Система органов пищеварения и гепатолиенальная система

I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия, имя и отчество: Уколов Николай Александрович

2. Возраст: 23 года

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Место работы, профессия: ОАО УАЗ, механик.

6. Место жительства: пр. Аверьянова 19 - 515

7. Дата и час получения травмы: 12.01.04, точное время не помнит

8. Дата и час поступления в клинику: 12.01.04, 6:30

9. Предварительный диагноз: Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка 1 ст., перелом ребер слева со смещением с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, Алкогольное опьянение.

10. Клинико-рентгенологический диагноз: Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка 1 ст., перелом 5,6 ребер слева со смещением с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, Алкогольное опьянение.

11. Сопутствующие заболевания.

12. Осложнения в течении заболевания.

13. Операция (дата, название операции и вид обезболивания).

14. Послеоперационный диагноз.

15. Послеоперационные осложнения.

16. Исход: Выздоравление.

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Жалобы в первый день курации: боль в плевом боку грудной клетки, усиливающаяся при форсированном дыхании и пальпации; боль в спине в области перехода грудного отдела позвоночника в поясничный. Вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите по Древинг - Гориневской.

 

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Травму получил 12.01.04 точное время, механизм и обстоятельства не помнит по причине алкогольного опьянения. Первая помощь была оказана фельдшером скорой помощи, вызванной по просьбе пострадавшего в 5:50 12.01.04: Анальгин 0,5 в таблетках, транспортная иммобилизация на щите.

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Перенесенные заболевания: В детстве: ветряная оспа, ОРВИ - не более 2 раз в год.

Наследственный анамнез: Не отягощен.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций не отмечает.

Гематрансфузионный анамнез. Кровь и компоненты крови не переливалась.

Эпидемиологический анамнез. Гепатит, венерические заболевания - отрицает.

Вредные привычки. Нет.

Условия труда и быта: Удовлетворительные.

За последний год на больничном листе не был.

 

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние удовлетворительное. Положение вынужденное, вытяжение на наклонном щите по Древинг - Гориневской. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, среднее, нормостеническое. Вес 75кг, рост 178см. Кожные покровы нормального цвета, сниженной эластичности, пониженной влажности влажности. Слизистые глаз, носа, губ, полости рта - розового цвета, чистые. Ногти правильной формы. Подкожно - жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по мужскому типу, отеки не выявляются. При осмотре поднижнечелюстные, заушные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Тургор тканей сохранён.

Сердечно-сосудистая система

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, пульс ритмичный, не учащен (72 удара в минуту), стенка сосуда эластичная. На периферических отделах нижних конечностей пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное кровяное давление:

Левая рука- 120/85 мм. рт. ст.

Правая рука- 120/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания

Тип дыхания брюшной. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония сохранена. ЧДД=17/ в минуту.

Система органов пищеварения и гепатолиенальная система

Полость рта: язык, обычной величины, влажный, сосочковый слой выражен слабо, глоссита, язв, трещин не выявлено. Десны бледно - розовые, безболезненные, некрозы, изъязвления, гнойные выделения отсутствуют. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, налет отсутствует, дужки обычной формы, не гиперемированы. Миндалины не увеличены, розовой окраски, не выходят за край язычка, содержимое лакун не определяется. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Живот безболезненный, участвует в акте дыхания.

Видимое увеличение печени и ее пульсация не определяются. Нижний край печени не выходит из - под края рёберной дуги, край печени закруглённый, ровный, гладкий, безболезненный, эластичный. При пальпации болезненности в области желчного пузыря, поджелудочной железы не выявлено. Симптомы Грекова - Ортнера, Курвуазье, френикус - симптом - отрицательные.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Перистальтика умеренная.

Стул светло коричневого цвета, без слизи, крови, непереваренных остатков пищи.

Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез адекватный.