Место работы: слесарь на предприятии
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра дерматологии и венерологии
Зав. кафедрой:
История болезни
Больной
Мельницкий
Куратор: студентка 1 гр., 1МФ IV курса
Руководиткль курации: к. м. н., асс.
.
ОДЕССА 2011 г.
Паспортная часть.
ФИО больного: Мельницкий
Возраст: Пол: мужской
Место жительства: г. Ильичевск
Место работы: слесарь на предприятии
Жалобы при поступлении:
Больной предъявляет жалобы на высыпания в виде папул и бляшек, некоторые из которых покрыты чешуйками (со слов больного пятна разного размера с шелушением). Также больной предъявляет жалобы на периодический и незначительный зуд в области высыпаний.
Анамнез болезни (anamnesis morbi):
Считает себя больным с 13 лет, когда зимой после переохлаждения впервые отметил высыпания на теле в области сгибательных участков локтей, сопровождающиеся зудом.
Обратился в дерматологическое отделение, где ему был поставлен диагноз «Псориаз»
Лечился согласно назначениям врача.
С того времени ежегодно проходит лечение в диспансере в связи с рецидивами заболевания когда появлялись новые высыпания на коже лица и разгибательных поверхностях суставов, постепенно сыпь эволюционировала и стала появляться на коже туловища. Больной связывает повторы заболевания с работой на улице в зимнее время года.
В 2011 высыпания появились вновь по всему телу, больше на туловище и нижних конечностях. Обратился в дерматовенерологический диспансер и был госпитализирован
Анамнез жизни (anamnesis vitae):
Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями, детские инфекционные заболевания отрицает. Дерматологические заболевания матери и отца отрицает.
Образование среднее техническое. Работает слесарем , из профессиональных вредностей отмечает работу на улице, и как следствием переохлаждение в зимнее время и перегревание в летнее. Женат. Имеет 1 сына (21 год) Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, соблюдает диету (ограничение острых, соленых и сладких блюд). В свободное время отдыхает дома. Курит с 22 лет, алкоголь не употребляет. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Сопутствующие хронические заболевания не определяет.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Гемотрансфузионный анамнез: реципиентом крови и ее компонентов не был.
Наследственность: отец, брат и дядя больны псориазом.
Объективное исследование:
Общее состояние больного.
Общее состояние больного хорошее, самочувствие хорошее.
Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост - 184 см. Масса - 89 кг. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Общие свойства кожи.
Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Волосы густые, темные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти на руках без патологических изменений, на ногах - желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Незначительные припухлости над голеностопными суставами, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Аппетит хороший. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - притупленный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Результаты глубокой скользящей пальпации: - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. - слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. - восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность уровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на уровне реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Мочеполовая система.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Локальный статус:
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, розово-красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже туловища, шеи, верхних и нижних конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Папулы диаметром до 1 см, розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничены, возвышаются над уровнем кожи, имеют монетовидную форму, поверхность гладкая, консистенция плотная. При поскабливании определяется феномен «стеаринового» пятна, на некоторых элементах выявляется и феномен терминальной плёнки и «кровяной росы». Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 7 см и более, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует. Ногтевые пластинки стоп деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови
4. ИФА на Lues
Обоснование диагноза:
Диагноз бляшечный псориаз в стационарной стадии ставится на основании:
1) данных анамнеза жизни (ежегодные рецидивы, связано с переохлаждением),
2) данных локального статуса:
- локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях,
- симметричность сыпи,
- мономорфность сыпи,
- элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек,
- диагностические феномены: псориатическая триада:
- феномен стеаринового пятна,
- феномен терминальной пленки,
- феномен точечного кровотечения,
- ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка.
- умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
Клинический диагноз:
Распространённый эксудативный псориаз, бляшечная форма, зимний тип, стационарная стадия.
Дифференциальный диагноз:
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
- первичным морфологическим элементом является папула;
- наличие шелушения;
- распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничнаые для псориаза феномены: "стеаринового пятна", "терминальной пленки ".
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
- интенсивный зуд;
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
2. Псориаз и себорейная экзема имеют общие признаки: высыпания красного, розового цвета, покрыты чешуйками. Но при себорейной форме поражаются себорейные участки, у больного они есть и на конечностях, на туловище, чего не бывает при себорейной экземе. Чешуйки при себорейной экземе жирные, желтого цвета, после также образуются корки, а при прсориазе чешуйки тонкие, беловатые, легко удаляются.
3. С розовым лишаем Жибера псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами, а не пятнами, как при розовом лишае, имеются бляшки. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний, расположением высыпаний по линиям Лангера, наличием материнской бляшки, котороя со временем в центре приобретает вид смятой пергаментной бумаги. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового псориатические феномены.
4. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
поверхностное расположение папул;
выраженное шелушение;
псориатические феномены;
папулы при псориазе несколько возвышаются над уровнем кожи;
кроме того, больную беспокоит невыраженный зуд в месте высыпаний;
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение регионарных лимфатических узлов.
Лечение:
Режим больного - общий.
Общее медикаментозное лечение:
1)Детоксицирующая терапия:
Гемодез, 25% сернокислая магнезия, Хлористый калий,
2) Седативные средства:
малые транквилизаторы (реланиум, элениум, феназепам), травы: настойки пустырника, валерианы.
3) десенсибилизирующая терапия: Тиосульфат натрия
4) антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диазолин, зиртек, кларитин, кестин, гисманал, цетрин).
5) нестероидные противовоспалительные .
6) Иммуномодуляторы:
Деринат, Ликопид, Метилурацил, Тактивин, Тимален.
Аутогемотерапия
8) витаминотерапия: Витамины В1, В6, В12, С, А, Аевит, D, Кальципотриол.
9) Гепатотропные средства:
Эссенциале (3 мес. по 3 таб. в день, затем 10 инъекций и еще 2 мес по 3 таб/д), Вобензим
Липоевая кислота. Метионин.
10) Кортикостероиды.
Метипред, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон,
Местная терапия.
Кортикостероидные кремы и мази (Целестодерм, флуцинар, ультрала).
Кальципотриен (Довонекс, Псоркутан)
2%-5% мазь салициловой кислоты
Физиотерапевтическое воздействие:
Ультразвук
Кварцевые лампы
Прогноз:
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный.
Прогноз в отношении жизни и трудоспособности благоприятный.
Список литературы:
1.Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина, 1989,- 672 с.
2.Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.- Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.
3.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,-
464 с.