Анафилактический шок. Клиника, врачебная помощь.
Анафилактический шок или анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена.
Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотичными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.
Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота,диарея, отек полости рта и гортани.При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) от 10–60 минут после ввода препарата.
Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.
Анафилактический шок может протекать по-разному, сопровождаясь теми или иными признаками. В зависимости от симптомокомплекса принято выделять следующие формы шоковой реакции:
1) типичный вариант:
— легкое течение,
— среднетяжелое течение,
— тяжелое течение,
сопровождается весьма характерными симптомами. В некоторых случаях на коже появляется сыпь, которая сопровождается зудом. люди жалуются на тяжесть в теле, боль, ломоту. Наряду с этим возникает беспричинное беспокойство, сильный страх смерти. Нарушается нормальная работа кровеносной системы, падает артериальное давление, возникает одышка, реже — потеря слуха и зрения. В особо тяжелых формах человек теряет сознание, наблюдается остановка дыхания.
2) гемодинамический вариант — больные, у которых на первый план выступают гемодинамические расстройства,
3) асфиктический вариант — в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности,
4) церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС,
5) абдоминальный вариант — основные симптомы связаны с органами брюшной полости — больно жалуется на сильные боли в животе, тошноту, рвоту;
6) молниеносная форма.
Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть наложение жгута выше места инъекции или укуса и срочное введение адреналина — 0,2–0,5 мл 0,1% раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1–2 мл 0,1% раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя допускать передозировку адреналина, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.
Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.
Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1–2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.
Показано медленное внутривенное введение 10–20 мл 2,4% раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека лёгких и облегчения дыхания.
Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.
5. Понятия «катастрофа», «чрезвычайная ситуация» и классификация катастроф. Особенности организации экстренной медицинской помощи
Катастрофа - внезапно возникающее явление природы или акция человека, повлекшая за собой многочисленные человеческие жертвы или нанесшая ущерб здоровью группе людей, одновременно нуждающихся в экстренной медицинской помощи или защите, вызвавшая диспропорцию между силами и средствами или формами и методами повседневной работы органов и учреждений здравоохранения, с одной стороны, и возникшей потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи, с другой стороны.
Чрезвычайная ситуация - обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.
1. Естественные, не зависящие от деятельности человека, природные катастрофы (стихийные бедствия):
• метеорологические — бури, ураганы, смерчи, циклоны, морозы, засухи, необычайная жара, пожары;
• теллурические и тектонические — извержения вулканов, землетрясение;
• топологические — наводнения, сели, оползни, снежные обвалы.
2. Искусственные, вызываемые деятельностью человека, производственные (техногенные) катастрофы:
• транспортные — авиа – и космические, железнодорожные, автодорожные, на речном и морском флоте (транспорте);
• производственные: с высвобождением энергии, механического, химического, радиационного, термического, бактериологического агентов;
• специфические — эпидемии, войны.
3. Социальные — голод, терроризм, общественные беспорядки, наркомания, токсикомания.
По масштабу распространения, с учетом тяжести последствий, ЧС могут быть классифицированы следующим образом:
• локальные — имеют последствия, не выходящие за пределы рабочего места, усадьбы, квартиры;
• объектовые, когда последствия ограничиваются пределами объекта экономики и могут быть устранены за счет его сил и средств;
• местные — имеют масштаб распространения в пределах населенного пункта;
• территориальные — распространяющиеся на территории субъекта РФ, в том числе крупного города, административного района, нескольких районов; могут быть устранены за счет сил и средств области;
• региональные — их последствия охватывают несколько областей и могут быть ликвидированы за счет сил и средств региона или входящих в него субъектов РФ;
• национальные, или федеральные — последствия распространяются на несколько экономических районов (регионов), но не выходят за пределы страны, ликвидируются силами и средствами государства;
• глобальные — выходят за пределы страны и распространяются на другие государства, устраняются как силами каждого государства на своей территории, так и силами и средствами международного сообщества.
Еще одна классификация катастроф — чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
----------
¦ Катастрофы ¦
¦-----+--------
------------------+-------------
¦ ¦ ¦
-----+- ------+- ------+
¦ Малые ¦ ¦ Средние ¦ ¦ Большие ¦
¦----------- ¦------------ ¦-----------
Раненые и
погибшие 25-100 чел. 101-1000 чел. более 1000 чел.
или
нуждающиеся в
госпитализации 10-50 чел. 51-250 чел. более 250 чел.
Экстренная медицинская помощь - медицинская помощь населению, оказываемая в кратчайшие сроки при угрожающих жизни и здоровью человека состояниях, травмах и внезапных заболеваниях.