желудочно-кишечного тракта
Приднестровский Государственный Университет им. Т.Г. Шевченко
Медицинский факультет
Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
Л.Ф. Войцехович, Л.Н. Зинченко
Анатомо - функциональные
Особенности органов пищеварения
У детей
Семиотика нарушений.
Методы обследования.
Учебно-методическое пособие для студентов
IV курса медицинского факультета лечебное дело 040100)
Тирасполь. 2008 г.
УДК
ББК
Краткая аннотация:
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов. Составлено в соответствии с программой по Образовательным стандартам РФ, с использованием литературы, утвержденной Департаментом образования РФ. В пособии отражены анатомические, морфологические и функциональные особенности органов пищеварительного тракта в разные возрастные периоды у детей, основные проявления семиотики патологических и транзиторных нарушений и методы их выявления. Предназначена для изучения в аудиторное и внеаудиторное время. Может быть полезна для врачей интернов.
Составители:
Войцехович Любовь Федоровна - ассистент кафедры акушерства,
гинекологии и педиатрии,
Зинченко Лариса Никоноровна-ассистент кафедры акушерства,
гинекологии и педиатрии,
Рецензенты: - Л.Н. Азбукина, профессор, д.м.н., зав. кафедрой акушерст-
ва, гинекологии и педиатрии.
- И.Ф. Гарбуз, профессор, д.м.н., зав. кафедрой детской хи-
рургии и ВПХ.
Рекомендовано научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко
«_________»__________________200___г. Протокол №__________
©Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко 2008 г.
Мотивация изучения темы.
В последние годы гастроэнтерологические заболевания представляют серьезную медико-социальную проблему ввиду их высокой распространенности, в среднем 100-200%.
Выявление гастрологической патологии в педиатрической практике остается до сих пор непростой проблемой. Заболевания органов пищеварения имеют многочисленные клинические и патогенетические варианты, требующие индивидуального и дифференцированного подхода к их диагностике. Создание и внедрение в практику новых методов исследования улучшило диагностику заболеваний пищеварительного тракта, повысило эффективность лечения и профилактики. Все это обязывает практического врача владеть всеми современными методиками диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Студент должен знать:
1. Сроки и основные этапы органогенеза органов пищеварения.
2. Морфофункциональные особенности полости рта, пищевода,
желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы в различные возрастные периоды.
3. Методы обследования пищеварительной системы и их особеннос-
ти в педиатрической практике: объективное,клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.
4. Семиотику поражений пищеварительной системы посиндромно:
- диспепсический синдром,
- болевой синдром ,
- интоксикационный синдром и другие синдромы;
и проявления их у детей в разные возрастные периоды при различных заболеваниях органов пищеварения.
Студент должен уметь:
1.Применять на практике навыки сбора анамнеза, учитывая возраст ребёнка.
2.Владеть методикой объективного обследования органов пищеварения, используя практически специфические симптомы и болевые точки при различных заболеваниях.
3.Трактовать полученные данные анамнеза и объективного обследования ребёнка с определением уровня и степени поражения желудочно-кишечного тракта.
4.Интерпретировать клинически данные лабораторного и инструментального исследования функции органов пищеварительного тракта.
5.Принимать участие в проведении некоторых инструментальных методов исследования: фракционного желудочного зондирования, фракционного дуоденального зондирования, фиброэзофагогастроскопии, ультразвукового исследования органов желудочно-кишечного тракта, колоноскопии , ректороманоскопии, ирригографии сцинтиграфии.
6.Провести анализ всех полученных данных объективного и лабораторно-инструментального исследования больного ребёнка с установлением предварительного диагноза патологии желудочно-кишечного тракта.
Программные вопросы для усвоения:
1). Сроки и динамика органогенеза пищеварительной системы.
2). АФО полости рта, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника,
поджелудочной железы и печени. Их морфофункциональные особенно
сти в разные периоды детства.
3). Особенности пищеварения у детей во внутриутробном и постнатальном
периодах жизни.
4). Особенности сбора анамнеза у детей с заболеваниями желудочно-
кишечного тракта.
5). Знать методику осмотра полости рта, зева, кожи, слизистых полости
рта, склер и трактовать их патологические отклонения.
6). Методика проведения пальпации, перкуссии и аускультации органов
пищеварения: желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы,
селезенки. Знать возрастные нормативы размеров печени, селезенки.
7). Знать основные, патогномоничные пальпаторные симптомы и болевые
точки,характерные для заболеваний органов желудочно-кишечного
тракта.
8). Лабораторные методы обследования больных с патологией органов
пищеварительного тракта.
9). Инструментальные методы исследования пищеварительной системы
(рентгенологические, ультразвуковое исследование, эндоскопические,
лучевые, изотопные методы, компьютерная томография, биопсия
печени. Показания и противопоказания к их проведению.
10).Семиотика поражения слизистых полости рта, пищевода, желудка,
ДПК, кишечника, печени, поджелудочной железы.
11).Знать основные клинические синдромы поражения органов пищевари-
тельной системы: болевой, диспепсический, астено-вегетативный, тро
фических расстройств, синдром нарушения акта глотания, синдром
срыгиваний и рвот, синдром острого живота, синдром мальабсорции и
мальдигестии, синдром желтухи, копрологические синдромы.
12).Уметь самостоятельно провести оценку полученных результатов ком-
плексного обследования с определением пораженного органа пищевари
тельной системы.
Анатомо-физиологические особенности
органов пищеварения.
Органогенез.
Закладка органов пищеварения происходит на ранней стадии эмбриогенеза. Уже к 7-8 дню из энтодермы начинается организация в виде трубки первичной кишки, а на 12 день первичная кишка разделяется на две части: внутризародышевую – будущий пищеварительный тракт и внезародышевую – желточный мешок.
Вначале первичная кишка заканчивается слепо. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на 3-м месяце - клоакальной мембран. С 4-й недели эмбрионального периода начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени. Из средней кишки формируется часть двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Из задней кишки - развиваются все отделы толстого кишечника.
Пищевод.
На 4-5 неделе внутриутробного периода представлен в виде трубки, просвет которой заполнен вследствие пролиферации клеточной массы. На 3-4 месяце происходит закладка активно секретирующих желёз, что приводит к образованию просвета в пищеводе. Нарушение процессов реканализации приводит к аномалиям развития пищевода (стриктуры).
К рождению пищевод в основном сформирован. Длина пищевода относительно короче, чем у взрослых и нарастает с возрастом. У детей отмечается высокое расположение входа пищевода: на уровне III-IV шейных позвонков. Слизистая оболочка пищевода вблизи от входа в желудок имеет железы, схожие с железами начальной части желудка. У детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода. В пищеводе выделяется верхний и нижний сфинктеры, которые слабо выражены.
Желудок.
Желудок появляется на 3-й неделе гестации. Отмечается его интенсивный рост. Желудочные ямки появляются на 7-й неделе внутриутробного развития в области малой кривизны. На 10-й неделе гестации происходит закладка будущих желез. На 17-18-й неделе – дифференцируются главные клетки из добавочных. С 12-й недели гестации начинает формироваться пилорический сфинктер, а с 16-й - и кардиальный.
У новорожденных имеется примерно 200 тыс. желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез. В 15 лет число желудочных ямок достигает 4 млн. На 1 кг массы тела у новорожденных приходится около 150-200 тыс. желез, что в 2,5 раза меньше, чем у взрослого. С началом энтерального питания количество желудочных желез начинает быстро увеличиваться. В 15 лет определяется около 18 млн. желудочных желез.
Желудок у новорожденного вертикальный, расположен слева от срединной линии, привратник - в средне-продольной плоскости или несколько справа от неё. В зависимости от степени наполнения желудок новорожденного может иметь 3 различных формы.
Первая форма – это форма во время родов. В это время желудок наполнен и имеет форму мешка с очень маленьким дном, составляющим 1/5 часть общей его длины. Косая ось желудка, проходящая каудально и кпереди, образует с кишечником угол 45-500.
Вторая форма (после выделения мекония) – пустой желудок сплющен, имеет квадратную форму и расположенный косо. Привратниковая часть желудка образует с малой кривизной почти прямой угол, открытый вправо.
Третья форма появляется через несколько дней после выделения мекония. Желудок располагается поперечно, большая кривизна - каудально. В возрасте 2-3 лет желудок снова начинает занимать вертикальное положение и только после 8-ми лет приобретает постоянное положение, как у взрослого.
Физиологическая ёмкость желудка меньше анатомической. В первый день жизни она равна 7 мл, на 4-е сутки – 40 мл, на 10 день – 80 мл. Далее, она увеличивается на 25 мл ежемесячно и в 1 год составляет 250 мл, в 3 года – 400-600 мл. С 4 до 7-ми лет рост желудка замедляется, а с 7 до 12-ти лет наблюдается быстрый рост ёмкости желудка и достигает к 14-ти годам 1500 мл.
Кардиальный отдел желудка у детей 1-го года жизни развит слабо, пилорический – хорошо. Этим объясняется феномен «открытой бутылки», проявляющейся частыми срыгиваниями, рвотами при аэрофагии, перекорме, повышенной двигательной активности. Формирование кардиального отдела желудка заканчивается к 8-ми годам.
Входная часть желудка у новорожденного располагается в грудной полости над диафрагмой. К 1-му году расположение кардиального отдела желудка такое же, как у взрослых.
Желудок играет роль резервуара. Здесь пищевые массы перемешиваются с желудочным соком и затем небольшими порциями поступают в двенадцатиперстную кишку для дальнейшей переработки и всасывания.
Скорость опорожнения зависит от ряда факторов, например, количества и состава пищи и размеров её частиц. Плохо пережеванная пища задерживается в желудке дольше, чем жидкая или кашицеобразная. Жирная пища эвакуируется из желудка спустя 4 часа после приёма или дольше. Белки удаляются из желудка быстрее, а углеводы – ещё быстрее.
Тонкий кишечник.
Кишечник в антенатальном периоде развивается довольно быстро. Часть кишки между желудком и желточным стебельком называется передним коленом, а затем до клоаки – задним коленом. Из переднего колена происходит формирование нижней части 12-ти перстной, тонкой и большей части подвздошной кишки. Из заднего колена образуется часть подвздошной кишки и весь толстый кишечник. На 3-м месяце внутриутробного периода петля кишечника поворачивается своей вершиной вправо, и происходит возвращение U – образной петли из желточного мешка в брюшную полость. Весь процесс перемещения тонкого (справа налево позади верхней брыжеечной артерии) и толстого (слева направо от той же артерии) кишечника носит название поворота кишечника. Просвет в кишечной трубке вначале появляется в двенадцатиперстной кишке и постепенно распространяется в каудальном направлении. Желточный мешок редуцируется, но её степень бывает различной. Это объясняет различные варианты дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля).
У ребёнка 1-го года жизни тонкая кишка имеет длину 1,2-2,8 м, что почти в 2 раза меньше, чем у взрослого. Тем не менее, при перерасчете на 1 кг массы тела у новорожденного приходится 1 м, а у взрослого – 10 см длины тонкого кишечника. Кишечные петли у ребёнка лежат более компактно. Наблюдается слабость илеоцекального клапана и возможно регургитация содержимого из слепой кишки в подвздошную.
Площадь поверхности тонкого кишечника в виде простого цилиндра у детей на 1-й неделе жизни составляет 85 см3 (40-133см3), у взрослых – 3,3-103 см3. Кишечные складки увеличивают эту поверхность в 3 раза, а ворсинки – в 10 раз по сравнению с цилиндром. Микроворсинки увеличивают поверхность тонкого кишечника в 20 раз по сравнению с площадью поверхности, измеренной с ворсинками. Тощая кишка занимает 2/5 длины кишечника между двенадцатиперстной кишкой и илеоцекальным клапаном (баугиниева заслонка) а подвздошная - остальные 3/5. Клетки эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника быстро обновляются. Время, необходимое для того, чтобы клетка из центра размножения в крипте достигла поверхности ворсинки, называется временем перехода, которое в
подвздошной кишке приблизительно равно 80 ч. Тонкий кишечник богато васкуляризирован. Объем крови в мезентериальном ложе составляет 10-30% от всего объема крови.
Переваривание пищи осуществляется главным образом за счет ферментов панкреатического и кишечного сока с участием желчи. Всасывание продуктов пищеварения происходит почти исключительно в тонком кишечнике.
Толстый кишечник.
В любом возрасте его длина равна длине тела. Он имеет все отделы, как у взрослого, но в различной степени развития. К рождению толстая кишка морфологически и функционально незрела. В отличие от взрослого у новорожденного отсутствуют придаточные сальники, выступы толстой кишки (гаустры). Строение как у взрослого устанавливается после 3-4 лет.
Слепая кишка расположена высоко, а у 2% детей фиксирована. Червеобразный отросток конусовидной формы и вход в него широко открыт.
Ободочная кишка располагается косо и лишь к 2-м годам приобретает горизонтальное положение.
Сигмовидная кишка у детей очень длинная и подвижная, расположена выше, чем у взрослых. Лишь к 5-ти годам она располагается в малом тазу.
Прямая кишка у детей 1-го года жизни относительно длинная. У новорожденных не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, плохо развита жировая клетчатка в этой области. В силу этого прямая кишка слабо фиксирована. Окончательное положение прямая кишка занимает к 2-м годам. В силу недоразвитости мышечного слоя и хорошо развитого подслизистого слоя наблюдается плохая фиксация слизистой оболочки, что приводит к возможности пролапса слизистой оболочки.
Из тонкого кишечника через илеоцекальную заслонку в слепую кишку ежедневно поступает около 200-500 мл химуса. В толстом кишечнике происходит его концентрирование путем реабсорбции воды. Одновременно реабсорбируются электролиты и водорастворимые витамины. Всасывание всех этих веществ в толстом кишечнике незначительно.
Поджелудочная железа.
Закладка поджелудочной железы происходит на 3-й неделе эмбрионального периода. На 12-й неделе уже определяются липаза, трипсин, инсулин. На 18-й неделе гестации секретируется и химотрипсин. К 26-й неделе внутриутробного развития экзокринные железы поджелудочной железы практически сформированы, но не полностью.
К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована, но быстро развивается её ацинарная часть. При рождении масса железы составляет от 3 до 7 г. Наиболее интенсивно она растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. Бугристость поджелудочной железы определяется лишь к 9-12-ти годам.
Печень и желчные пути.
Закладка печени происходит на 4-й неделе внутриутробного развития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки.
К рождению печень является одним из самых крупных органов и занимает 1/2 - 1/3 объёма брюшной полости. Её масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению массивна, что объясняется своеобразием её кровоснабжения. В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения её массы отстаёт от темпов увеличения массы тела. В связи с этим у детей до 5-7-ми лет край печени всегда выходит из-под рёберного края по среднеключичной линии на 1,5 – 2 см, а по срединной - её размеры могут доходить до верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нормальная печень состоит из 300 млрд. гепатоцитов. Общая поверхность всех клеточных и субклеточных мембран составляет 33 м2. Окончательная дифференцировка печёночных долек завершается к 1-му месяцу постнатального периода.
Особенности состава ткани печени заключаются в большем содержании воды (75% - 80%), но в меньшем содержании белка, жира и коллагена.
Желчный пузырь у детей скрыт печенью и только после 7-ми лет проекция желчного пузыря находится в точке пересечения наружного края прямой правой мышцы живота с рёберной дугой.
Физиология пищеварения.
Главная функция ЖКТ состоит из расщепления пищи до мельчайших частиц и переносе их во внутреннюю среду организма. Она осуществляется как за счет механических процессов, так и путем секреции пищеварительных соков. В целом все пищеварительные железы, вместе взятые, вырабатывают около 6-8 л секрета в сутки. Большая часть этого секрета подвергается обратному всасыванию в кишечнике.
- К рождению отмечается функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени. Поэтому, лактотрофное питание является важнейшим адаптационным этапом к внеутробному существованию.
- В первые 2-3 месяца секреторная активность слюнных желез низкая. Активность амилазы слюны низкая, увеличивается быстро и максимума достигает к 2-7 годам. К 4-5 мес. наблюдается гиперсаливация, обусловленная незрелостью центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания.
- У новорожденных желудочная секреция низкая. Лишь к 1 году интрагастральная кислотность снижается до 1,5-2, а секреция желудочного сока возрастает до 1 мл/минуту (у новорожденных - 0,1-0,3 мл/минуту, Рh – не ниже 4).
- У детей до 1-го года высокая активность желудочной липазы, которая способствует гидролизу жиров без желчных кислот. Так, 1/3 жиров женского молока гидролизуется в желудке.
Особенности функции поджелудочной железы.
- Низкая активность - амилазы, которая к 1-му году увеличивается в 25-50 раз. К 4-5 годам её активность соответствует уровню во взрослом состоянии.
- Низкая активность трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Но их активность быстро нарастает (быстрее, чем амилолитическая активность).
Особенности функции печени.
- Печень к моменту рождения функционально незрела, несмотря на большие размеры.
- Снижена секреция желчных кислот, что приводит к стеаторее у детей первого года жизни из-за недостаточной активизации ими липазы поджелудочной железы.
- Большая «гликогенная ёмкость» (особенно у детей до 3-х месяцев).
Особенности функции кишечника.
- Выражено мембранное пищеварение в силу высокой активности ферментов энтероцитов. Топография ферментативной активности имеет дистальный сдвиг (проксимальный и дистальный отделы тонкого кишечника).
- В первые месяцы жизни все отделы тонкого кишечника обладают высокой гидролитической и абсорбционной способностью, в отличие от взрослых (у взрослых - преобладание проксимальных отделов в абсорбции питательных веществ).
- Присутствует аутолитическое пищеварение за счет ферментов грудного молока у детей первого года жизни.
- Присутствует пиноцитоз у детей первого года жизни, облегчающий внутрикишечное пищеварение.
- Переваривание белков, углеводов у детей старше 1 года не отличается от такового у взрослых.
Методика объективного обследования
пищеварительной системы.
Особенности анамнеза
Хорошо собранный анамнез при жалобах на боли в области живота уточняет локализацию с обязательной просьбой к ребёнку указать пальцем её место на передней брюшной стенке. Дети до 3-4 лет, независимо от места болей, как правило, указывают на область пупка. Интересуются иррадиацией болевого синдрома (под лопатку, в межлопаточную область, спину и так далее). Выясняют характер боли - (колющая, схваткообразная, ноющая, тупая, распирающая), время её появления – ночные, дневные, сезонные. Важным является связь болевого синдрома с приемом пищи. (до, после, во время еды, облегчение после приёма пищи), а также с характером и объемом пищи. Уточняют причины облегчения или исчезновения болей (покой, специальное положение в постели, тепло, прием конкретных лекарств, после отрыжки, рвоты, отхождения газов, стула).
Как эквивалент болей у детей могут рассматриваться быстрая насыщаемость, чувство тяжести в эпигастрии, чувство тугого пояса.
Обратить внимание на наличие изжоги, отрыжки (воздухом, пищей, кислым, горьким), неприятного запаха изо рта (особенно натощак), тошноты натощак или после еды, рвоты (приносит облегчение или нет), а также срыгивание у детей грудного возраста.
Выявляют отношение к характеру пищи, избирательность пищи, непереносимость отдельных продуктов.
Интересуются наличием у ребёнка метеоризма, гастрокоронального рефлюкса, позывов с недержанием кала, газов сразу после еды.
Выясняют характеристику стула у ребёнка – его частота, консистенция, окраска и её равномерность, патологические примеси (слизь, кровь, не -переваренные остатки), наличие запоров – время их появления, связь с характером пищи, динамика с возрастом (нарастание, ослабление). Эффект консервативных мероприятий; поносы, их связь с перееданием, определенной пищей, чередование запоров с поносами.
Уточняют характер вскармливания на первом году жизни (естественное, искусственное), наследственную отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, аллергическим заболеваниям (пищевая аллергия).
По окончании сбора жалоб и анамнеза, делают заключение о предполагаемых уровнях поражения пищеварительной системы.
Осмотр
Живот обычно осматривают как в положении ребёнка лежа на спине, так и в положении стоя. Отмечают величину и форму живота, его участие в акте дыхания.
При необходимости окружность живота измеряют на уровне пупка с помощью измерительной ленты. У здоровых детей и в вертикальном положении и в горизонтальном положении живот не должен выступать над уровнем поверхности грудной клетки.
Отмечают состояние кожи и поверхностных вен брюшной стенки, пупка, белой линии живота, паховых областей, пульсацию эпигастрия.
Иногда наблюдается расхождение мышц брюшного пресса, отсутствие или асимметричное участие брюшной стенки в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, грыжевые выпячивания.
При осмотре новорожденных детей обязательно отмечают состояние пуповинного остатка и кожи вокруг нее, полости рта и заднего прохода, которыми обычно заканчивают обследование ребёнка. При осмотре области заднего прохода детей старшего возраста исследуют в коленно-локтевом положении, маленьких - в положении на боку или на спине. Отмечают наличие трещин, ссадин, варикозное расширение вен, зияние заднего прохода, выпадение прямой кишки.
Пальпация
Наиболее детально разработана методика пальпации органов брюшной полости врачами отечественной школы (В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско).
Мускулатура брюшного пресса ребёнка должна быть расслаблена и исследующий своими прикосновениями и приемами не должен вызывать её напряжения. Для этого больной спокойно лежит, расслабив всю мускулатуру, на удобной не слишком мягкой постели или кушетке с вытянутыми ногами, положенными по бокам туловища руками и неглубоко дышит, пользуясь диафрагмальным дыханием. Для большего расслабления брюшной стенки ребёнку предлагают слегка отвести от средней линии колени и согнуть ноги в коленных суставах.
Применительно к особенностям работы с детьми, следует признать более правильным положение ребёнка с вытянутыми вдоль туловища руками и выпрямленными ногами.
Врач садится с правой стороны кровати, лицом к больному на твердом табурете или стуле, сидение должно быть вровень с ложем больного.
С ребёнком следует все время поддерживать разговор, стараясь отвлечь его внимание и, одновременно, внимательно наблюдая за выражением его лица.
Для локализации выявленных изменений обычно используют схему клинической топографии живота. Две вертикальные (по наружным краям прямых мышц живота) и две горизонтальные ) соединяющие Х ребра – верхняя, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей – нижняя) линии, проведенные мысленно, отграничивают следующие области:
-эпигастральная область – ограничена по бокам вертикальными линиями, снизу – верхней горизонтальной линией;
-области подреберий – ограничены с боков реберными дугами, снизу - верхней горизонтальной линией;
-фланки – ограничены спереди наружными краями прямых мышц, сзади – позвоночником, с боков – мускулатурой брюшного пресса и поясничной области, снизу – нижней, а сверху верхней горизонтальной линией;
-околопупочная область – ограничена двумя вертикальными и двумя горизонтальными линиями;
-подвздошные области - ограничены сверху нижней горизонтальной линией, с боков – пупартовой связкой и вертикальными линиями;
-надлобковая область – ограничена сверху нижней горизонтальной (межостной) линией, с боков – наружными краями прямых мышц, снизу – лобком;
При необходимости выделяют и более крупные области – этажи:
-эпигастрий – объединяет эпигастральную область и области подреберий;
-мезогастрий – объединяет околопупочную область и фланки;
-гипогастрий – объединяет надлобковую и паховые области.
При значимых изменениях со стороны органов брюшной полости для их описаниях используют еще более крупные зоны – квадранты, отграничиваемые срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок.
- левый верхний квадрант;
- левый нижний квадрант;
- правый верхний квадрант;
- правый нижний квадрант;
Различают два вида пальпации – поверхностную и глубокую.
Поверхностная пальпация преследует следующие цели: выявить зону
кожной гиперестезии, определить наличие мышечной защиты и убедиться в доступности живота глубокой пальпации. Кисть правой руки кладут плашмя на живот и, делая пальцами слабый нажим, проводят скользящие движения по кожным покровам (гиперестезия) или мышцам (мышечная защита). Обследуют симметричные участки живота слева и справа, начиная с наиболее отдаленных от предполагаемой зоны болей. При отсутствии болей сначала обследуют левую подвздошную область, затем правую. Далее кисть перемещают на 4-5 см выше и так обследуют вплоть до эпигастрия слева и справа. Боли фиксируют не только по словам пациента, но и по изменению мимики. У здоровых детей боли при поверхностной пальпации отсутствуют, напряжение незначительное и симметричное. При локальных воспалительных процессах с возникновением местного воспаления брюшины отмечаются ограниченная болезненность и напряжение мышц живота.
При значительном увеличении и уплотнении, какого либо органа брюшной полости, в этой области отмечается локальная резистентность.
Зоны кожной гиперестезии, определяемые при поверхностной пальпации, закономерно появляются при многих хронических заболеваниях брюшной полости.
Различают следующие зоны гиперестезии (зоны Захарьина-Геда):
Холедоходуоденальная - правый верхний квадрант – зона ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок, перпендикулярно белой линии живота.
Эпигастральная зона – занимает эпигастрий (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги).
Зона Шоффара – расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта.
Панкреатическая зона - зона в виде полосы, занимающей мезогастрий.
Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - занимает весь левый верхний квадрант.
Аппендикулярная зона - правый нижний квадрант.
Сигмальная зона - левый нижний квадрант.
Для выявления повышенной чувствительности может быть использован также метод щипка или прикосновения кончиком иглы на симметричных участках кожи живота. Выявление зон гиперестезии у детей младшего возраста (до 7-10 лет) не имеет большого диагностического значения в связи с неумением маленького ребёнка локализовать болевые ощущения.
При поверхностной пальпации может быть выявлена и мышечная защита. При распознавании начальных форм заболевания особое значение имеет выявление разницы в тонусе мышц различных участков брюшного пресса, поэтому для исследования сокращения брюшных мышц рекомендуется положить обе руки плашмя на живот.
Симптом мышечной защиты может отсутствовать или быть слабо выраженным у детей грудного возраста в силу возрастной слабости мышц брюшной стенки и нервно-рефлекторной регуляции, при ожирении, дряблости брюшной стенки.
Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки может иметь место и при внебрюшинных повреждениях и заболеваниях (ушибы нижней части грудной клетки, переломы ребер, нижнедолевая пневмония, диафрагмальный плеврит, инфаркт миокарда). Крайним выражением мышечной защиты является ограничение или задержка видимого на глаз брюшного дыхания.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
Цель, которая преследуется при глубокой пальпации, заключается, с одной стороны, в том, чтобы убедиться в наличии нормальных топографических соотношений и в нормальном физическом состоянии органов. С другой стороны, в случае развития какого-либо патологического процесса, изменяющего морфологическое состояние органов и их топографические соотношения или извращающего их функции.
Во время глубокой пальпации можно пользоваться дыхательными экскурсиями. Исследовать органы необходимо по строго определенному плану и порядку, начиная с более доступных для пальпации и переходя к менее доступным.
Наиболее приемлема такая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки (ileus terminalis), восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка. Завершается глубокая пальпация живота пальпацией мезентеральных лимфоузлов. При необходимости отдельно исследуется желчный пузырь, поджелудочная железа.
При обследовании пищеварительной системы у детей пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки из-за их малой длины не проводятся.
Положение больного и врача – как при поверхностной пальпации. Производят пальпацию обычно одной правой рукой, а при необходимости и так называемой «двойной рукой», когда правая рука пальпирует, а левая, будучи положена сверху, надавливает на неё.
Методика глубокой пальпации включает следующие четыре момента:
Первый момент – установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа.
Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи.
Третий момент – погружение руки вглубь живота. Глубокая пальпация основана на том, что пальцев погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, и доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.
Четвертый момент - верхушками пальцев скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа, придавливают орган к стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемый орган. Движения пальпирующей руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не по коже.
Пальпация сигмовидной кишки - правая рука исследующего кладется плашмя, четырьмя пальцами, сложенными вместе и слегка согнутыми, начиная с середины линии, соединяющий пупок с передней левой верхней остью подвздошной кости. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медиально и, постепенно, на выдохе проникают вглубь живота до его задней стенки. Затем проводится скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. С помощью описываемой методики удается прощупать сигмовидную кишку у 90-95 из 100 человек.
В норме сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого плотноватого шнура толщиной в большой или указательный палец исследуемого, она не урчит, очень вяло и редко перистальтирует. Подвижность кишки обычно составляет около 3-5 см.
Пальпация слепой кишки - проводится с правой стороны аналогично исследованию сигмовидной кишки. Она расположена выше сигмовидной кишки (на 4-5 см от ости подвздошной кости), пальпация проводится на 2-3 см выше линии, соединяющей пупок с передней правой верхней остью подвздошной кости.
Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85 % случаев в виде умеренного напряженного, урчащего, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см.
При пальпации желудка исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота в эпигастральной области вверх и осторожно, на выдохе больного проникает в полость живота и доходит до задней брюшной стенки. Желудок, будучи придавленным к задней стенке, скользит под пальцами и выскакивает из под них.
Большая кривизна желудка обычно локализуется по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Пальпация привратника производится аналогично. Местом пальпации является правый край прямой мышцы живота, приблизительно на 3-4 см выше пупка, у детей младшего возраста – по краю правой прямой мышцы живота на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Привратник гораздо легче прощупать в период его физиологического сокращения. В таких случаях он представляется в виде плотного, совершенно гладкого цилиндрика диаметром около 2 см. Подвижность его очень ограничена, болезненность отсутствует. В период расслабления привратник прощупывается с большим трудом в виде мягкого цилиндра без четких контуров. Как известно, у здорового человека сокращение привратника длится 40-50 с, а расслабление – ½ - ¼ минуты. В норме привратник пальпируется в в 20-25% случаев.
Пальпация двенадцатиперстной кишки проводится аналогично пальпации привратника желудка. Если в грудном возрасте при пальпации плотного цилиндра в пилородуоденальной области более вероятно наличие изменений со стороны пилорического отдела желудка (например, пилоростеноз), то у детей старшего возраста – со стороны двенадцатиперстной кишки (особенно в случаях выраженной болезненности при пальпации пилородуоденальной области).
К болевым точкам, относящимся к поражению преимущественно двенадцатиперстной кишки, при язвенных процессах, особенно задней стенки, относятся точки Боаса (болезненность при надавливании в области поперечных отростков VIII-XI грудных позвонков) и Опенховского (болезненность при надавливании или перкуссии молоточком в области остистых отростков тех же позвонков).
Пальпация поперечной ободочной кишки. Так как положение её не постоянно, полезно перед прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации» В.П. Образцова положение нижней границы желудка и вести исследование, отступая книзу на 2-3 см.
Пальпация проводится таким образом: положив обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руки, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу и, в случае прощупываемости кишки, находят её в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной в 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60-70:%.
Пальпация печени может проводиться несколькими методами:
1. Метод Образцова-Стражеско:
Исследующий кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую
поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Правая рука пользуется выдохом для того, чтобы лучше ощупать печень за брюшной стенкой. При хорошей доступности живота глубокой пальпации можно и не пользоваться дыханием. Пальцы правой руки совершают движения как бы «дельфином», погружаясь в брюшную полость, продвигаясь вперед и выскальзывая вверх, стараясь на выдохе «подцепить» нижний край печени. Залогом успеха пальпации служит постоянно поступательное движение руки по направлению к реберной дуге. Пальцы не отрываются от брюшной стенки. Лишь кончики пальцев чуть-чуть приподнимаются, чтобы расправить образуемую при пальпации кожную складку. При вдохе нижний край печени скользит по брюшной стенке, попадая в карман, который образуется от вдавливания брюшной стенки пальпирующей рукой, и, по мере дальнейшего вдыхания, «выскальзывает» из кармана, обходит верхушки исследующих пальцев и опускается дальше вниз, становясь позади их.
2. Метод Н.Д. Стражеско:
Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги, по срединно-ключичной линии, и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох. Печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается. Рука исследуемого все время остается неподвижна, прием повторяется несколько раз. Описанный выше метод пальпации печени по Н.Д. Стражеско приемлем для детей старшего возраста.
3. Соскальзывающая пальпация:
При невозможности глубокого вдоха приходится использовать «соскальзывающую пальпацию», когда пальцы скользят сверху вниз с реберной дуги по краю печени и соскальзывают вниз по направлению к задней брюшной стенке –“соскальзывающее - поглаживающая пальпация”.
Детям старшего возраста целесообразно дополнительно пальпировать печень в вертикальном положении больного и в положении его на левом боку. У детей до 2,5-3 лет печень выступает на 1,5-2,5 см книзу от реберной дуги. У старших детей печень, как правило, не выступает из-под ребер.
При значительном увеличении печени может определяться её пульсация. Пульсация печени может быть передаточной и истинной, в виде так называемого печеночного венного пульса. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений сердца, при этом происходит движение всей массы печени в одном направлении. Истинная пульсация печени встречается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, при которой происходит регургитация из правого предсердия в нижнюю полую вену и печеночные вены, поэтому с каждым сердечным сокращением происходит набухание печени – так называемая экстенсивная пульсация печени. При этом печень не только перемещается кпереди, но и увеличивается в размерах, набухает. Это можно почувствовать, если стараться удержать край печени двумя руками. Тогда во время пульсовой волны пальпирующие руки как бы удаляются друг от друга.
Пальпация селезенки. Величина и форма селезенки меняются физиологически, в зависимости от содержания в ней крови. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. В по положении на правом боку достигается максимальное расслабление брюшного пресса, и селезенка ближе смещается кпереди.
1.Пальпация по Образцову-Стражеско:
Левая рука врача располагается на грудной клетке больного между VII и X ребром по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая движения при дыхании. Правая рука врача, со слегка согнутыми пальцами, располагается на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного на границе паховой и надлобковой областей, несколько отодвигая прямую мышцу живота. Затем на выдохе больного правая рука врача вдавливает брюшную стенку, образуя карман. Далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и, при дальнейшем своем движении, проскальзывает под пальцами. Этот прием повторяют несколько раз, поднимаясь к реберной дуге – месту соединения с ней конца Х ребра, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки.
2. Пальпация методом Стражеско:
Правая рука исследующего со слегка согнутыми пальцами кладется плашмя на брюшную стенку, верхушки пальцев расположены у места наиболее вероятной пальпации селезенки - соединение конца Х ребра с реберной дугой. Ребенка просят глубоко «дышать животом». На выдохе пальцы пассивно скользят под ребёрную дугу, выходя из-под неё на вдохе. При доступности пальпации на вдохе селезенка проскальзывает под пальцами исследующего.
При пальпации селезенки обращают внимание на её размеры, болезненность, плотность, форму, подвижность, определяют наличие вырезок на переднем крае.
3. Соскальзывающая пальпация:
У детей младшего возраста пользуются методом соскальзывающей пальпации, при которой пальцы врача скользят сверху вниз с реберной дуги и, при увеличенной селезенке, соскальзывают с неё.
Пальпация мезентериальных лимфоузлов:
Проводится в левой верхней и правой нижней зонах (точках) Штернберга (пересечение наружных краев прямой мышцы живота с косой линией, идущей слева от середины левой реберной дуги через пупок к передней верхней ости справа). Ориентиром при пальпации левого корня брыжейки у детей может быть точка по наружному краю левой прямой мышцы живота на 4-5 см выше пупка. При пальпации левой верхней зоны Штернберга пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы слева, установив указательный палец в точке Штернберга и ориентируясь на дыхательные движения (на выдохе). Направление пальцев – к позвоночному столбу, и затем скользящее движение вдоль позвоночного столба сверху вниз. Пальпация правой нижней зоны Штернберга производится аналогично – указательный палец правой руки устанавливается в правой нижней точке Штернберга, движение вдоль позвоночного столба снизу вверх. Неизмененные узлы не пальпируются. В случае пальпации мезентеральных лимфоузлов, оценивают их количество, величину, болезненность и подвижность.
Пальпация желчного пузыря:
Как правило, не выступает из-под края печени и поэтому не прощупывается. Из субъективных данных наличие болевых ощущений в правом подреберье чаще всего свидетельствует о застое желчи, растяжении желчного пузыря с повышением внутриполостного давления. Для выявления этих болевых ощущений описан ряд приемов, вошедших в обиход под названием симптомов холецистопатии.
1.Симптом Кера (Kehr H): появление боли при глубоком погружении пальца в правое подреберье (как правило, во время вдоха) в точке Кера. Точка Кера, или пузырная точка - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.
2.Симптом Мюсси (de Mussy) - болезненность при надавливании тотчас над ключицей между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа. Для уточнения болезненности, как правило, сначала надавливают между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева, и убедившись в отсутствии болевых ощущений проверяют симптом Мюсси справа. Симптом Мюсси (frenicus-симптом) был описан автором как характерный для желчнокаменной болезни, хотя клинический опыт показывает, что он встречается также при заболеваниях околодиафрагмального пространства (диафрагмальные плевриты, поддиафрагмальные абсцессы). Боль обычно объясняют надавливанием на раздраженный диафрагмальный нерв.
3.Симптом Мэрфи (Mirppy) в модификации Ногаллера проверяют путем введения пальцев правой руки (их ладонной поверхности) в правое подреберье в область желчного пузыря. Симптом проверяют в положении ребенка сидя или стоя, согнутого вперед. Ребенка просят надуванием живота активно вытолкнуть руку исследующего. Симптом считается патогномоничным для поражения желчного пузыря.
4.Симптом Ортнера-Грекова (Ortner) - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге -болезненно при поражении желчного пузыря или печени. Для правильно проведения приема, удар должен быть достаточно резким, но не сильным.
Пальпация поджелудочной железы по Образцову-Стражеско:
На переднюю брюшную стенку тело железы проецируется в середине расстояния между пупком и мочевидным отростком, головка - в зоне Шоффара (pancreaticoholedochica), хвост - в точке Мэйо-Робсона, т.е. на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок с серединой левой реберной дуги.
Глубокое расположение поджелудочной железы позади желудка делает её малодоступной для пальпаторного исследования. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2 % случаев у мужчин, когда железа увеличивается и уплотняется; появляется возможность её пропальпировать.
Пальпацию поджелудочной железы следует проводить в горизонтальном положении больного утром натощак или же после предварительной очистки желудка и кишечника больного, необходимо найти пальпаторным или другим методом нижнюю границу желудка, выше которой на 2-3 см и находится обычно поджелудочная железа.
1.Первый момент – установка пальцев. Несколько согнутые пальцы правой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше найденной границы желудка по краю левой прямой мышцы живота.
2.Второй момент – сдвигание кожи. Поверхностным движением пальцев руки кожу сдвигают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка.
3.Третий момент - проникновение вглубь брюшной полости. Пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса на выдохе, постепенно погружают пальпирующие пальцы вглубь живота, пока они не получат ощущения его плотной задней стенки.
4.Четвертый момент – скользящие движения пальцев руки. Не отнимая пальцев от задней брюшной стенки, проводят скользящее движение рукой сверху вниз.
Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу.
Поджелудочная железа представляется в виде поперечно расположенного мягкого цилиндра, около 1,5-2 см в диаметре, почти лишенного пассивной подвижности. При пальпации больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.
При поражении поджелудочной железы можно выявить болезненность в болевых точках Мейо-Робсона и Дежардена. Они расположены на биссектрисе, соответственно, левого верхнего или правого верхнего квадранта и определяются при преимущественном поражении, соответственно, хвоста или головки поджелудочной железы. У детей они не имеют большого диагностического значения, поскольку в детском возрасте при поражении поджелудочной железы чаще наблюдается разлитая, опоясывающая болезненность.
К болевым приемам, отражающим раздражение или воспаление брюшины, относится симптом Щеткина-Блюмберга (Blumberg). Он заключается в большей болезненности при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на неё. Симптом может быть разлитой или касаться ограниченной области.
Перкуссия живота
Перкуссия живота должна быть тихой. Она имеет цель выявить зоны болезненности, изменения перкуторного звука, определить границы желудка, печени, селезенки. При легкой перкуссии живота иногда более четко, чем при пальпации, выявляются участки болезненности и распространенности воспалительного процесса. Перкуссию живота, как и пальпацию, целесообразно проводить не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении больного. В норме - отмечается ясный тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии живота здорового ребёнка получается в области печени, селезенки, наполненного мочевого пузыря и кишечных петель, содержащих каловые массы.
Перкуссия печени:
Метод перкуссии позволяет определить границы и величину печени. Для определения верхней границы тупости печени применяется тихая перкуссия. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границу находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов, дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе на максимально возможном отдалении от нее (в правой паховой области). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. Нижнюю границу слева определяют иначе. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо, непосредственно по краю реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. Границу отмечают по правому краю пальца-плессиметра.
Определение размеров печени по Курлову:
Курлов предложил для определения размеров печени измерять три величины:
1.Вертикально – по правой средне-ключичной линии от верхней границы до нижней границы.
2.Вертикально – по срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней перкуторной границы печени.
3.По краю левой реберной дуги - от основания мечевидного отростка до границы печеночной тупости.
В норме у детей старше 5 лет: Первый размер равен 9 см, второй – 8 см, третий – 7 см с колебаниями ± 2 см. Необходимо ещё раз подчеркнуть, что размеры печени, определяемые по Курлову, имеют не столько нормативное значение (зависят от формы грудной клетки и живота, состояния легких), сколько позволяют судить об изменении размеров в ходе патологического процесса.
При затруднении с определением основания мечевидного отростка можно пользоваться перпендикулярной линией от верхней границы по средне-ключичной линии до ей пересечения со срединной.
Перкуссия селезёнки:
Часто затруднительна и полученные данные часто имеют относительное значение. Перкурторное значение имеет лишь абсолютная тупость селезенки, получаемая от двух передненижних ее третей, прилегающих к грудной стенке. Перкутировать больного лучше всего в положении на правом боку, так как в этом положении воздушный пузырь в желудке смещается и дает возможность определить границу нижнего края селезенки. При этом голова больного несколько склонена к грудной клетке, левая рука согнутая в локтевом суставе, откинута за голову, правая нога вытянута, левая - согнута в коленном и тазобедренном суставах. Оптимально такое положение ребёнка, чтобы плоскость, касательная к средней аксиллярной линии, была наиболее горизонтальна.
Селезеночная тупость сверху отграничивается от легочного звука, спереди и снизу - от желудочно-кишечного тимпанита, сзади - частью от кишечного звука, частью же сливается с абсолютной тупостью поясничных мышц. Поперечный размер селезенки определяют по среднеподмышечной линии по межреберьям тихой перкуссией сверху от третьего-четвертого межреберья, а снизу – от реберной дуги. Продольный размер определяется по ребру, приходящемуся на середину продольного размера (обычно VIII – IX ребра), сзади – от задней аксиллярной линии и спереди – от реберной дуги (при отрицательном результате пальпации селезенки).
Перкуссия желудка:
При одномоментном исследовании над всей областью желудка обычно определяется тимпанит одинакового тембра, если же звук в области привратника и тела желудка различен, то предполагается двуполостной желудок (кардиоспазм, рубец). Перкуторные способы используют и для определения большой кривизны желудка.
Шум плеска - больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Толчки хорошо передаются через стенку желудка, содержащиеся в нем жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск. За пределами нижней границы желудка шум плеска не слышен. У здоровых детей шум плеска может быть вызван после еды.
Аускультофрикция (сочетание аускультации и перкуссии) - стетоскоп помещающий под левой реберной дугой, над областью пространства Траубе. Одновременно пальцем делают легкие пальпирующе-перкуторные движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа. Пока палец передвигается в зоне, соответствующей местоположению желудка, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает, как только палец выходит за пределы зоны желудка.
Аускультация.
При исследовании пищеварительной системы аускультация не имеет такого значения, как при исследовании других систем (дыхательной, сердечно-сосудистой). При выслушивании над передней брюшной стенкой в различных областях справа и слева в норме определяются невыраженные и непостоянные шумы перистальтики кишечника. Очень серьезным признаком является отсутствие звуковых явлений. Обычно это бывает при парезах кишечника, в частности, при разлитом перитоните. Необходимо иметь в виду, что при аускультации живота могут быть слышны проводные тоны сосудов брюшной полости, а при их стенозе - систолические шумы.
Лабораторно-инструментальные методы
исследования.
Лабораторные:
1. Исследование пищеварительной функции тонкой кишки:
- определение активности пищеварительных соков в кишечном соке
и в слизистой оболочке (с применением энтеробиопсии);
- увеличение в крови концентрации моносахаридов, аминокислот и других мономеров после нагрузки кишок дисахаридами, белками и др. олиго – и полимерами.
2. Исследование всасывательной функции тонкой кишки:
- введение в кишку (через рот) хорошо всасываемых веществ - глюкозы, аминокислот, триглицеридов, жирных кислот.
3. Исследование ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, в крови и моче.
4. Провокационные сывороточные тесты оценки функции поджелудочной железы:
- с помощью гормональных стимуляторов (панкреозимин, секретин);
- с помощью парасимпатомиметических средств (прозерин, простиг-
мин, неостигмин);
- нагрузка глюкозой;
5. Копрологическое исследование.
6. Бактериологическое исследование кала.
7. Биохимическое исследование функции печени (определение билирубина, печёночных ферментов, холестерина, белковых фракций, фибриногена, липопротеидов, триглицеридов и др.).
8. Исследование экскреторной функции печени (бромсульфалеиновая проба).
9. Исследование обезвреживающей функции печени (проба с гиппуровой кислотой).
Инструментальные:
1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
2. Внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.
3. Суточный мониторинг рН пищевода.
4. Фракционное зондирование желудка и двенадцатиперстной кишки, и поджелудочной железы.
5. Электрогастрография.
6. Поэтажная манометрия.
7. Дуоденокинезометрия.
8. Диагностика гастроинтестинальной реактивности.
9. Биопсия слизистой ЖКТ, печени.
10. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.
11. Реогепатография.
12. Радиоизотопное исследование печени.
13. Сцинтиграфия печени.
14. Колоноскопия.
15. Ректороманоскопия.
16. Рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта.
17. Электромиография функции толстой кишки.
18. Баллонография толстой кишки.
19. Компъютерная томография печени и поджелудочной железы
20. Магнитно-ядерная резонансная томография органов ЖКТ.
Семиотика поражения
желудочно-кишечного тракта
Аппетит.
Снижение аппетитаможет быть следствием не только патологического процесса, но и результатом неправильного воспитания, нерационально составленного режима кормления.
Избирательный аппетитотмечается в связи с непереносимостью некоторых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Например, при непереносимости дисахаридов - лактозы, сахарозы, фруктозы и пр.- ребенок может отказаться от молочных продуктов, фруктов, сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдается отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, усиливающейся после приема пищи. Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребенок берет грудь матери.
Повышение аппетита(булимия) наблюдается реже и встречается у больных хроническим панкреатитом или нарушением резорбции пищи в тонком кишечнике.
Быстрая насыщаемостьотмечается у больных хроническими гастритами, заболеваниями печени и желчных путей.
Чувство постоянного голодахарактерно для больных хроническим панкреатитом (гиперинсулинизм).
Жажданаблюдается при поносах, рвотах, панкреатите.
Повышенная саливациявстречается при аскаридозе, а также при заболеваниях поджелудочной железы (вследствие компенсаторной работы слюнных желез).
Необычный привкус во рту(кислый, горький, металлический) отмечается при гастритах, заболеваниях печени.
Отрыжка -выход газа из желудка в полость рта (пустая отрыжка) или газа вместе с пищевой кашицей (отрыжка пищей). Частые отрыжки у грудных детей отмечаются при заглатывании воздуха (аэрофагия).
Тухлая отрыжкавозникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита.
Отрыжка с резко кислым вкусом(обжигающим) отмечается при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).
Отрыжка с примесью горечиуказывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевание печени, желчных путей).
Изжога -один из самых частых клинических симптомов при заболеваниях пищевода, желудка (при недостаточности кардии) и гепатобилиар-ной системы.
Тошнота -неприятное ощущение давления в подложечной области, нередко сопровождается слабостью, слюнотечением, иногда холодным потом. Тошнота встречается как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (поражение желчных путей, червеобразного отростка), так и при заболеваниях других органов и нередко предшествует рвоте.
Рвота - частый симптом у детей. Чем моложе ребенок, тем легче она возникает. Это явление: обусловлено слабым развитием мускулатуры кар-диального отдела и дна желудка и относительно мощным мышечным слоем его пилорической части. Разновидностью рвоты является срыгивание, которое в отличие от других видов рвоты возникает у ребенка легко, без усилия, без напряжения брюшного пресса и изменения общего состояния.
Рвота фонтаному детей первых месяцев жизни наблюдается при пилоростенозе.
Характер рвоты позволяет предположить определенный вид патологии. Например, центральная рвотачасто наблюдается при заболеваниях нервной системы, не связана с едой, чаще всего рвоте не предшествует тошнота. Рвотные массы скудные, без запаха. Рвота не улучшает состояния больного, у которого в клинической картине преобладают головная боль, нарушения зрения и сознания. Признаки заболевания желудочно-кишечного тракта, как правило, отсутствуют.
Пищеводная рвотаявляется поздним симптомом значительного расширения пищевода при дивертикулах. ахалазии и сужении нижних отделов. Рвота возникает сразу после еды, рвотные массы не обильные, состоят из непереваренной пищи, не имеют кислого вкуса и запаха.
Желудочная рвотавозникает чаще всего на фоне заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь). Она обычно связана с едой и приносит временное облегчение больному. В рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь, желчь, кровь (цвет «кофейной» гущи).
Кровавая рвотавозникает при гастродуоденальных эрозиях и язвах, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренной степени кровотечения рвотные массы имеют темно-коричневый цвет («кофейной гущи»). Подобный цвет обусловлен превращением гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока в солянокислый гематин.
Рвота (срыгивание) полным ртомтемной неизмененной кровью со сгустками позволяет заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.
Кишечная рвотавозникает при непроходимости кишечника. Она обусловлена антиперистальтической волной, когда содержимое кишечника попадает в желудок и входит в состав рвотных масс. Рвота многократная, упорная, иногда с каловым запахом, ей предшествуют схваткообразные боли в животе. Сопровождают кишечную рвоту задержка стула и газов.
Связь рвоты с болямив животе характерна для язвенной болезни, аппендицита, холецистита. При язвенной болезни рвота уменьшает, а нередко и купирует болевые ощущения, при заболеваниях же поджелудочной железы и желчных путей она не приносит облегчения.
Руминация(жвачка) является особым видом рвоты у детей грудного и более старшего возраста. Она характеризуется обратным заглатыванием рвотных масс, при этом тошнота не отмечается. При длительном сохранении жвачка переходит в фиксированный невроз.
Боли в животемогут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды. В зависимости от времени возникновения различают ранние и поздние боли в животе.
Ранние боли, появляющиеся во время еды или в течение ближайшего получаса, наблюдаются при эзофагитах и гастритах. Эквивалентом ранних болей является чувство быстрого насыщения во время еды.
Поздние боли