Анкета на предоставление банковской гарантии
от «__» ________ 2012 г.
| 1. Общие сведения о компании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.1.Полное наименование (допустимо сокращение организационно-правовой формы) (заполняется в соответствии с Уставом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.2.ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.3. ИНН / КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.4. Юридический адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.5. Фактический адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.6. Телефон / факс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.7. WEB-сайт/ E-mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.Наличие дочерних компаний, участие в других организациях, ведение совместной деятельности с другими организациями | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | Вид деятельности | Доля участия (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.Данные о составе руководства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | Руководитель | Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должность (согласно уставу, приказу) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ФИО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспортные данные (серия, номер, код подразделения, кем и кода выдан, дата и место рождения) (при получении предоставить копию паспорта с данными), адрес регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образование (учебное заведение, год окончания, специальность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Срок работы в организации-заемщике в занимаемой должности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Сведения о физических лицах - участниках/акционерах организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ФИО физических лиц полностью | Дата, место рождения, паспортные данные, адрес регистрации | Доля в уставном капитале, % | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Проводилась ли реорганизация или изменение наименования организации в последние 5 лет? | да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.Основные виды деятельности ( в т.ч. лицензируемые с указанием наличия лицензии, патент) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид деятельности | Серия и номер лицензии, кем выдана | Срок окончания лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Срок функционирования организации (лет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.Численность работников | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По штатному расписанию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По совместительству | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Всего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9.Сведения об открытых рублевых и валютных счетах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование банка | № счета | Наличие картотеки 1,2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.Кредитная история (включая кредиты, займы, гарантии и поручительства) за период не менее 1 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Банк-кредитор | Вид обязательства | Валюта кредита /обязательства | Сумма кредита (обязательства) по договору | Срок действия договора | Остаток задолженности/обязательства на текущую дату | Наличие просроченных платежей в течение последних 180 дней | |||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начала | Дата окончания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Сведения о действующих договорах, в которых Заявитель является залогодателем/поручителем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид договора (залога или поручительства) | За кого представлен залог/дано поручительство | Наименование Банка/организации, с которым заключен договор | Предмет залога | Дата заключения договора | Срок действия договора | Сумма обеспечения | |||||||||||||||||||||||||||||
| 12.Сведения о наличии производственной базы (указать основные объекты недвижимости, используемые для осуществления деятельности Заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование | Статус (собственность, аренда) | Натуральный показатель (кв. м.) | Цель использования (офисное, производственное, складское, торговое и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помещения (недвижимость) для обеспечения деятельности 1. адрес 2. адрес…. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13.Задолженность перед персоналом предприятия, по налогам и сборам по состоянию на текущую дату | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Задолженность перед персоналом организации | Задолженность по налогам и сборам | Задолженность перед государственными и внебюджетными фондами | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| есть Текущая Просроченная Сумма | нет | есть Текущая Просроченная Сумма | нет | есть Текущая Просроченная Сумма | нет | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 15.Сведения о судебных разбирательствах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет процедура банкротства? | да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Имели ли место и имеются ли на текущую дату случаи неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств? | да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Существуют ли судебные дела по искам к организации/учредителям, находящиеся на стадии разбирательства, которые связаны с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств либо которые могут оказать влияние на финансовое состояние организации? | да | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| При ответе «да» приведите подробности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16.Прочая информация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17.Наличие аудиторского заключения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18.Степень зависимости от аффилированных лиц и самостоятельность в принятии решений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19.Доля наличной составляющей в выручке-нетто | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20.Контактное лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ФИО контактного лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон, е-mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящим подтверждаем, что приведенная в данной анкете информация достоверна и актуальна. Все сведения приведены (в пересчете) в ценах на _____________ месяц 20__года. «____»_____________ 20__ год М.П. Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается Банком в качестве причины для прекращения рассмотрения заявления на получение гарантии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Руководитель организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| МП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Главный бухгалтер | ||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | |||