НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА

С современных позиций нормальную микрофлору рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих свои экологические ниши на коже и слизистых оболочках человека. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, состоят между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма, синергизма, паразитизма, синтрофии и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в определённом биотопе или возникновение не свойственного данному месту обитания вида служит сигналом для адаптационных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Особенность нормальной микрофлоры половых путей женщин — многообразие её видового состава, представленное в течение всей жизни строгими и факультативными анаэробами и, в значительно меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами. Формирование и становление микробиоценоза влагалища отражает этапы эволюции женских половых органов. Микрофлора половых путей в различные периоды жизни женщины неодинакова и отражает влияния комплекса факторов внутренней и внешней среды. При беременности, протекающей без патологии, плод стерилен. Перед рождением и в раннем постнатальном периоде слизистая оболочка влагалища находится под преимущественным влиянием эстрогенов и прогестерона плацентарного происхождения, гормонов матери, прошедших через гематоплацентарный барьер, и гормонов, поступивших к ребёнку с молоком матери. В этот период слизистая оболочка состоит из 3–4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Эпителиальные клетки способны продуцировать гликоген и тем самым поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий. Есть мнение, что в норме, сразу после рождения и в первые часы жизни, влагалище у новорождённой заполнено густой слизью и потому стерильно. Спустя 3–4 часа после родов у новорождённой, вместе с усилением процесса десквамации эпителия и помутнением шеечной слизи, во влагалище обнаруживают лактобациллы, бифидобактерии и коринебактерии, а также единичную кокковую микрофлору. К концу первых суток после рождения влагалище новорождённой колонизируют аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Через несколько дней эпителий, выстилающий влагалище, накапливает гликоген — идеальный субстрат для размножения лактобактерий, формирующих микрофлору влагалища новорождённой на этот момент. Гормоны яичников, стимулируя рецепторную активность эпителия влагалища, также способствуют активной адгезии лактобактерий на поверхности эпителия. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, что приводит к сдвигу рН влагалищной среды в кислую сторону (до 3,8–4,5). Это ограничивает рост и размножение микроорганизмов, чувствительных к кислой среде. Бифидобактерии, также как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и условно–патогенных микроорганизмов, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgA, стимулируют образование интерферона и выработку лизоцима. Резистентность организма новорождённой обусловливает высокое содержание IgG, поступившего через плаценту от матери. В этот период влагалищная микрофлора у новорождённой сходна с микрофлорой влагалища здоровых взрослых женщин. Через три недели после рождения у девочек происходит полное разрушение материнских эстрогенов. В это время эпителий влагалища тонкий и легко ранимый, представлен только базальными и парабазальными клетками. Содержание гликогена в нём уменьшено, что приводит к снижению количества нормальной микрофлоры, прежде всего лактобактерий, а также к снижению уровня органических кислот, продуцируемых ими. Снижения уровня органических кислот приводит к повышению рН влагалищной среды с 3,8–4,5 до 7,0–8,0. В этой среде в микрофлоре доминируют строгие анаэробы. По данным специалистов, через три недели после рождения микрофлора половых путей девочек представлена преимущественно кокковой микрофлорой, во влагалищных мазках определяют единичные лейкоциты и эпителиальные клетки. Для второго месяца жизни и течения всего пубертатного периода, вплоть до активации овариальной функции, характерно снижение общего количества микроорганизмов во влагалище. И.В. Садолина (2000 г.) изучила микробиоценоз влагалища у здоровых девочек 5–8 лет. Наиболее часто в качестве представителей аэробной и факультативноанаэробной микрофлоры обнаруживают эпидермальных и сапрофитных стафилококков, реже — кишечную палочку и энтеробактерии, в единичных случаях бифидобактерии и лактобактерии. У 70% здоровых девочек в состав индигенной микрофлоры влагалища входят бактерии с гемолитическими свойствами. Общее микробное число составило от 102 КОЕ/мл до 105 КОЕ/мл. По данным ряда авторов, источник белей, увлажняющих атрофическую слизистую оболочку вульвы и влагалища, у здоровых девочек — незначительная транссудация из сосудистой и лимфатической сети подэпителиального слоя влагалищной стенки и вульвы. Очищение влагалища происходит благодаря фагоцитарной функции макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Снижение уровня защиты в этот период компенсируют особенности строения наружных половых органов. За счёт тонкой полулунной или кольцевидной ригидной девственной плевы вульварное кольцо зияет. Оно расположено глубоко в ладьевидной ямке и отграничено от анального отверстия высокой задней спайкой, что в норме препятствует массивному обсеменению нижних половых путей экзогенной микрофлорой. Такое состояние половых путей обычно отмечают у девочек от 1 мес. до 7–8 лет жизни. В составе микрофлоры влагалища девочек препубертатного возраста (9–12 лет) вплоть до менархе преобладают анаэробные и микроаэрофильные микроорганизмы: бактероиды, стафилококки, дифтероиды. Отмечают большое количество лактобактерий и молочнокислых стрептококков. В этот период микробиоценоз влагалища относительно стабилен. C момента активации овариальной функции организм девушки синтезирует «собственные», эндогенные эстрогены. Под влиянием эстрогенов клетки эпителия влагалища накапливают гликоген. Это приводит к формированию эстрогенстимулированного эпителия. На поверхности эпителиоцитов влагалища увеличено число рецепторных участков для адгезии лактобактерий, увеличена толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии — доминирующие микроорганизмы микрофлоры влагалища, и в последующем они сохранят это положение на протяжении всего репродуктивного периода. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН среды влагалища в кислую сторону до 3,8–4,5. Во влагалищной среде растёт окислительно-восстановительный потенциал. Это создает неблагоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов. Микрофлора влагалища этого периода подвержена циклическим изменениям и представлена доминирующим пулом Н2О2продуцирующих лактобактерий. Общее микробное число составляет 105–107 КОЕ/мл, количественно анаэробы преобладают над аэробами, также встречают представителей семейства Enterobacteriaceae. Пубертатный, или подростковый, период (до 15 лет) характеризует ритмичная физиологическая гипертранссудация в виде слизистых выделений. Увеличено количество эпителиальных слоёв, а кольпоцитологическая картина приближена к таковой у взрослой женщины. Общее микробное число составляет 105–107 КОЕ/мл. В 60% случаев определяют лактобациллы, среда влагалища становится кислой, рН 4,0–4,5. В юношеском возрасте (с 16 лет) микробиоценоз половых путей соответствует таковому у женщин репродуктивного возраста. Микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора). Индигенная микрофлора превосходит по численности популяции случайную, однако количество видов, представляющих автохтонную микрофлору, не так велико, как видовое разнообразия аллохтонных микроорганизмов. Общая численность транзиторных микроорганизмов в норме не превышает 3–5% от всего пула микроорганизмов микробиоценоза.

У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов во влагалищном отделяемом составляет 6–8,5 lg КОЕ/мл. Их разнообразие достигает 40 и более видов. У здоровых женщин репродуктивного возраста во влагалищной среде доминируют лактобациллы, составляющие 95–98% биотопа. В микробиоценозе влагалища здоровых женщин присутствуют 9 видов лактобактерий аэробного и анаэробного происхождения. Их титр достигает 108–109 КОЕ/мл. Для обеспечения оптимальных физиологических условий во влагалище клинической значимостью обладают виды Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и др. Значительно меньшую долю составляют облигатно–анаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделенных из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, присутствующего у всех женщин. Чаще всего выделяют следующие виды лактобацилл: L. Acidophilus, L. Brevis, L. jensenii, L. Casei, L. leishmanii, L. plantarum. Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ препятствуют размножению ацидофобных бактерий и росту условнопатогенных микроорганизмов, количество которых у здоровых женщин на 2–5 порядков ниже, чем количество доминирующей группы лактобацилл. Среди условнопатогенных микроорганизмов обнаруживают непатогенные грамположительные палочки рода Corynebacterium и коагулазоотрицательные стафилококки. Способность вырабатывать каталазу помогает выживанию коринебактерий в созданной лактобациллами перекисной среде. В популяции облигатноанаэробных бактерий обращают внимание на группу бактероидов, превотелл и пептострептококков, обнаруживаемых в низких титрах у 55% здоровых женщин. Нормальная микрофлора женских половых органов чрезвычайно многообразна и представлена аэробными, факультативными и строго анаэробными микроорганизмами, причем анаэробы в видовом и количественном отношении доминируют над остальными. Во влагалищной среде обнаруживают не менее 61 фенотипа микроорганизмов, но их набор относительно постоянный, если женщина здорова на протяжении значительного времени. Генитальный тракт в репродуктивном периоде колонизирован комплексной микрофлорой. Исследования влагалищной микрофлоры у здоровых женщин свидетельствуют о том, что у 87–100% женщин обнаруживают аэробные микроорганизмы. Из них чаще встречают лактобактерии (45–88%), стрептококки (53–68%), энтерококки (27–32%), коагулазонегативные стафилококки (34–92%) и колиформные микроорганизмы. Колонизационная резистентность влагалища обусловлена резидентной микрофлорой, представленной у женщин репродуктивного возраста обширной группой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках влагалища возникает биоплёнка, образованная микроколониями лактобацилл, окружёнными продуктами их метаболизма — гликокаликсом. Кроме лактобактерий обнаружены грамположительные палочки: эубактерии и несколько реже — бифидобактерии. У небольшого числа женщин выделены микроорганизмы, принадлежащие к роду Clostridium. Из грамположительных кокков у большинства женщин высевают Peptоstreptococcus spp. и Peptococcus sрр. Снижение количества или исчезновение из влагалищной среды лактобацилл способствует развитию инфекционных заболеваний. Результаты современных исследований характеризуют влагалищную микроэкосистему как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу. Частые представители нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста помимо лактобацилл — анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium и грамотрицательные кокки рода Veillonella. Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафилококки и в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp., BacteroidesPrevotella spp., Mycoplasma hominis, присутствующие в умеренном количестве (до 4 lг КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречают Micrococcus spp., Рropionibacterium spp., Veillonella spp., Eubacterium spp. Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии; Mycoplasma fermentans, Candida spp. Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis высеивают из материала 10–75% здоровых женщин без какой-либо клинической симптоматики. Видовое разнообразие влагалищной микрофлоры велико, а возможные сочетания микроорганизмов столь многочисленны, что определенны лишь некоторые общие тенденции их сосуществования. Большинство исследователей считают, что у здоровых женщин кроме лактобацилл во влагалище обнаруживают непатогенные коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки — у 60–80% обследованных. Среди облигатноанаэробных бактерий значение имеет группа Bacteroides–Prevotella, играющая роль этиологических агентов при воспалительных заболеваниях гениталий. Эти бактерии выделены в низких титрах у 55% здоровых женщин.

У здоровых женщин чаще во влагалище обнаруживают лактобациллы, непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатноанаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

Строгие анаэробы — часть сложной микроэкологической системы, обеспечивающей равновесие, необходимое для нормального функционирования половых органов в разные периоды жизни женщины. Собственную микрофлору имеют наружные половые органы, влагалище и цервикальный канал. Установлено, что видовые и количественные различия в нормальной микрофлоре женских половых путей зависят от рассматриваемой анатомической области. В преддверии влагалища у здоровых и небеременных доля анаэробов составляет 32–45%, во влагалище — 60%, в цервикальном канале — 84%. В верхних отделах влагалища доминируют лактобактерии и бифидобактерии. В цервикальном канале присутствуют эпидермальные стафилококки, пептострептококки и дифтероиды. Микрофлора влагалища в репродуктивном возрасте подвержена циклическим колебаниям в зависимости от фаз менструального цикла. В первые дни цикла увеличивается pH среды влагалища до 5,0–6,0. Это связано с попаданием во влагалище большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови. На этом фоне уменьшенно общее количество лактобацилл и относительно увеличена численность факультативных и облигатных анаэробных бактерий за счёт чего сохранено микробное равновесие. По окончанию менструации влагалищный биотоп быстро возвращается к исходному состоянию. Популяция лактобацилл быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Этот процесс сопровождает увеличение содержания молочной кислоты и снижение рН до 3,8–4,5. Во второй фазе менструального цикла доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижено. Приведённые данные позволяют предположить, что в первой (пролиферативной) фазе менструального цикла восприимчивость организма женщины к инфекции возрастает. Известно, что продукция молочной кислоты во влагалище обусловлена расщеплением гликогена молочнокислыми бактериями. Количество гликогена в слизистой оболочке регулирует концентрация эстрогенов. Существует прямая связь между количеством гликогена и продукцией молочной кислоты. Кроме того, обнаружено, что некоторые виды стрептококков, стафилококков, грамотрицательных бактерий и дрожжевых грибов, представляющих нормальную микрофлору здоровой женщины, также способны расщеплять влагалищный гликоген с выделением метаболитов, используемых палочками Додерлейна для продукции кислоты. В настоящее время установлено, что влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммунизирующая и другие функции. Её следует рассматривать не только как индикатор состояния влагалища. Нормальная бактериальная микрофлора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов. В климактерическом периоде прогрессирующий дефицит эстрогенов, обусловленный истощением яичников, вызывает развитие возрастных атрофических изменений слизистой оболочки мочеполового тракта. Влагалищная атрофия приводит к снижению содержания гликогена в эпителии влагалища, снижению колонизации лактобациллами и уменьшению количества молочной кислоты. Как и в подростковом периоде, в климактерии происходит увеличение рН влагалищной среды до 5,5–7,5. Влагалище и нижние мочевые пути колонизируют грамотрицательные факультативно-анаэробные виды семейства энтеробактерий, в основном кишечная палочка, и типичные представители микрофлоры кожных покровов. При условном нормоценозе и влагалищной атрофии массивного заселения влагалища УПМ не наблюдают, и воспалительные изменения стенок влагалища отсутствуют. Главный отличительный признак влагалищной атрофии —отсутствие (в 66,4% случаях) или резкое снижение (у 33,6% женщин) титра лактобацилл. Выраженность атрофии тесно коррелирует с выраженностью смещения рН влагалищной среды в щелочную сторону. Описанные состояния у женщин в постменопаузе сохраняются длительные годы без присоединения вторичной инфекции. По мнению В. Е. Балан (1998), защитную функцию исчезнувших из биотопа влагалища лактобактерий у женщин в постменопаузе берут на себя лимфоидные клетки, представляющие натуральные киллеры (СD5б) и клетки супрессорноцитотоксического ряда (СD8), а также клетки моноцитарномакрофагального ряда (СD14). Влияние на количественный и видовой состав микрофлоры влагалища оказывают хирургические травмы или инвазивные опухолевые процессы, снижающие сопротивляемость тканей к бактериальным инфекциям. Вероятно, повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия для размножения отдельных представителей нормальной микрофлоры. В большинстве случаев инфекционные осложнения после кесарева сечения и гистерэктомии обусловлены именно «загрязнением» операционного поля эндогенной флорой, и прежде всего анаэробами. Считают, что обсеменение экзогенными микробами в этих условиях бывает реже. Широкое использование антибиотиков оказывает влияние на нормальную микрофлору человека. Большое число работ, посвящённых профилактическому применению антибиотиков в гинекологической практике, констатируют увеличение числа видов микроорганизмов, устойчивых к действию применяемых препаратов.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища используют оригинальную классификацию микроскопической характеристики биоценоза влагалища (Кира Е. Ф., 1995), разработанную с учётом достижений клинической микробиологии и современных диагностических возможностей. В ней отражены 4 типа (состояния) микробиоценоза влагалища, микроскопические признаки каждого типа и соответствующие каждому типу нозологические формы. Современные достижения клинической микробиологии позволили выделить 4 типа микробиоценоза на основе микроскопической картины.

Нормоценоз:

доминирование лактобацилл;

отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов;

наличие единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток.

Промежуточный тип микробиоценоза влагалища:

умеренное или незначительное количество лактобацилл;

наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек;

обнаружение лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток.

Дисбиоз влагалища:

незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл;

обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора;

наличие ключевых клеток, вариабельное количество лейкоцитов, отсутствие фагоцитоза, его незавершённость.

Вагинит:

полимикробная картина мазка;

большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза.

Картина нормоценоза отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища. Промежуточный тип микробиоценоза влагалища — пограничный тип, его часто наблюдают у здоровых женщин, без субъективных жалоб и клинической симптоматики. Дисбиоз влагалища соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза. Вагинит соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении возбудителей специфических инфекций (гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор и т.д.) ставят этиологический диагноз. Предложенная классификация сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму, определяющую решение о необходимости лечения. Классификация отражает современный уровень знаний и интерпретацию как микробиологических (бактериоскопических), так и клинических данных. Расшифровка, понимание механизмов, обеспечивающих физиологическую роль индигенной микрофлоры влагалища, открывают пути к профилактике различных патологических состояний. Таким образом, в соответствии с концепцией экологической ниши половые пути женщины можно представить как совокупность участков нескольких типов, включающих плоский эпителий влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и уникальную среду цервикальных желёз. Для участков характерны определённые биохимические и физиологические свойства, что обусловливает их заселение различными популяциями микроорганизмов. В женских половых органах постоянно происходят циклические изменения, связанные прежде всего с функцией яичников. Следовательно, нормальную микрофлору влагалища можно представить в виде динамической системы, подверженной в физиологических условиях гормональному влиянию менструального цикла, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий. На микрофлору воздействуют инвазивные диагностические и лечебные манипуляции, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. Однако, несмотря на постоянные изменения, микрофлора гениталий относительно стабильна. Понимание этого факта скрыто за недостаточно изученными механизмами саморегуляции микробной популяции макроорганизма. Микрофлора влагалища в норме — один из факторов неспецифической резистентности. Однако в определённых условиях (после родов, абортов, гинекологических операций) микроорганизмы вызывают инфекционные заболевания, а участки половых путей с эндогенной микрофлорой становятся источниками инфицирования. При этом особого внимания заслуживают бесспоровые анаэробные бактерии, такие как бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейллонеллы и др. Эти бактерии присутствуют в микрофлоре половых органов женщины в течение всей жизни. Ввиду динамичности этой экосистемы под влиянием гормональных и других воздействий определение микрофлоры половых путей возможно с учётом конкретных физических и физиологических условий.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (БВ) — заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, нередко с неприятным запахом. В них не обнаруживают гонококков, трихомонад и грибов. Использование термина «бактериальный» обусловлено тем, что заболевание вызвано полимикробной микрофлорой; вагиноз — так как в отличие от вагинита нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища.

СИНОНИМЫ :неспецифический вагиноз, анаэробный вагиноз, вагинальный бактериоз, вагинальный лактобациллёз, аминокольпит, гарднереллёз, мобилункоз, влагалищные выделения с ключевыми клетками, «синдромом дефицита лактобактерий» и др.

Эпидемиология. Бактериальный вагиноз (БВ) — самое распространённое инфекционное заболевание женской половой системы. Распространённость в различных популяциях женщин и в разных странах составляет от 15 до 80% и более. По официальным данным медицинской статистики в странах Запада, симптомы вагиноза, главным образом выделения, ежегодно обнаруживают более чем у 10 млн. женщин. БВ распространён с одинаковой частотой среди женщин различных расовых групп. Данные о заболеваемости БВ вариабельны, что обусловлено различными популяциями обследуемых женщин, применением нестандартных методов диагностики, неоднозначной трактовкой заболевания, игнорированием социальных и демографических факторов. БВ не передается половым путём. Однако установлено, что существует определённая корреляционная зависимость между возникновением БВ и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни, её особенности, число половых партнеров и др. Число половых партнёров — более значительный фактор для развития БВ, чем число половых контактов. Сексуальная активность при БВ выше, чем в группе здоровых женщин.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики БВ необходима нормализация гормонального статуса, ограничение приёма антибиотиков широкого спектра действия, соблюдение личной гигиены, исключение беспорядочных сексуальных связей, своевременное лечение сексуально-трансмиссионных болезней и дисбактериоза кишечника. Важный аспект проблемы дисбиотических заболеваний влагалища — профилактические мероприятия, такие как половое воспитание, обучение грамотному применению контрацептивов и антибактериальных препаратов.

СКРИНИНГ

Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию. Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращении в женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.

ЭТИОЛОГИЯ

Общепризнанно, что специфических возбудителей БВ не существует. В роли этиологического фактора БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Среди микроорганизмов, ассоциируемых с БВ, чаще встречают Mobiluncus spp., Bacteroides spp., пептококки, пептострептококки и др. Гарднереллы и микоплазмы также встречают в полимикробных комплексах. Для подобных полимикробных процессов (микстинфекции) характерно то, фактором выступает не один какой-либо микроорганизм, а их ассоциация с присущими только ей что этиологическим биологическими свойствами. Важное обстоятельство — на фоне резкого снижения или полного исчезновения молочнокислых бактерий, в первую очередь лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, в количественном отношении общая обсемененность влагалища возрастает до 1010 КОЕ/мл влагалищной жидкости. Главным образом увеличивается доля строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.

ПАТОГЕНЕЗ

Объяснение нарушений микроэкологии влагалища и развития характерного симптомокомплекса БВ — один из сложных вопросов патогенеза происходящих процессов. Исчезновение лактомикрофлоры и чрезмерный рост анаэробных бактерий при БВ — основное (но не единственное) патогенетическое следствие комплекса предшествующих процессов. Очевидно, что БВ — это заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Такие изменения микробиоценоза происходят как под воздействием экзогенных, так и эндогенных воздействий . Внешние и внутренние факторы, влияющие на изменения влагалищной микрофлоры и способствующие развитию бактериального вагиноза :

возрастные гормональные изменения (при созревании, в менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс);

терапия антибиотиками, цитостатиками, кортико стероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия);

нарушения в системе местного иммунитета;

нарушения личной гигиены половых органов;

изменения влагалищного антибиоза или антагонизма между влагалищными микроорганизмами;

частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;

пороки развития или анатомические деформации влагалища; после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии;

гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия;

кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища;

инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, ВМС и др.;

спермициды.

Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов происходит нарушение баланса микроэкосистеме влагалища с характерным каскадом изменений. Повышенный уровень прогестерона усиливает пролиферацию клеток влагалищного эпителия, активирует их рецепторы к бактериям. Адгезия строгих анаэробных микроорганизмов на наружной мембране образует «ключевые клетки». Клеточная деструкция наряду с усилением транссудации приводит к увеличению выделений из влагалища. Более низкие по сравнению с прогестероном концентрации эстрогенов уменьшают количество гликогена в эпителиальных клетках, вследствие чего концентрация моносахаридов и дисахаридов снижена. При этом уменьшена численность пула лактобактерий и увеличен рост строгих анаэробов. Такой механизм вероятен в ряде случаев. Доказательством ему служит возникновение БВ в менопаузе или у женщин после двустороннего удалении яичников. Увеличение концентрации эстрогенов также имеет патогенетическое значение, так как способствует повышению в крови антител, но главное — приводит к гиперпролиферации влагалищного эпителия, чем объясняется увеличение влагалищных выделений. Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, расщепляемые под действием ферментов до летучих аминов. Снижение или исчезновение лактобактерий, главным образом Н2О2продуцирующих, приводит к уменьшению концентрации молочной кислоты и увеличению рН влагалищной среды более 4,5. Нейтральная или слабощелочная среда более благоприятна для роста анаэробов и мало приемлема для ацидофильных микроорганизмов. Значительное место в патогенезе БВ занимает состояние местного иммунитета, обеспечивающего поддержание постоянства среды влагалища. Местные факторы условно делят на неспецифические и специфические. Они играют ведущую роль в защите полового тракта от инфекционных заболеваний. Местная защита половой системы женщины обусловлена её анатомическими и физиологическими особенностями, наличием нормальной микрофлоры, присутствием лизоцима, комплемента, трансферрина, иммуноглобулинов и связанных с ними антител. Неспецифические факторы местной защиты влагалища многообразны и объединены в систему, включающую целый комплекс факторов защиты, таких как химические элементы (цинк, медь, железо и др.), вещества органической природы (лизоцим, трансферрин, гликопротеины и др.), а так же каскад осуществляемых ими реакций. В отличие от вагинитов при БВ обнаруживают снижение концентрации IgA, ответственного за противомикробную и противовирусную защиту. В эпителии влагалища наблюдают процессы дезинтеграции клеточных слоёв и цитолиза, а в биохимическом составе влагалищного секрета происходят изменения, отражающие нарушения практически среди всех ключевых показателей основных видов обмена веществ (белкового, углеводного, липидного, водноэлектролитного и минерального). Одно из пусковых звеньев в развитии БВ — смещение рН влагалищного секрета в щелочную сторону. В свою очередь изменение кислотности создаёт неблагоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища (главным образом лактобактерий) и способствует размножению полиморфного микробного сообщества (мобилюнкус, бактероиды, пептококки, пептострептококки, вейллонеллы и др.). Таким образом, рН влагалищного секрета, с одной стороны, поддерживает продукция молочной кислоты молочнокислыми бактериями, а с другой — регулирует процессы ацидогенеза и аммониогенеза в эпителии влагалища. Следовательно, эпителию влагалища принадлежит регуляторная функция в поддержании оптимума водородных ионов. Изменение рН не следствие БВ, а его причина. Во многом изменение pH связано с нарушениями регуляторной функции эпителия влагалища, обусловленными процессами цитолиза и дезинтеграции клеток, происходящими по ряду причин. К активации этих процессов приводит хроническая урогенитальная инфекция, изменение гормонального статуса, кислотноосновного состояния, соматические заболевания, нерациональная антибиотикотерапия, неблагоприятные факторы внешней среды, внутриклеточный паразитизм и др. Повышение концентрации ионов Na и Сl свидетельствует о нарушении функции реабсорбции эпителия. Следует отметить, что повышение концентрации ионов Na одновременно и компенсаторный механизм, поскольку при БВ наблюдают снижение концентрации осмотических веществ (глюкоза и мочевина). Компенсаторное повышение концентрации ионов Na повышает гидратацию, что обусловливает обильные жидкие выделения — типичный клинический признак БВ. Другой важный фактор, обусловленный увеличением рН влагалищного секрета, — повышение при БВ активности протеолитических ферментов, таких как ролинаминопептидаза, сиалаза, муциназа. Вследствие этого происходит гидролитическое расщепление белковых макромолекул, в том числе и коллагена, что приводит к дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток во влагалищном секрете. Эти клетки становятся субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробов, ассоциируемых с БВ. Активация ферментов сиалазы и муциназы нарушает слизеобразование, облегчая доступность для микроорганизмов клеток эпителия. Повышение адгезивной способности микроорганизмов происходит за счёт модификации клеточных рецепторов микробными протеазами, повышения рН ВЖ и снижения окислительно-восстановительного потенциала эпителия влагалища. В обеспечении метаболизма анаэробов, ассоциированных с БВ, большое значение имеют ферменты — декарбоксилазы. Их действие направлено на декарбоксилирование аминокислот. Образованный в результате углекислый газ создаёт бескислородные условия среды. При повышении его парциального давления происходит соответствующее снижение парциального давления кислорода. Это создаёт условия, необходимые для размножения и жизнедеятельности анаэробной микрофлоры. Один из клинических симптомов БВ — неприятный запах выделений, напоминающий запах «гнилой рыбы», или положительный аминовый тест. Для проведения теста к влагалищной жидкости добавляют 10% раствор КОН. При положительном результате определяют аналогичный неприятный запах, обусловленный присутствием летучих аминов, таких как: метиламин, диметиламин, триметиламин, кадаверин, путресцин, образованных при декарбоксилировании аминокислот. Полученные данные о биохимических изменениях при БВ свидетельствуют, что патогенез данного заболевания во многом определяют нарушения баланса между функциональной активностью эпителия влагалища, соотношением ацидофильной и другой индигенной микрофлорой и их метаболическими процессами. Подобные механизмы отличны от истинных воспалительных процессов. Это дополнительное подтверждение дисбиотическое природы БВ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущий и часто единственный симптом БВ — повышенное количество белей, у 87% женщин с неприятным запахом, беспокоящие больных длительное временя (в среднем 2 года и более).

АНАМНЕЗ

Обследование женщин начинают со сбора анамнеза. Скрупулезный расспрос, детальная осведомлённость о начале и первых признаках заболевания, характере жалоб, предшествующего лечения определяют правильный диагноз. Зуд в области наружных гениталий, жжение, диспареуния. Дизурические расстройства , боли в области влагалища или промежности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При объективном обследовании необходимо обращать внимание на состояние наружных половых органов, наружного отверстия уретры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, характер выделений. Влагалищные выделения, как правило, обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом «несвежей рыбы». В зависимости от продолжительности болезни характер выделений различен. В начале развития заболевания бели жидкой консистенции, белого или с сероватым оттенком цвета. При длительном БВ (2 года и более) выделения желтовато-зеленоватой окраски, более густые, напоминают творожистую массу, пенистые, тягучие и липкие, равномерно распределены по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных, но в среднем их объём около 20 мл в сутки (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Особенность БВ — отсутствие признаков воспаления (отёка, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. В редких случаях у женщин пожилого возраста (в менопаузе) обнаруживают мелкие красноватые пятнышки. Измерение рН проводят с помощью индикаторных полосок со шкалой деления не более 0,2 во время осмотра. Для БВ характерен сдвиг в щелочную сторону (в среднем 6,0). Параллельно ставят реакцию с 10% раствором КОН. При смешивании влагалищных выделений и нескольких капель щёлочи усиливается или возникает характерный запах «гнилой рыбы» — положительный аминотест. Кольпоскопическую картину БВ характеризует отсутствие диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отёчности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища. Может наблюдаться патология влагалищной части шейки матки (цервицит, эктропион, простая эрозия, рубцовые деформации и др.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной лабораторный метод исследования — микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму. Проводят микроскопию нативных влажных мазков под иммерсией для обнаружения подвижных микроорганизмов Mobiluncus spp. При микроскопии оценивают различных морфотипы (кокки, палочки, вибрионы, нитевидные) микроорганизмов, их грампринадлежность, наличие «ключевых» клеток, количество лейкоцитов. Типичных признак БВ — обнаружение во влагалищных мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (КК). Они представлены клетками эпителия влагалища, с адгезированными на мембране грамвариабельными палочками и кокками. Культуральные, иммуноферментные, серологические исследования, а также ДНК-диагностика обладают исключительно научным приоритетом. Таким образом, очевидно, что по ряду клинических симптомов заболевания на этапе первичного обследования можно заподозрить БВ. Особое внимание необходимо обращать на пациенток, длительно, но безуспешно, получающих лечение по поводу БВ традиционными способами (содовые спринцевания, фитотерапия, антибиотикотерапия и др.). Постоянные бели на фоне длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии — важный диагностический критерий БВ.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Всем женщинам с симптомами БВ необходимо лечение. Применение метронидазола при БВ существенно снижает частоту ВЗОМТ после аборта. Таким образом, необходимо лечение БВ (сопровождающегося симптомами или бессимптомного) перед проведением хирургических абортов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день общепризнан двухэтапный метод лечения. Его принцип — создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем 2%, метронидазол, хлоргексидин, и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестезирующие препараты.

Схемы, рекомендованные Комитетом по контролю за СТЗ США (1998) и адаптированные к условиям нашей страны для лечения небеременных женщин (1й этап):

клиндамицин — вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней;

или клиндамицин — вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней;

или метронидазол-гель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально — 1–2 раза в день в течение 5 дней;

или метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней;

или тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней;

или орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.

Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицин-крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

В 2006 г. в РНМХЦ им. Н.И.Пирогова под руководством профессора Е.Ф. Киры было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Гексикон© (хлоргексидина биглюконат 16 мг), вагинальные суппозитории и препарата Флагил© (метронидазол 500 мг), вагинальные суппозитории в терапии БВ. Проводилась первичная оценка эффективности (на 8е и 12е сутки после завершения лечения) и вторичная оценка. Особое внимание уделялось влиянию Гексикона© и Флагила© на лактобактерии. Препараты назначались по схемам: Гексикон© по 1 свече 2 раза в день 7–10 дней и Флагил© по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность препарата Гексикон© в лечении БВ составило 97% пациенток сразу после лечения препаратом Гексикон©, препарата Флагил© — 83%. Через месяц после лечения клинико-лабораторное выздоровление наступило у 97% пациенток, пролеченных Гексиконом, и у 93% пациенток, использовавших Флагил©. В отличие от препарата Флагил©, Гексикон© способствует улучшению видового состава и количества молочнокислых бактерий. Высеваемость лактобактерий при лечении Гексиконом© увеличилась c 31% до 51%, для бифидобактерий с 10% до 19%. Препарат Гексикон© хорошо переносился пациентками, не зарегистрировано ни одного нежелательного явления.

Альтернативные схемы (первый этап):

метронидазол 2 г внутрь однократно или

тинидазол 2 г внутрь однократно или

орнидазол 2 г внутрь однократно или

клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

Рецидивы БВ встречают довольно часто. Для лечения рецидивов используют альтернативные схемы. В настоящее время нет схемы с использованием какого-либо препарата для долговременной поддерживающей терапии. Клинические испытания показали, что лечение половых партнёров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендовано. При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или его непереносимости можно использовать крем клиндамицина. Гель метронидазола назначают пациенткам с непереносимостью системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его и интравагинально.

Второй этап предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерии ацидофильных, ацилакта, бифидобактерии бифидум, бифидина и др. местно или лактогена внутрь для восстановления микрофлоры влагалища. Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно в виду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. При проведении комплексной этиотропной и патогенетической терапии БВ положительного результата достигают в 90%. Стандарты восстановления биоценоза влагалища в настоящее время отсутствуют. Терапия эубиотиками обычно начинается через 2–3 дня после окончания первого (антибактериального) этапа лечения. За это время происходит элиминация из влагалища или организма антибактериальных средств, введённых на первом этапе. Этим исключают так называемый «постантибиотический эффект», то есть снижение эффективности эубиотиков за счёт воздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентке сообщают о неблагоприятных последствиях БВ. Рекомендуют регулярное гинекологическое обследование.

ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз, как правило, благоприятный.