О.АП. ПОНЯТИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. DS-КА.
О. ап. явл. самым распр-ным хир. заб-ем. Ежегодно из к. 200—250 человек один заболевает о. ап.. Жен. болеют в 2—3 раза чаще, чем муж. Послеопер. летальность составляет 0,2—0,3%, причем ее причиной чаще всего явл. осл-я, развив-ся у оперированных в поздние сроки от начала заб-я. В связи с этим требуется постоянное разъяснение населению необходимости раннего обращения за мед/помощью при болях в животе, отказа от самолечения.
Этиология. В рез. нар-я нерв. регуляции ЧО в нем происходит нар-е кровообр-я, что ведет к троф. изменениям. Причины нар-я регуляции м. разделить на три группы:
1) сенсибилизация организма (пищ. аллергия, глистная инвазия);
2) рефлекторный путь (бол. желудка, к-ка, жел/пуз);
3) непосредст. раздр-е нерв/окончаний (инород/тела в ЧО, кал. конкременты, перегибы).
Примерно в 1/3 случаев о. ап. обусловлен обструкцией ЧО кал. конкрементами (копродитами), инор/телами и др. Копролиты обнар. почти у 40% больных простым ап., у 65% — деструктивным и у 99% — перфоративным. При обструкции проксимал. отдела ЧО в его дист. части продолжается секреция слизи, что приводит к значит. давления внутри просвета и нар. кровообр-я в стенке ЧО.
Нар. нерв/регуляции ЧО приводит к спазму его мышц и сосудов. В рез. нар-ний кровообр-я в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слиз/об закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку, еще больше нар-я ее трофику. В рез. слиз/об теряет устойчивость по отн-ю к м/о, кот. всегда им. в просвете ЧО (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и выз. восп-е. О. ап. явл., следовательно, неспециф. восп-ным пр-сом.
DS-ка. При осмотре живота выявляют отставание во время дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напряжения его мышц. При перфорат. ап. пр. половина живота в акте дыхания не уч.
Поверх. пальпацию живота выполняют для опр-я напряжения мышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с лев. подвзд/обл., постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль бр/ст. (без сильного надавливания) ч/з рубашку больного опр. нал-е зоны бол-сти (кожной гиперестезии) в пр. подвзд/обл. (симптом Воскресенского). Оч. важным симптомом явл. защит. напр-е мышц живота, возн-щее рефлекторно и соответст-щее лок-ции ЧО.
Глуб. пальпацию начинают вдали от пат/пр. Ее проводят для опр-я болевых с-мов. При пальпации выявляют бол-сть в пр. подвзд/обл. Важн-им с-мом явл. с-м Щ—Б. Боль возн. в результате сотр-я восп-ной бр., т. е. свидетельствует о вовлечении ее в пат/пр. С-м Щ—Б м/б оч. слабо выражен при ретроцек. расп. ЧО.
С-м Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления) возн. в рез. сотрясения восп-ной бр. С-м Ровсинга — усил-е болей в пр. подвзд/обл при нанесении толчков в лев. подвзд/обл. в зоне нисход. обод. к-ки (сигмовид. к-ку при этом придавливают кистью др. руки к зад. ст. живота). Мех-зм с-ма Ровсинга связывают с ретроградным перемещением газов по толст. к-ке и растяжением ими слеп/к-ки, а также с перемещением (при толчках) внутр/орг и смещением при этом восп-но измененных ЧО и слеп/к-ки.
Перемена положения тела больного — поворот со спины на лев. бок — также вызывает боли в пр. подвзд/обл при о. ап., что связано со смещением сл/к-ки и ЧО, натяжением воспаленной бр. (симптом Ситковского).
При пальпации в положении больного на лев. боку бол-сть в пр. подвзд/обл возрастает (симптом Бартомье), т.к. петли к-к и сальник отходят влево, что делает ЧО хорошо доступным для пальпации.
При пальпации пр. подвзд/обл в положении больного на спине бол-сть усил-ся при поднимании больным выпрямленной пр. ноги (симптом Образцова).
В ан/крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг влево. Исслед-е крови приобретает особенно важное DS-кое значение при динам. наблюдении за больным, оно позволяет судить о хар-ре развития пат/пр.
В ан/мочи каких-либо отклонений от N обычно не находят. В моче м. появ. Э и лейк. вследствие перехода на моч/пуз восп/пр при ретроцекальном расп-нии ЧО или прилежании его к моч/пуз. У больных с о. ап. необходимо выполнять пальцевое исследование пр/к-ки и исслед-е ч/з влагалище; информативность их возрастает при тазовом положении ЧО.
При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоятельно проходят ч/з 2—3 ч.
О. простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошнотой, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т до 37,2—37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.
При пальпации четко опр. бол-сть в пр. подвзд/обл и выраженное в той или иной степени напр-я мышц. С-м Щ—Б не выявляется, в то время как др. с-мы (Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова) опр-ся довольно отчетливо.
В кр. — умер. лейкоцитоз (10—12*10 /л), незначит. СОЭ. В ан/мочи изменений нет.
Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. состояние больного: появ. чувство недомогания, слабость. При осмотре живота выявляют отставание его пр. половины от левой при дыхании. Т до 38—38,5 °С, пульс уч-ся соотв-но t до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен белым налетом.
При пальпации в пр. подвзд/обл опр. значит. бол-сть и четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в рез. напряжения мышц м. заметить асимметрию живота (смещение пупка несколько вправо).
Отчетливо опр-ся + с-м Щ— Б в пр. подвзд/обл и др. с-мы, хар-ные для о. ап. (Воскресенского, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова).
Лейкоцитоз 16—18*10 /л со сдвигом влево, СОЭ. В ан/мочи изменений нет.
Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл. в рез. пораж-я нерв/окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облег-я. В рез. выраж. интоксикации общ. сост-е тяжелое, t N, но частота пульса 100—120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.
При пальпации живота отчетливо опр. резкую бол-сть и напр-е мышц в пр. подвзд/обл. С-мы Щ—Б, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова +.
В ан/кр выяв. незначительный лейкоцитоз (10— 12*10 /л) или его отсутствие при выраженном сдвиге влево. В моче белок, Э, цилиндры - признаки токсич. нефрита.
Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмоноз. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопровождается усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усиление болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С развитием разлитого перитонита бр/ст перестает принимать уч-е в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. В крови — лейкоцитоз, сдвиг влево, резкое СОЭ.
О. ап. при ретроцекальном расп-нии ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, t. Вследствие того что ЧО прилежит к зад. стенке живота, находясь позади слеп/к-ки, напряжение мышц в пр. подвзд/обл невелико или совсем отсутствует, но оно м. выяв-ся в обл. пр. бок. стенки живота или в поясн/обл. Обычно слабо выражены с-мы раздражения бр.; бол-сть в пр. подвзд/обл незначит. даже при глуб. пальпации. Нередко отмечаются бол-сть при надавливании в поясн/области, + с-м Пастернацкого. Лишь с-м Образцова опр-ся с большим постоянством.
При распол. в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин/прояв. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз), защитное напр. мышц бр/ст. выражено незначит. Бол. ценность им. пальцевое исслед-е пр/к-ки и исслед-е ч/з влагалище, позвол-щие выявить зону резкой бол-сти, а ин. опр-ть плотный бол-ный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.
При левостор. расп. или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.