Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

Комиссия отметила, что Инструкция по производству полетов на аэродроме Алма-Ата разработана согласно методике составления инструкций на аэродромах гражданской авиации и в основном соответствует требованиям ОПП-77 и НПП ГА-78.

Вместе с тем Инструкция имеет ряд недостатков:

Граница зоны взлета и посадки указана радиусом 40 км, а в южной и юго-западной части не указано, что зона взлета и посадки ограничена границами района аэродрома, которые имеют меньшие размеры. В 1 и 4 коридорах, протяженность которых соответственно 25 и 15 км от КТА (в пределах границ района аэродрома), протяженность границы зоны взлета и посадки не определена.
Диспетчеру разрешается производить отклонения от установленной схемы.Однако виды маневрирования, высоты полетов, зоны их применения и меры по обеспечению безопасности полетов не определены.
Учитывая местные условия, в инструкции (текстуально и на схемах), на трафаретах диспетчерских аэродромных локаторов препятствия на полную глубину радиолокационной видимости не нанесены.
Дальность действия ограничительного пеленга 216град. не определена, что было целесообразно выполнить с учетом местных условий горного рельефа.
При расчетах высоты четвертого разворота при заходе на посадку с МК -51град. препятствия учтены в полосе шириной 5 км от оси маршрута.

Опрос свидетелей и должностных лиц показал, что диспетчер круга не знал о наличии препятствий в зоне взлета и посадки с МК-51 за пределами схемы прямоугольного маршрута, так как в Инструкции по производству полетов на аэродроме Алма-Ата они не отмечены, а на индикаторе радиолокатора нанесены только до удаления 20 км (показания диспетчера круга, должностных лиц службы УВД). В то же время за пределами "схемы", в пределах ограничительного пеленга имелись препятствия, не обеспечивающие безопасности полета, однако безопасная высота и порядок УВД в этой зоне не регламентирован (показания свидетелей и должностных лиц не противоречат фактам установленным по средствам объективного контроля и документам).

Из отчета группы УВД следует, что ситуация развивалась следующим образом. Диспетчер круга разрешил экипажу Ил-62 выход в район 4-го разворота на 600м, а экипажу Ту-134 полет в направлении ДПРМ 900м по давлению аэродрома с целью создания безопасного интервала при посадке по выбранной экипажем курсоглиссадной системе в директорном режиме.

Действия диспетчера в данном случае соответствовали требованиям НПП ГА-78. Однако, не имея возможности вывести Ту-134 на ДПРМ в связи с отсутствием схемы захода на посадку через ДПРМ в Инструкции по производству полетов в районе Алма-Ата, диспетчер круга при подходе ВС к схеме захода на посадку (радиальное удаление 24 км, боковое 16,5 км) дал указание экипажу на выполнение правого разворота с целью выхода на обратный посадочный курс 230град. Экипаж, выполняя разворот со средним креном 14град., вышел на обратный посадочный с боковым удалением 4,5 км.

В дальнейшем диспетчер для исправления ошибки экипажа и вывода ВС в район 3-го разворота дал команду на увеличение курса до 240град.

После передачи самолета 86609 на УВД диспетчеру посадки на высоте 600м в 20час.14мин.11сек., диспетчер круга в 20час.15мин.10сек. дал команду 65129 на выполнение 4-го разворота со снижением до 600м, когда ВС находилось на удалении от КТА 30,7 км с боковым удалением 5-6 км, не имея ограничений по высоте на этом удалении в данном секторе, рассчитывал, что самолет выйдет на посадочный курс не за ограничительный пеленг (216град.).

В процессе выполнения левого разворота, когда метка от самолета просматривалась временами, диспетчер контролировал место самолета по пеленгатору по докладу экипажа, при этом самолет за ограничительный пеленг 216град. не выходил.

При выполнении экипажем 4-го разворота диспетчер уточнил пеленг, на что экипаж ответил: "Курс 140град., 600 занял", после чего диспетчер дал команду на продолжение разворота до МК 40град. для выхода на предпосадочную прямую. Выполняя дальнейший разворот, самолет столкнулся с горой и сгорел. Место АП находится на удалении 36 км и на 12град. левее ограничительного пеленга.

При УВД ВС 65129 диспетчер круга нарушил требования Технологии работы диспетчера круга, в соответствии с которым он был обязан при заходе воздушного судна посадку по КГС в директорном режиме осуществлять контроль по индикатору радиолокатора за соблюдением экипажем маршрута для захода на посадку и информировать экипаж воздушного судна об уклонении от маршрута захода. Давая команду на правый разворот, диспетчер не выдал информацию о радиальном удалении от КТА (16,5 км).

Диспетчер выдал команду ВС 65129 на выполнение 4-го разворота без учета линейного угла разворота и бокового уклонения. Руководитель полетов в сложившейся ситуации проявил недостаточный контроль за работой диспетчерского состава и в частности диспетчера круга при УВД самолетом 65129.

На развитие аварийной обстановки и усложнение УВД самолетом 65129 повлияли:

невыполнение экипажем в полном объеме предпосадочной подготовки (просматривает схему снижения и захода на посадку, уточняет расположение и высоту опасных для полета препятствий в районе аэродрома, в секторах захода на посадку и ухода на 2-ой круг, ограничительные пеленги и т.д.);
нетвердые знания экипажем схем снижения в районе подхода;
неточное выполнение команды диспетчера и неграмотные действия экипажа при выполнении правого разворота на курс 230град.;
неудовлетворительное и некомплексное использование бортовых систем навигации и посадки (РСБН, АРК и т.д.) для определения места самолета;
наличие ряда серьезных недостатков в Инструкции по производству полетов на аэродроме Алма-Ата.

Кроме указанных выше, комиссия отметила следующие недостатки Инструкции:

Не определен порядок выполнения полетов и УВД при нахождении насхеменескольких воздушных судов на высотах ниже нижнего эшелона зоны ожидания.
Отсутствует раздел по порядку осмотра ВПП при ограниченной видимости.
В приложениях к Инструкции отсутствуют схемы: снижения и захода на посадку при отсутствии радиолокационного контроля на аэродроме; распределение зон ответственности органов УВД аэродрома и рубежи передачи управления; зон видимости радиолокационных средств в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
Вместо схемы линий связи между органами УВД и обеспечивающими службами внесены схемы ГГС.

При проверке службы движения Алма-Атинского ОАО комиссия отметила следующие недостатки:

Ухудшение безопасности полетов при УВД по сравнению с прошлым годом (в 1982 году ПАП не было, нарушений дисциплины -2, правил УВД - 3, ТС ГА - 1. В 1983 году - 1 ПАП, 5 нарушений дисциплины, правил УВД - 4, ТС ГА - 2).
Фактическая среднесменная интенсивность воздушного движения составляет более 12 ВС в час, а одновременно находящихся на УВД ВС более 6, однако работа двумя диспетчерами, в соответствии с требованиями приказа МГА не организована.
Анализ материалов средств объективного контроля проводится недостаточно, не вскрываются причины нарушений фразеологии радиообмена и технологии работы диспетчеров УВД, не всегда даются рекомендации по правильным действиям персонала службы движения, соответствующие выводы делаются несвоевременно.
Контроль за выполнением требований и изучением приказов МГА по безопасности полетов недостаточный.
Планы работ службы движения носят общий, неконкретный характер без ссылок на документы. Не всегда отражается выполнение требований приказов МГА по безопасности полетов. Контроль - за выполнением плана не осуществляется, отметки не делаются.
В анализах по безопасности полетов не планируются мероприятия по предупреждению АП и выполнению требований приказов МГА по безопасности полетов.
Отмечается: слабое знание диспетчерским составом причин АП; загруженность и сложность воздушного пространства. Мероприятий по их устранению не разработано.

При проверке организации летной работы в 261 ЛО комиссией отмечены следующие недостатки: