т 09:00 ішке абылдау
  8. динамикалы баылау

 

Дрігерлер: Тезекбаев Е.Ж.

Жунусов Н.О.

 

 

-08-2015 №1 хирургия блімшесі мегерушісі

Ж.Р. Сергазин арауы

Уаыт-17-30

А-110/80

мм.с.б

Рs-74 рет

Дене ызуы 36,5оС

Шаымы. Он жа абыра доасы астыны ауырсыну белгілеріні кшейуі, жалпы лсіздік, жрек айнуы.

Об-ті. Науастын жалпы жадайы орташа ауырлыта, динамикада ауырсыну белгілеріні кшеюіне байланысты нашарлаумен. Аыл-есі аны.

Тері жне кзге крінетін клегей кабаттары алыпты тсте.

кпеде тыныс везикулярлы тыныс, сырылдар жо. Жрек тондары алыпты , ыратыі. Тілі ра, ылалды. Ішіні формасы дрыс пішінді, дем алу актына атысады, о жаы алыы. Пальпацияда іш жмса, о абыра астында ауырсыну белгілері саталып тр. Іш пердесіні тітіркену белгілірі жо. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі.

лкен дреті болан жо, диурез шектелмеген, еркін, ауырсынусыз.

Кеестер: 1.Кезекші хирургтар баылауына алдыру.

2 ; 28.08.2015ж аш арына таерте ЭФГДС жасау.

3. АЛАТ, АСАТ анализдерін 28.08.2015ж айталау.

Б.Ме : Сергазин Ж.Р.

 

 

 

10-09-2013 Дрігерлер консилиумы.

09-30 рамы: бас дрігерді хирургия ісі жніндегі орынбасары

Есенгельдиеа .., блім мегерушісі Сергазин Ж.Р.

ординаторлар Тауасаров Е.М., Отебеков Б.Н.

А-130\90

мм.с.б

Рs-88 рет мин

ТАЖ – 18рет мин

Т-36,5С

Тускен кездегі шаымы. Он жа абыра доасы астыны ауырсынуына, жрегіні айнуына,бас ауырсынуына, жалпы лсіздік, аузынын рауы, аузына ащы дм келуіне, суа шаымданады.

Anamnesis morbi. Науас айтуы бойынша зін 07.09.13ж. бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тааммен байланыстырады. з бетінше ем абылдаан, нтижесі болмаандытан жоардаы шаымдарынын кшейіп, мазалауына байланысты УЗД-ден ткен, т алтасында конкременттер аныталан. Жадайы нашарлап ауырсыну белгілеріні кшеюіне байланысы 09.09.13ж. жедел жрдем ызметкерлерімен ОКА-ны абылдау блімшесіне жеткізілді.

Anamnesis vitа. Дене бітімі жне акыл-ойы жасына сай дамыан. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялы, тым уалаушылы, мерез ауруларымен ауырмаан. Соны 6-ай клемінде гемотрансфузиялы іс-рекет жасалмаан. Алергоанамнез: айтуы бойынша брын-соды дрілік заттара аллергиялы серпілістер болмаан. Гинекологиялы анамнезі жктілік – 6, босану – 4 (1-уі кесар тілігі арылы), аборт - 2. ткізген операциялары: 1983ж – Кесар тілігімен босану, 2009ж – жатыр миомасына байланысты.

Status presens. Науастын жалпы жадайы орташа ауырлыта. Аыл-есі аны. озалысы активті. Дене бітімі нормостеникалы, таматануы алыпты. Тері жабыны жне кзге крінетін шырышты кабаты алыпты тсте. Тері тургоры саталан, эластикалык. Сйек буын жйесінде деформация жо. Перифериялы лимфа тйіндері лаймаан. Дем алуы мрнымен, еркін. кпесін тындаанда везикулярлы тыныс, сырылдар жо. кпе экскурциясы шектелмеген. Жрек тондары тйыталан, ритм алыпты. Гемодинамика стабильді. Тілі таза, ылалды. Ішінін формасы дрыс пішінді, жел жо, дем алу актысіне симметриялы атысады. Пальпацияда іші жмса, о жа абыра доасы астында ауырсынуы аныталады. Іш пердесіні тітіркену белгісі жо. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі. Бауыр абыра доасына сйкес, кокбауыр палпацияда сезілмейді. лкен дреті алыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.

Status Iocalis.Ішіні формасы дрыс пішінді, дем алу актісіне катысады. Палпацияда іші жмса, о жа абыра астында ауырсынуы аныталады Керр, Ортнер, Мерфи симптомдары о мнді. Перитониялды белгілері жо. Ішек перистальтикасы естіледі, анааттанарлы.лкен дреті алыпты, диурез еркін , ауырсынусыз.

Per.rectum. Тік ішек аймаын араан кезде згеріссіз. Сфинктер тонусы алыпты. Тік ішек ампуласы бос, перчаткада нжіс алыпты тсті.

9. ЖА (09.09.13ж) – Нв – 132г/л. эритроциттер – 4,2х10*12/л. лейкоциттер – 7,7х10*9/л. ЭШЖ –26мм/са

10. анны ю жылдамдыы(09.09.13ж): басталуы 3`45`` - аяталуы 4`30``

11. анны биохимиялы талдауы (09.09.13ж) – Жалпы нруыз –73г/л; Глюкоза – 6,5ммоль/л; билирубин жалпы 15,7ммоль/л; амилаза жалпы – 38,2мккат/л., мочевина – 7,4ммоль/л? Креатинин – 0,7мг/л. АлаТ – 16ме/л, АсаТ – 23 ме/л

ЖНА(09.09.13ж) – тсі – ашы сары, салыстырмалы тыыздыы – м/м, белок - нет, реакциясы - 8,0; лекоциттер – 2-3-2кру аймаында.

13. ан тобы: В(ІІІ) шінші, резус (+) о мнді

14. Коагулограмма: ПТИ 17,6``-97%, фибриноген – 3,0г/л.

15. УДЗ (09.09.13ж) бауырда; т кабыны куысында птеген диаметрі 1,4см, 1,2см тастар аныталады

16. ЭФГДС (10.09.13ж) еште згерістер жо. Гипертрофиялы гастрит. Дуоденогатральді рефлюкс.

17. Кеуда торыны рентгенографиясы(09.09.13ж): кпеде жаадан ошаты згерістер жо. тбірлері структуралы. Орталы мше азалары алыпты шегінде. Синустары бос, еркін.

18. Терапевт арауы (09.09.13ж): Артериалды гипертония ІІ дрежесі. ауіп тобы ІІІ.

 

Науаска блімшеде анальгетиктер, Антибиотиктер, спазмолитиктер, инфузионды-дезинтоксикациялы терапия жргезілді.

Жргізілген ем барысында ауырсыну жне интоксикация белгілері саталып тр. Науасты жалпы жадайы орташа ауырлыта.

Дрігерлер консилиумымен диагноз ойылды: т тас ауруы. Жедел калькулезді холецистит. Артериалды гипертония ІІ дрежесі. ауіп тобы ІІІ.

Консилиум шешімі: ауырсыну белгілері саталуына байланысты шыл трде оперативті ем жргізу.

Кардиолог кеесі таайындалды

Операцияа крсеткіштер:

1. Науасты шаымдары

2. Консервативті емні нтижесіздігі

3. Ауруды асынуларын алдын алу

Науастын келісімі алынды

Жоспалранан ота трі – Лапароскопиялы холецистэктомия.

бас дрігерді орынбасарыны . Есенгельдиев ..

блім мегерушісі Сергазин Ж.Р.

ординаторлар Тауасаров Е.М.

Отебеков Б.Н.

 

 

А4 форматы Формат А4   ЖЖ бойынша йым коды ____________ Код организации по ОКПО
азастан Республикасы Денсаулы сатау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан   азастан Республикасы Денсаулы сатау министріні м.а. 2010 жылы «23» арашадаы № 907 бйрыымен бекітілген № 008/е нысанды медициналы жаттама
йымны атауы Наименование организации Медицинская документация Форма № 008/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года №907

 

Стационардаы операциялы рекеттердi жазу

ЖУРНАЛЫ

ЖУРНАЛ

записи оперативных вмешательств в стационаре

2013 жылы (года) «10 » ыркйек

ОПЕРАЦИЯ № 702

 

Стационарлы науас картасыны № 16413 карты стационарного больного Операция кні (Дата операции) 2013 жылы (года) “ 10” ыркйек Хирург Сергазин Ж.Р. Ассистенттер (Ассистенты) Тауасаров Е.М. Анестизиолог Мамиров А.М.  

басталуы 10саат 00 минут

аяталуы 10час 30минут

Науасты ТА (ФИО больного) Аббасова Ш.

Туан кні (Дата рождения) 1961г.р.

Операцияа дейінгі диагноз (Диагноз до операции)т тас ауруы. Жедел калькулезді холецистит. Артериалды гипертония ІІ дрежесі. ауіп тобы ІІІ.

Операциядан кейінгі диагноз (Диагноз после операции) т тас ауруы. Жедел флегмонозды калькулезді холецистит. Артериалды гипертония ІІ дрежесі. ауіп тобы ІІІ.

Ауырсынуды басу (Обезболивание) интубационный наркоз

Операцияны хаттау

Описание операции