ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Ягодичная область. Поверхностная фасция ягодичной об­ласти характеризуется наличием многочисленных фасциаль-нщх отрогов, которые разделяют развитую в этой ^ области подкожную клетчатку на крупные и мелкие ячейки. Отрог поверхностной фасции, фиксирующийся на гребне подвздош­ной кости, в верхних отделах ягодичной области разделяет подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои, а также разграничивает подкожную клетчатку меж­ду ягодичной- и поясничной областями. В области яго­дичной складки косо направленные пучки фиброз­ных волокон фиксируют кожу складки к поверхностной пла­стинке, lamina superficialis, широкой фасции, покрывающей большую ягодичную мышцу. Поверхностная пластинка ши­рокой фасции фиксируется к наружней губе подвздошного гребня, дорсальной поверхности крестца, пояснично-грудной фасции, покрывает верхние отделы средней и большую яго­дичные мышцы, переходит с латеральной стороны на бедро, а с медиальной — теряется в надкостнице нижней ветви се­далищной кости и седалищного бугра. Эта пластинка отдает многочисленные отлоги, уходящие в глубину большой яго­дичной мышцы и разделяющие ее на группы пучков. У верх­него края этой мышцы из широкой фасции выделяется глу­бокая фасциальная пластинка, которая совместно с поверх­ностной пластинкой образуют фасциальный футляр большой ягодичной мышцы, формирующий в зоне прикрепления мышцы к ягодичной бугристости бедренной кости начало латеральной межмышечной перегородки бедра.

Глубокая пластинка отдает несколько отрогов, образую­щих фасциальные футляры для средней и малой ягодичных мышц, грушевидной мышцы, внутренней и наружней запира-тельных мышц, верхней и нижней близнечных, мышц, квад­ратной мышцы бедра, а в области надгрушевидного отвер­стия она утолщается и образует полусухожильное кольцо,

через которое проходят верхний ягодичный нерв в сопровож­дении одноименных артерии и вен.

В ягодичной области выделяют глубокое клетчаточное пространство, расположенное между глубоким фасциальным листком большой ягодичной мышцы и фасциями мышц глу­бокого слоя. В этом пространстве, заполненном рыхлой жи­ровой клетчаткой, располагаются выходящие через подгру-шевидное отверстие задний кожный нерв бедра, седалищный нерв, нижний ягодичный нерв в сопровожделии одноимен­ных артерии и вен, половой нерв в сопровождении однои­менных внутренних артерии и вен.

Бедро.Подкожножировая клетчатка на бедре развита и лучше выражена у женщин, чем у мужчин. Степень ее вы­раженности по протяжению бедра различна. Она более раз­вита на внутренней поверхности бедра, чем на наружной и хорошо выражена, в области бедренного треугольника. В верхнем отделе задней области бедра и передней области бедра подкожная клетчатка поверхностной фасцией разделе­на на поверхностный и глубокий слои.

Широкая фасция представляет собой неоднородное по структуре фасциальное образование. Она более толстая и плотная на латеральной поверхности бедра, а в направлении к медиальной — истончается. В области, прилежащей к пе­реднему отделу подвздошной кости, она заключает напряга-тель широкой фасции бедра, m. tensor fasciae latae, и про­должается в виде утолщенного фиброзного тяжа шириной б—7 см, именуемого подвздошно-болыпеберцовым трактом, tractus iliotibialis, достигающим латерального мыщелка большеберцорой кости.

На передней поверхности бедра в области бедренного треугольника, охватывая портняжную мышцу, широкая фас-ция,делится на поверхностную, lamina superficialis, и глубо­кую, lamina profunda, пластинки. В поверхностной пластинке ниже паховой⁴ складки имеется утолщенный край, margo falciformis, с верхним, cornu superius, и нижним, cornu infe-rius, рогами, между которыми натянута истонченная ре-_# шетчатая фасция, fascia cribrosa. Указанные фасциальные образования ограничивают подкожное кольцо, anulus saphe-nus, бедренного канала, причем нижний рог сливается с глубокой пластинкой фасции, а верхний прирастает к пахо­вой связке. Помимо фасциальных футляров, образованных расщеплением широкой фасции для напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы, она также образует футляры для прямой мышцы бедра и тонкой мышцы. От нее к бедрен­ной кости отходят три межмышечные перегородки бедра: ла­теральная, медиальная и задняя, ограничивающие переднее, заднее и медиальное фасциальные ложа (рис. 12),

Латеральная межмышечная перегородка бедра, septum intermusculare (femoris) laterale, фиксируется к латеральной губе шероховатой линии и располагается между латеральной широкой мышцей бедра, m. vastus lateralis, и двуглавой мышцей бедра.

Медиальная межмышечная перегородка бедра, septum intermusculare (femoris) mediale, представляет¹ тонкую в . верхних отделах бедра и утолщающуюся в нижних соеди­нительнотканную пластинку, которая фиксируется к меди­альной губе шероховатой линии, проходя между медиальной широкой мышцей бедра и приводящими мышцами.

Задняя межмышечная перегородка, septum intermuscula­re posterius, прикрепляясь к латеральной губе шероховатой линии, развита слабо и отделяет медиальную группу мышц бедра от задней.

 

портняж­ная и четырехглавая мышцы, в медиальном — гребенчатая, тонкая мышцы, группа приводящих мышц и бедренный со­судисто-нервный пучок, в заднем — нижний край большой ягодичной мышцы, двуглавая мышца бедра, полусухожиль­ная и полуперепончатая мышцы, седалищный нерв с сопро­вождающими его сосудами.

Фасциально-клетчаточный футляр бедренного сосудисто-нервного пучка в области бедренного треугольника образо­ван расщеплением широкой фасции, а в средних и нижних отделах бедра слиянием фасций портняжной мышцы, меди­альной межмышечной перегородки бедра с фасциями длин­ной и большой приводящих мышц. В толще этого футляра между бедренными сосудами и нервом и в окружности их располагается клетчатка, формирующая клетчаточный фут­ляр.

В области бедренного треугольника располагается фас-циально-клетчаточное пространство в котором находятся сосуды, нервы и лимфатические узлы. Вершина этого про­странства обращена в сторону малого вертела, основанием является широкая фасция, латерально оно ограничено порт­няжной, прямой и медиальной широкой мышцами бедра,медиально—гребенчатой и длинной приводящей мышцами, сзади — подвздошно-поясничной мышцей. В этом простран­стве можно выделить латеральную и медиальную части. Ла­теральная часть представлена щелью, расположенной между широкой фасцией и фасцией, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. Она заполнена клетчаткой, в которой находятся ветви бедренного нерва, латеральная артерия, огибающая бедренную кость в сопровождении одноименных вен.

Медиальная часть фасциально-клетчаточного простран­ства, соответствующего по положению подвздошно-гребенча-той ямке, содержит расположенный в поверхностном слое фасциально-клетчаточный футляр бедренных артерии и вены, а в глубоком — .глубокую артерию бедра и медиальную артерию, огибающую бедренную кость в сопровождении одноименных вен.

Верхней стороной бедренного треугольника является па­ховая связка, между которой и подвздошно-лобковым воз­вышением проходит гребенчатая связка, lig. pectineale, раз­деляющая пространство между паховой связкой и костями таза на латеральную — мышечную, lacuna musculorum, и ме­диальную—сосудистую, lacuna vasorum, лакуны. В мышеч­ной лакуне располагаются подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. В со­судистой лакуне располагаются бедренные артерия, вена, бедренная ветвь бедренно-полового нерва и бедренный канал.

Бедренный канал в условиях нормы представляет щель, расположенную в медиальном углу сосудистой лакуны, а как канал функционирует лишь тогда, когда через него про­ходит бедренная грыжа. Канал имеет глубокое бедренное кольцо, anulus femoralis, profundus, ограниченное спереди— паховой связкой, медиально — lig. lacunare, латерально — футляром бедренной, вены и сзади — lig. pectineale. Щель, соответствующая глубокому бедренному кольцу, заполнена клетчаткой, являющейся продолжением подбрюшинной фас­ции и лимфатическим узлом Пирогова, а со стороны брю­шинной полости покрыта брюшиной, образующей в этой об­ласти бедренную ямку, fossa femoralis.

В этом канале, имеющем форму трехгранной призмы, различают переднюю, заднюю и латеральную стенки. Пе­редняя стенка образована паховой связкой и верхним ро­гом серповидного края широкой фасции, задкяя — глубоким листком широкой фасции и латеральная — бедренной ве­ной. Подкожное кольцо этого канала описано выше.

В верхних отделах медиального фасциального ложа из
наружного отверстия запирательного канала выходит запк-
рательный сосудисто-нервный пучок, включающий ЗаПИрательную артерию в сопровождении одной одноименной вены (ветви запирательной артерии сопровождаются двойными венами) и медиальнее расположенный запирательный нерв, обычно выходящий разделенным на переднюю и заднюю вет­ви. Передняя ветвь этого нерва располагается между корот­кой и длинной приводящими мышцами и, отдав ветви к этим мышцам и к "тонкой, продолжается как кожная ветвь, за­канчиваясь своими ветвями в коже нижне-медиальных отде­лов бедра.

В заднем фасциальном ложе длинная головка двуглавой мышцы, полусухожильная и полуперепончатая мышцы у ме­ста их фиксации в области седалищного бугра располагают-. ся в одном фасциальном футляре, отделенном рыхлой клет­чаткой от широкой фасции и жировой клетчаткой — от бед­ренной кости и большой приводящей мышцы. В дистальном направлении для каждой из мышц происходит обособление фасциального футляра.

Из клетчаточных пространств наиболее обширным по протяженности является заднее межфасциальное клетчаточ-ное пространство, сообщающееся с клетчаткой ягодичной области и подколенной ямки, в котором в собственном фас­циальном влагалище расположен седалищный нерв. Фасци-альное влагалище этого нерва отрогами связано с фасциаль-ными футлярами мышц сгибателей голени.

Колено. В области колена поверхностная фасция на пе­редней и боковых поверхностях более толстая и имеет во­локнистое пластинчатое строение, а на задней поверхности она представлена тонким фасциальным листком. В этой же • области собственная фасция на передней и боковых поверх­ностях представлена переходом широкой фасции в-фасцию голени, а на задней поверхности она переходит в плотную подколенную фасцию, fascia poplitea, покрывающую подко­ленную ямку. В области передне-боковых поверхностей ко­лена в собственную фасцию вплетаются фиброзные волокна медиальной и латеральной поддерживающих связок надко­ленника, идущих от боковых краев надколенника к надмы-щелкам бедра и к суставному краю большеберцовой кости. Кроме этого, на медиальной поверхности в толще фасции расположены сухожилия портняжной, тонкой, полусухожиль­ной и полуперепончатой мышц. В области подколенной ямки ограничивающие ее мышцы имеют собственные фасциальные футляры. Аналогичные фасциальные футляры имеют подош­венная и подколенная мышцы, расположенные на капсуле коленного сустава. В клетчаточном пространстве подколен­ной ямки располагается фасциальное влагалище подколен­ных артерии и вены, фиксированное соединительнотканным отрогом в верхних отделах к фасциально-клетчаточномуфутляру седалищного нерва, а после его разделения к фут-, лярам общего малоберцового и большеберцового нервов.

Голень. Поверхностная фасция выражена неравномерно. В ее расщеплениях на границе медиальной и задней поверх­ностей, располагается большая подкожная вена ноги и под­кожный нерв, п. saphenus, на латеральной поверхности голени в средней и нижней третях — поверхностный малоберцо­вый нерв и на задней поверхности — малая подкожная вена ноги и кожные нервы голени.

Фасция голени, fascia cruris, окружает голень и на сво­бодной от мышц медиальной поверхности большеберцовой кости, а также ее переднего и медиального краев прочно срастается с надкостницей, а на задней поверхности разде­ляется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок покрывает трехглавную мышцу голени. Глубокий ли­сток, располагаясь под трехглавой мышцей голени, фикси­руется на большой и малой берцовых костях и образует ло­же для задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы.

С латеральной поверхности голени фасция голени отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки голени.» Пе­редняя /межмышечная перегородка голеЪш, septum inler-musculare cruris anterius, располагается впереди длинной и короткой малрберцовых мышц, а задняя — septum intermus-culare cruris posterius — позади них. Обе перегородки фик­сируются на теле малоберцовой кости, причем передняя — на переднем крае, а задняя — на заднем. По протяжению фасция голени отдает отроги в межмышечные промежутки и является местом начала части мышечных волокон передней большеберцовой, а также длинной и короткой малоберцовых мышц.

Фасция голени, передняя и задняя межмышечные перего­родки голени, а также кости голени с натянутой между ними _t межкостной перепонкой голени образуют переднее, латераль­ное и заднее костно-фасциалъные ложа голени (рис. 13).

В переднем костно-фасциальном ложе голени, ограничен­ном латерально передней межмышечной перегородкой голе­ни, сзади—межкостной перепонкой голени, большой и малой берцовыми костями, спереди — фасцией голени, прикрепляю­щейся к большеберцовой кости, располагаются передняя болыыеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, в средней и нижней третях голени расположенный между ни­ми длиннный разгибатель большого пальца. Эти мышцы по­крыты фасциальными футлярами. В этом же ложе располо­жен передний сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят передняя большеберцовая артерия с сопровождаю­щими, ее венами и глубокий малоберцовый нерв. Передний сосудисто-нервный пучок, окруженный фасциальным влагалищем, ё верхних и средних отделах голени фиксирован к межкостной перепонке голени, а в нижних — -к болынебер-цовой кости.

Латеральное костно-фасциальное ложе ограничено: ла-терально—фасцией голени, медиально—латеральной поверх­ностью малоберцовой кости, спереди—передней, а сзади — задней межмышечными перегородками голени. В этом ложе в фасциальных влагалищах располагаются длинная и корот­кая малоберцовые мышцы, а в верхнем мышечно-малоберцо-вом канале — общий малоберцовый нерв с его ветвями и рыхлой соединительнотканной клетчаткой, окружающей их.

Заднее костно-фасциальное ложе спереди ограничено зад­ними поверхностями болыиеберцовой и малоберцовой костей с натянутой между ними межкостной перепонкой голени, сзади — фасцией голени, латерал&но—задней межмышечной перегородкой и медиально—фасцией голени, фиксирующейся по медиальному краю большеберцовой кости. Это ложе глу­боким листком фасции голени разделяется на поверхност­ное — фасциальное и глубокое — костно-фасциальное ложа. В поверхностном фасциальном ложе, окруженные фасциями, располагаются икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы, а в верхних отделах голени находятся малая под­кожная вена ноги, медиальный и латеральный кожные нервы икры. Глубокое костно-фасциальное ложе ограничено спере­ди большеберцовой и малоберцовой костями с натянутой между ними межкостной перепонкой голени, а сзади — глубоким листком фасции голени. В нем располагаются по­рытые фасциями мышцы: в верхних отделах — задняя боль-шеберцов^я мышца, несколько ниже — длинный сгибатель пальцев, а в средний и нижней третях голени присоединяется еще длинный сгибатель большого пальца стопы. В этом же ложе в фасциально-клетчаточных футлярах располагаются в голено-подколенном канале, canalis cruropopliteus, болыыеберцовый сосудисто-нервный пучок, включающий большеберцовый нерв, заднюю большеберцовую артерию и две вены, и в нижнем мышечно-малоберцовом канале, cana­lis musculoperoneus (musculofibularis) inferior, — малобер­цовая артерия в сопровождении одноименных вен.

Область голеностопного сустава.В нижних отделах го­лени на ее передней поверхности выше лодыжек утолщен­ный фиброзными волокнами участок фасции толени выделя­ется как верхний удерживатель сухожилий—разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius, а несколько ниже и впереди голеностопного сустава располагается утолщенный участок фарции, именуемый нижним удерживателем сухо­жилий—разгибателей, который имея V-образную форму, фиксируется на латеральной поверхности пяточной кости и пазухе предплюсны, а затем разделяется на две ножки, верх-няя из которых прикрепляется к медиальной лодыжке, а нижняя — к ладьевидной и медиальной клиновидной костям. Под верхним и, главным образом, под нижним удерживате-лях сухожилий-разгибателей, образованные их отрогами! выделяются четыре фиброзных канала, в которых распола­гаются влагалища сухожилий: медиально — vag. tendinis m. tibialis anterioris, затем vag. tendinis m. extensoris hal-lucis longi, позади него в фасциальном влагалище находит­ся a et v. dorsales pedis и п. peroneus profundus и латераль-но — vag. tendinum m. extensoris digitorum pedis longi.

Фасция голени позади латеральной лодыжки образует два утолщения: одно из них, именуемое верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum mm. peroneo-

fibularium) superius, фиксируется к лодыжке и пяточ­ной кости, а другое, называемое нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum mm. peroneo-rum (fibularium), inferius, фиксируется к блоку пяточной ко-сти и ее латеральной поверхности. Под верхним удерживате­лем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц на­ходятся в одном костно-фиброзном канале, будучи заключен­ными в общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц, vag. synovialis mm. peroneorum (fibularium) commu-nis, а под нижним удерживателем сухожилия этих мышц располагаются отдельно и их разделяет соединительноткан­ная перегородка на передний и задний отделы. В переднем отделе располагается сухожилие короткой малоберцовой мышцы, а в заднем — длинной малоберцовой мышцы.

Со стороны медиальной лодыжки утолщенный участок фасции голени, фиксированный между медиальной лодыж­кой и пяточной костью, именуемый удерживателем сухожи­лий-сгибателей, retinaculum mm. flexorum, отдает отроги, образующие три костно-фиброзных канала для сухожилий мышц-сгибателей и один фиброзный канал для заднего боль-шеберцового сосудисто-нервного пучка. В костно-фиброзных каналах позади медиальной лодыжки сухожилия заключены во влагалищах и располагаются в следующем порядке: кпереди находится синовиальное влагалище сухожилия зад­ней большеберцовой мышцы, vag. synovialis tendinis m. tibialis posterioris, затем влагалище сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы, vag. tendinum m. flexoris digito-rum pedis longi и позади синовиальное влагалище сухожи­лия длинного сгибателя большого пальца стопы, vag. syno­vialis tendinis m. flexoris hallucis longi. Между этими кост-но-фиброзными каналами более поверхностно, под удерживателем сухожилий-сгибателей, располагается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, содержащий заднюю большеберцовую артерию в сопровождении одноимен­ных вен и большеберцовый нерв.

Стопа.Поверхностная фасция в области тыла стопы раз­вита и в ее толще располагается тыльная венозная сеть сто­пы и проходят ветви поверхностного малоберцового нерва. Над головками плюсневых костей утолщенный участок поверхностной фасции выделяется как поверхностная попереч­ная связка плюсны, lig. metatarseum transversum superfi-ciale. У латерального края стопы в толще этой фасции рас-' полагаются ветви икроножного нерва и малая подкожная вена ноги, а у медиального края стопы—большая подкожная вена ноги и ветви подкожного нерва.

Дистальнее нижнего удерживателя сухожилий-разгибаге- _ч лей как его продолжение на тыльной поверхности стопы располагается сравнительно тонкая тыльная фасция стопы, fascia dorsalis pedis, в расщеплении которой находятся су­хожилия мышц разгибателей, этой же фасцией образованы фасциальные футляру, короткого разгибателя большого пальца стопы и короткого разгибателя пальцев. В толще

этой фасции располагаются тыльная артерия стопы в сопро­вождении вен и глубокий малоберцовый нерв.

Глубокий листок тыльной фасции стопы покрывает плюс­невые кости и тыльные межкостные мышцы. Со стороны подошвы подошвенные межкостные мышцы покрыты подош­венной межкостной фасцией, отроги которой отделяют их от . тыльных и фиксируются к плюсневым костям. Таким обра­зом между тыльной и подошвенной межкостными фасциями формируется межкостное фасциальное ложе стопы.

В области подошвы стопы поверхностная фасция отдает многочисленные соединительнотканные отроги, направляю­щиеся с одной стороны к коже, а с другой — к подошвен-нему апоневрозу. Соединительнотканные отроги, идущие к коже разделяют подкожную клетчатку на ячейки, а такого же рода отроги, идущие к подошвенному апоневрозу и пя­точной кости, уплотняют и фиксируют подкожную клетчатку.

На подошве стопы роль собственной фасции выполняет подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, который проч­но фиксирован на пяточном бугре, кпереди от него он сра­щен с коротким сгибателем пальцев, а в области плюсны подошвенный апоневроз становится шире и делится на пять расходящихся к основанию пальцев пучков, которые связа­ны между собой и с кожей пучками соединительнотканных волокон. Между расходящимися пучками располагается жи­ровая клетчатка, а сами пучки фиксируются к капсулам плюсно-фаланговых суставов и к основаниям проксимальных фаланг пальцев.

Подошвенный апоневроз медиальнее sulcus plantaris me-dialis истончается и представлен тонкой соединительноткан­ной пластинкой, покрывающей мышцу, отводящую большой палец стопы и короткий сгибатель большого пальца стопы. Кнаружи от sulcus plantaris lateralis подошвенный апонев­роз в области предплюсны более толстый, а в направлении к плюсне постепенно истончается. Он покрывает мышцу, от­водящую мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы и третью межкостную мышцу. От срединной утолщенной ча­сти подошвенного апоневроза отходят латеральная и ме­диальная межмышечные перегородки стопы, которые разгра­ничивают три фасциальных ложа: медиальное, срединное и латеральное (рис. 14).

Латеральная межмышечная перегородка стопы, распола­гаясь между коротким сгибателем пальцев и коротким ^ч сги­бателем мизинца стопы, фиксируется к влагалищу сухожи­лия длинной малоберцовой мышцы и пятой плюсневой кости. Медиальная межмышечная перегородка стопы, рас­полагаясь между коротким сгибателем пальцев и короткимСгибателем большого пальца стопы, фиксируется в глубине к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и первой плюсневой костям.

Медиальное фасциальное ложе подошвы, ограниченное подошвенным апоневрозом и листком фасции, расположен­ным между мышцей, отводящей большой палец стопы, и пер­вой плюсневой костью, заключает покрытые фасциями мыш­цу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы с расположенным между его голов­ками и заключенным в синовиальное влагалище сухожилием длинного сгибателя большого пальца стопы.

Срединное фасциальное ложе подошвы ограничено сни­зу подошвенным апоневрозом, по бокам—латеральной и ме­диальноймежмышечн ыми перегородками и сверху—подошвенной межкостной фасцией, покрывающей плюсневые кости - и подошвенные межкостные мышцы. В этом фасциальном ложе, отделенные друг от друга фасциями, располагаются короткий сгибатель пальцев, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, квадратной мышцей подошвы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца^ стопы и мышца, приводящая большой палец стопы. В тол­ще длинной подошвенной связки кзади от косой головки мышцы, приводящей большой палец стопы, в синовиальном влагалище располагается сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

В срединном фасциальном ложе, расположенными в од­ном слое сухожилиями длинного сгибателя пальцев со свя­занными с ними червеобразными мышцами и квадратной мышцей подошвы, выделяются поверхностная и глубокаяклетчаточные щели. В поверхностной клетчаточной щели располагается латеральный сосудисто-нервный пучок подош­вы (a. plantaris lateralis в сопровождении одноименных вен и п. planta,ris lateralis) и отсюда же в толщу медиальной межмышечной перегородки направляется медиальный со­судисто-нервный пучок (a. plantaris medialis в сопровожде­нии одноименных вен и п. plantaris medialis). В глубокой клетчаточной щели на подошвенной межкостной фасции находятся подошвенные артериальная и венозная дуги.

Латеральное фасциальное ложе подошвы, ограниченное подошвенным апоневрозом, латеральной межмышечной перегородкой и пятой плюсневой костью, заключает покры­тые фасциями короткий сгибатель мизинца и противопола­гающую мышцу мизинца, а в задних отделах этого ложа располагается еще и латеральная#головка квадратной мыш­цы подошвы.

Пальцы.На тыльнбй поверхности пальцев тонкая собст­венная фасция на большом пальце стопы тесно связана с плоским сухожилием длинного разгибателя большого пальца, прикрепляющегося к основанию дистальной фаланги паль­ца и покрывающего сухожилие короткого разгибателя большого пальца стопы. У второго—пятого пальцев под фас­цией располагаются плоские сухожилия длинного разгибате­ля пальцев, к которым в середине проксимальных фаланг вплетаются сухожилия короткого разгибателя пальцев, а за­тем каждое сухожилие проходит по средней фаланге и фик­сируется на дистальной фаланге пальца.

Подошвенная поверхность пальцев характеризуется, особенно на дистальных фалангах, развитой мелкоячеистой клетчаткой, образующей подушечки пальцев, в направлении к средней и проксимальной фалангам толщина клетчатки значительно уменьшается. Под клетчаткой располагается тонкая собственная фасция, покрывающая расположенные в костно-фиброзных каналах влагалища сухожилий пальцев стопы, vagg. tendinum digitales pedis.

В костно-фиброзном канале большого пальца стопы меж­ду латеральной и медиальной головками короткого сгибате­ля большого пальца, фиксирующихся к сесамовидным ко­стям проксимальной - фаланги, проходит сухожилие длинно­го сгибателя большого пальца, прикрепляющееся к дистальной фаланге.

В костно-фиброзных каналах второго—пятого пальцев располагаются сухожилия короткого и длинного сгибателей пальцев, причем сухожилия короткого сгибателя пальцев делятся на две ножки, прикрепляющиеся к средним фалан­гам, а между ними проходит Сухожилие длинного^ сгибателя пальцев, фиксирующееся к дистальным фалангам." Парафарингеальная флегмона — одна из опасных лока­лизаций воспалительного процесса на лице. Развивается она чаще всего в связи с ангинами (паратонзиллярными абсцес­сами) хотя может иметь и одонтогенное и отогенное проис­хождение. По ходу имеющихся клетчаточных связей флегмона распространяется в подъязычное пространство и подче­люстное пространство шеи, в фасциальное влагалище сосу­дисто-нервного пучка вдоль наружной и общей сонной арте­рии. Стекая вниз по поверхности глотки, гной может дости­гать средостения, тогда на первый план выступают симптомы удушья вследствие давления гортани и трахеи, или затруднение глотания вследствие сдавления пищевода.

Воспалительный процесс в ретрофарингеальном прост­ранстве имеет характер абсцесса. Абсцесс по задней поверх­ности глотки может опускаться в ретровисцеральное про­странство шеи'и далее в заднее средостение.

Шея.Ход четвертого и пятого фасциальных листков, осо­бенности их взаимоотношений с блуждающим нервом и пограничным симпатическим стволом позволяет выполнить такое вмешательство как ваго-симпатическая блокада. При выполнении блокады по А. В. Вишневскому вкол иглы про­изводится у задней поверхности кивательной мышцы выше ее пересечения с наружной яремной веной. Кончик иглы достигает позвоночника, а затем несколько отводится от кости. 40—50 мл 0,25%' раствора новокаина вводится в про­межуток между предпозвоночной и висцеральной фасция­ми.' Раствор новокаина при этом распространяется в преде­лах фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи, воздействуя на блуждающий нерв и каротидную рефлексогенную зону, а также впереди от предпозвоночной фасции, с которой связан пограничный симпатический ствол. Верхний шейный симпатический узел расположен впереди от предпозвоночной фасции, средний — в толще ее, а проме­жуточный и нижний — позади фасциального листка. Таким образом, при блокаде по А. В. Вишневскому блокируется система трех рефлексогенных зон шеи, участвующих в ме­ханизме развития шока: блуждающего нерва, пограничного симпатического ствола в его верхних отделах и коротидная зона в области бифуркадии общей сонной артерии.

В клетчаточных пространствах шеи расположено боль­шое количество лимфатических узлов, собирающих лимфу не только с шеи, но и с головы. В связи с этим здесь неред­ки флегмоны, исходящие из нагноившихся лимфатических узлов. Чаще всего аденофлегмона шеи локализуется в-под­челюстном треугольнике, в ложе подчелюстной слюнной железы. Инфекция в подчелюстные лимфатические узлы поступает обычно из периодонта зуба, лишенного пульпы. Воспалительный процесс первоначально захватывает клет-чатку ниже диафрагмы рта и не распространяется на подъязычную область. При разлитых флегмонах воспали­тельный процесс распространяется вверх по ходу вы­водного протока подчелюстной железы в щель между челю-стно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, в клет­чатку дна полости рта.

В воспалительный процесс может вовлекаться и клетчат­ка подбородочного треугольника, чаще всего вследствие пе­риаденита подбородочных лимфатических узлов. Источником инфекции являются микробные очаги в области корней фрон­тальных зубов. Воспалительный инфильтрат располагается при этом между передними брюшками двубрюшной мышцы.

Флегмона сосудистой щели исходит из глубоких лимфа­тических узлов, образующих 2 группы у верхней и нижней границ пространства вокруг внутренней яремной вены. Чаще всего эти флегмоны осложняют ангину, могут они иметь также одонтогенное происхождение. Распространения гноя вдоль сосудистого ложа, как правило, не происходит. Лишь в случае осложнения флегмоны тромбозом внутренней ярем­ной вены воспалительный процесс быстро захватывает всю сосудисто-нервную щель и может распространиться в перед­нее средостение. При вовлечении в процесс сонной артерии могут возникнуть опасные для жизни кровотечения.

Тяжело текут флегмоны срединного пространства. При­чиной их являются гнойные воспаления щитовидной железы, нагноившееся боковые кисты шеи, лимфадениты претрахе-альных узлов, ранения пищевода, воспалительные осложне­ния при трахеостомии. Флегмоны, исходящие из органов шеи, распространяясь вдоль органов, могут переходить как в переднее, так и в заднее средостение.

Очень редко встречаются флегмоны надгрудинного меж-апоневротического пространства, являющиеся по своему про­исхождению аденофлегмонами, а также флегмоны фасциаль­ного футляра кивательной мышцы, осложняющие мастоидит. К редким формам флегмон относится и аденофлегмона боко­вого треугольника шеи.

В предпозвоночном клетчаточном пространстве локали- •
зуются «натечники» при туберкулезе шейных йозвонков. Учи­
тывая расположение лимфатических узлов в определенных
клетчаточных пространствах, разработаны операции «фут­
лярного» системного удаления лимфатического аппарата шеи
вместе с прилегающими фасциальными листками при мета-
стазировании рака лица и органов шеи (верхняя шейная
эксцизия, операция Крайля). /

Грудь.Абсцессы области молочной железы (гнойные мас­титы) возникают в период вскармливания грудью. Входны­ми воротами инфекции служат ссадины и трещины соска. Возможно проникновение инфекции и через молочные ка-

нальцы при неповрежденном соске. Относительно благопри­ятна локализация абсцесса в подкожной клетчатке впереди железистой ткани и в области околососкового кружка. Более тяжело протекает гнойная инфекция в толще железистой ткани, в форме паренхиматозного (в железистой ткани) или интерстициального (в междольковой клетчатке) мастита. Редкой формой является локализация гнойника в ретромам-марной клетчатке.

Подфасциальные абсцессы и флегмоны груди возникают вторично при гнойном воспалении плечевого сустава (пара-артикулярные гнойники) или аденофлегмоне подмышечной ямки. Локализуются они в межфасциальных промежутках. Различают субпекторальный, поддельтовидный, подтрапе-циевидный, подостный, надостный, предлопаточный затеки в соответствующих клетчаточных пространствах. Возможно распространение флегмоны по боковой поверхности груди, под широчайшей мышцей спины. В редких случаях происхо­дит распространение инфекции через ткани грудной клетки в область переднего средостения или плевральную полость с развитием гнойного плеврита.

Гнойные воспаления клетчатки средостения (медиастини-ты) анатомически подразделяются на передние и задние. Они могут возникать первично или вследствие перевода ин­фекции при флегмонах шеи, гнойных процессах в легких, полости перикарда.

Верхняя конечность.Представление о футлярном строе­нии конечности лежит в основе разработанного А. В. Виш­невским местного обезболивания. Основные виды его, фут­лярная блокада и регионарная или проводниковая анесте­зия, характеризуются своеобразным распространением раствора анестетика в межфасциальных промежутках. При футлярной блокаде новокаин после анестезии кожи и под­ковной клетчатки туго заполняет фасциальные влагалища мышц, так что нервные окончания в них оказываются как бы «погруженными в ванну». При проводниковой анестезии новокаин вводится в фасциальные футляры сосудисто-нерв­ных пучков, и, достигая нерва, вызывает обезболивание в довольно большой области, где разветвляется данный нерв.

Висцеральная и межфасциальная клетчатка конечности обычно служит проводником инфекции и зоной распростра­нения флегмой. Плотные стенки фасциальных футляров яв­ляются препятствием для протеолитического действия гноя. Лишь особо вирулентные, гнилостные инфекции приводят к гнойно-некротическому разрушению фасций.

Флегмоны плечевого пояса встречаются чаще всего в ви­де аксиллярной флегмоны. По происхождению это главным образом аденофлегмоны. Инфекция развивается преимуще­ственно вторично в .связи с гнойными процессами кисти,предплечья, плеча. Инфекция в подмышечную впадину мб^{ь 1} жет проникать пр,д гнойном мастите, субпекторальном абс­цессе, гнойном воспалении плечевого сустава. Ввиду много­численных связей клетчаточных пространств плечевого пояса при неправильном лечении флегмоны могут возникать раз­нообразные гнойные затеки. Описаны следующие локализа­ции затеков: в субпекторальное пространство, в поддельто-видное пространство, в переднюю предлопаточную щель, в надключичную область, в переднее и заднее ложа плеча, надостную и подостную ямки, в подтрапециевидное клетча-точное пространство и др. В подкожной клетчатке подмы­шечной области развивается воспаление, исходящее из пото­вых желез,, называемое гидроаденитом.

Соответственно фасциальным футлярам локализуются межмышечные флегмоны плеча и предплечья. Инфекция при этом поступает извне в результате ранения или лимфогенно.

Встречается несколько клинических форм флегмоны ки­сти. При подкожном абсцессе и флегмоне ладони инфекция не проникает под ладонный апоневроз. Межпальцевые флег­мона и абсцесс локализуются в зоне комиссуральных отвер­стий ладонного апоневроза. В фасциальных ложах ладони развиваются флегмоны срединного пространства (поверхно­стная и глубокая), флегмона фасциального пространства те-нара и редко в фасциальном ложе гипотенара. Гнойные вос­паления тыла кисти протекают в форме подкожной или под-апоневротической флегмон.

Гнойные заболевания пальцев (панариции) встречаются в 5 основных формах. Кожный панариций развивается в ос­новном на ладонной поверхности ногтевой фаланги в толще кожи. В подкожной клетчатке ладонной поверхности паль­цев локализуется воспаление при подкожном панариции. При сухожильном панариции инфекция распространяется в синовиальных влагалищах сухожилий сгибателей пальцев. Костный и суставной панариции возникают при распростра­нении поверхностного гнойного процесса на кости фаланг и межфаланговые суставы.

Живот.Нагноительные процессы и гематомы, локализую­
щиеся в поверхностных слоях подкожной жировой клетчатки
живота, свободно переходят на соседние области. Эти про­
цессы в глубоких слоях клетчатки ограничиваются лишь об­
ластью живота благодаря сращению глубокого листка по­
верхностной фасции с паховой связкой и подвздошным греб­
нем.

Прочность поперечной фасции в слабых местах брюш­ной стенки — один из факторов, препятствующих образова-ник> наружных грыж живота. Истончение, растяжение попе-„ 'речной фасции непременное условие формирования надчрев-

анальные абсцессы). Обычно они имеют характер абсцесса. Различают подкожные абсцессы промежности '(50—60% всех гнойников), в cavum ischiorectale (от 20 до 40%), тазо-во-прямокишечные (пельвио-ректальные, в подбрюшником эта­же полости малого таза — 7%), позадипрямокишечные (в sp. retrorectale 1,5—2%). Поскольку инфекция распространяется из прямой кишки и заднего прохода нередко встречаются газообразующие и анаэробные флегмоны. Тазовая клетчат­ка при парапроктитах быстро некротизируется, образуются большие полости, требующие длительного времени для руб­цевания.

Воспаления околоматочной клетчатки (параметриты) ана­томически подразделяются на передние, боковые и задние соответственно их локализации в трех отделах околоматоч­ной клетчатки. Гнойные затеки из околоматочной клетчат­ки могут распространяться: 1) вдоль круглой маточной связ­ки к внутреннему отверстию пахового канала, отсюда в тол­щу передней брюшной стенки; 2) в боковое пристеночное пространство таза и далее в клетчатку забрюшинного про­странства.

Нижняя конечность.Субфасциальные и межмышечные пространства нижней конечности являются проводниками гнойного воспаления. Входными воротами инфекции при этом могут быть мелкие ранения, начальная гангрена, дерматомикозы. Лимфангоиты и лимфадениты, гнойные воспале­ния тазобедренного, коленного и голеностопного суста­вов могут осложниться флегмоной, распространяющейся из одного клетчаточного пространства в другое.

При адерофлегмоне паховой области и гнойном коксите возможны гнойные затеки в переднее ложе бедра по ходу бедренных сосудов, а также между фасциальн^ш футляром прямой и широкой промежуточной мьшщы. По направлению кверху гной может распространиться между подвздошно-поясничной мышцей и крылом подвздошной кости. Во внут­реннем фасциальном ложе бедра в запущенных случаях гной может расслаивать все приводящие мышцы. Наиболее типична локализация флегмоны на поверхности наружной запирательной мышцы, между ней и короткой приводящей мышцей. Отсюда гной может проникнуть вдоль края запи­рательной мышцьд в ягодичную область в пространство под большой ягодичной мышцей, а затем вдоль седалищного нер­ва в заднее ложе бедра.

Флегмоны ягодичной области, как правило, образуются под большой ягодичной мышцей, между ней и глубоким слоем мышц. Помимо задней области бедра эта флегмона через подгрушевидное отверстие может распространиться в клетчатку подбрюшинного этажа полости малого таза, а через малое седалищное отверстие в седалищно-прямоки-шечную ямку.

Подколенная ямка является исходным пунктом для ряда флегмон нижней конечности. Чаще всего аденофлегмона подколенной ямки распространяется в заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва. По ходу бедренных сосудов процесс может распространиться в переднюю об­ласть бедра., Из подколенной ямки образуются гнойные за­теки и в межмышечные промежутки голени. Описаны гнойные затеки между поверхностной и глубокой головками трехглавой мышцы. Затек гноя под сухожильную дугу кам-баловидной мышцы вызывает опасные для жизни флегмоны в глубоком фасциальном ложе голени. В переднее фасциаль­ное ложе голени инфекция проникает через отверстие в меж­костной перепонке по-ходу передней большеберцовой арте­рии, а в наружное ложе — по 'ходу малоберцового нерва.

Как тяжелое заболевание протекают и глубокие флегмо­ны стопы. Они локализуются преимущественно в срединном фасциальном ложе подошвы. Из среднего ложа дафекция может распространяться через лодыжковый канал в глубо­кое ложе голени.