ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: Харитонович Иван Андреевич
Клинический диагноз (заключительный): Угревая болезнь.
Куратор:
Липский Егор Анатольевич,
студент 4401 группы 4 курса
Военно-медицинского факультета.
Преподаватель:
ассистент Сикорская
Татьяна Анатольевна
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество : Харитонович Вадим Андреевич
2. Возраст (число полных лет), дата рождения: 18 лет, 08.06.1998
3. Место жительства (город, район, улица, дом, квартира): г.Минск, пр. Рокоссовского, д. 83, кв. 100
4. Учреждение, которое посещает ребенок: школа №153, 11 класс
5. Дата и время поступления ребёнка в клинику: 20.09.2016 11:28
6. Учреждение, направившее больного: Детская поликлиника №7
7. Диагноз направившего медицинского учреждения: Угревая болезнь
8. Диагноз при поступлении: Угревая болезнь. Среднетяжёлое течение
9. Заключительный клинический диагноз: Угревая болезнь
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Поражение кожи лица, шеи, спины и груди.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
1,5 года назад без консультаций со специалистами предпринял попытку похудеть с помощью физических нагрузок и коррекции питания (уменьшение быстрых углеводов, увеличение доли молочной и кисломолочной продукции). Пропорционально уменьшению массы тела (всего около 20 кг) на коже (первоначально – лоб, затем всё лицо, шея, грудь и спина) начали появляться высыпания, которые проявлялись вначале покраснением, затем уплотнялись, белели, затем самопроизвольно вскрывались, и из них вытекало несколько капель гноя; после чего происходила эпителизация. По назначению врача-педиатра обрабатывал поражённые участки тела раствором хлоргексидина и антибактериальными мазями. Стойкого эффекта добиться не удалось, и пациенту была предложена плановая госпитализация.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (аnamnesis vitae)
Родился в 1998 году в г. Минске. Установлен дефект межпредсердной перегородки – открытое овальное окно. Какие-либо проблемы со здоровьем, кроме поражения кожи, отрицает. Вредные привычки отрицает.
Острыми респираторными заболеваниями болел многократно. Травм не было. Контакт с инфекционными больными в течение 21 дня не зафиксирован.
Наследственный анамнез не отягощён. Родители туберкулёзом не болели, последние 3 недели с инфекционными больными не контактировали. Аллергологический анамнез не отягощен. Материально-бытовые условия благоприятные.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО (status praesens)
Общий осмотр (inspectio):
1. Состояние удовлетворительное.
2. Сознание ясное, словесный контакт поддерживается, во времени и пространстве пациент ориентируется.
3. Температура тела - 37,1 °С.
4. Положение активное.
5. Питание удовлетворительное, подкожно-жировой слой развит умеренно, телосложение нормостеническое, осанка не нарушена.
6. Масса тела больного - 66 кг, рост - 173 см, ИМТ = 22, масса и пропорции тела соответствуют возрастной норме.
7. Самочувствие удовлетворительное, реакция на окружающих активная, выражение лица спокойное, поведение импульсивное. Психическое развитие соответствует возрасту.
Кожа:
Отмечается бледно-розовый цвет кожных покровов. Венозная сеть по всей поверхности тела не выражена, пигментация не нарушена. Кожа на ощупь теплая, сухая. Эластичность кожи сохранена. Имеются высыпания всех областях кожи лица, шеи, груди и спины. Кровоизлияния отсутствуют. Волосы не изменены, ломкость ногтей, их исчерченность отсутствует, состояние ногтевого ложа удовлетворительное. Повышенная потливость ладоней. Кожа живота дряблая, морщинистая.
Видимые слизистые оболочки:
Слизистые конъюнктив, полости рта и задней стенки глотки без видимых изменений. Цвет розовый, влажность умеренная, налёт, высыпания, изъязвления не выявлены.
Лимфатические узлы:
Доступные при пальпации лимфоузлы суть безболезненные, уплотненные, подвижные, с окружающими тканями не спаяны.
Подкожно-жировой слой:
Развит умеренно, распределен равномерно, толщина подкожной жировой складки над бицепсом, трицепсом, у угла лопатки, над sрina iliaca anterior superior соответствует полу, возрасту и образу жизни. Уплотнения, пастозность мягких тканей и периферические отёки отсутствуют. Тургор мягких тканей сохранен.
Мышечная система:
Общее развитие мускулатуры и состояние мышечного тонуса без видимых изменений. Координация движений не нарушена. Сила и тонус мышц рук и ног соответствуют полу, возрасту и образу жизни.
Костная система:
Форма и величина головы, соотношение мозговой и лицевой части черепа соответствуют возрастной норме. Рахитические деформации отсутствуют. Зубы здоровы. Грудная клетка не деформирована, податлива. Позвоночник, руки и ноги также без видимых патологий. Жалобы на боли в костях, суставах, позвоночнике не предъявляет.
Органы дыхания:
Голос громкий. Кашля нет, мокроты нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания - 16 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет. Голосовое дрожание не выявлено. По всей поверхности перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом бронхофонии отрицательный.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на лучевой артерии прощупывается, ритмичный, не учащенный (72 уд/мин) напряжённый, наполнение нормальное, на обеих руках синхронный.
Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок средней силы, пальпируется в V межреберье на 2 см медиальнее linea medioclavicularis sinistra. Границы сердца соответствуют возрастной норме.
Аускультативно – систолический шум. Сокращения ритмичные, ЧСС - 72 уд./мин.
Артериальное давление по методу Короткова на плечевой артерии – 120/80.
Система пищеварения и органы брюшной полости:
Губы красного цвета, сухие; высыпания, изъязвления, трещины и пузыри отсутствуют. Слизистые оболочки полости рта розового цвета, зев не гиперемирован, налёт и другие видимые изменения отсутствуют.
Язык небольшой, розового цвета, незначительно обложен белым налётом, сосочки суть не атрофированы, трещины и язвы не наблюдаются, отпечатки зубов отсутствуют.
Миндалины не гипертрофированы, не отечны, патологическое содержимое отсутствует.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, изменения кожи в области желез не наблюдаются, жевание, открывание рта свободное, глотание безболезненное.
Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной формы. Вздутие, западение отсутствуют, видимая пульсация и расширение вен не наблюдается. Мышцы живота равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно звук коробочный, пальпаторно живот мягкий, безболезненный.
Стенки живота напряжены умеренно, флюктуация не выявлена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
Перистальтика кишечника аускультативно без изменений. Сигмовидная и слепая кишка пальпаторно суть безболезненные, подвижные, уплотненные. Поперечно-ободочная кишка при пальпации безболезненная, мягкая.
Граница большой кривизны желудка методом аускультоаффрикции определяется на уровне X ребёр.
Печень пальпируется у края ребёрной дуги. Пальпаторно (по Образцову-Стражеско) край закруглённый, ровный; консистенция обычная, поверхность гладкая, болезненность отсутствует.
Пузырные симптомы суть отрицательные.
Стул безболезненный, два раза в сутки, консистенция плотная, примеси отсутствуют.
Видимое увеличение селезёнки не наблюдается, перкуторно болезненность отсутствует, край острый, поверхность гладкая, при дыхании подвижна.
Мочевыделительная система:
Почки не увеличены, не смещены, подвижны, обычной консистенции, поверхность гладкая, пальпаторно безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь на момент осмотра (после акта мочеиспускания) не выступает над лобком, пальпаторно безболезненный. Болезненность при пальпации в мочеточниковых точках отсутствует.
Мочеиспускание не учащено, не задержано, безболезненно. Моча соломенно-желтого цвета. Порции обильные.
Эндокринная система:
Нарушение роста не наблюдается, масса тела соответствует возрастной норме.
Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Кожные покровы бледно-розового цвета, гиперпигментация кожи не наблюдается, нарушение оволосения отсутствует. Увеличение языка, кистей, стоп не выражено.
Пальпаторно размеры щитовидной железы соответствуют возрастной норме, правая и левая доли симметричны, перешеек пальпируется.
Половые органы развиты по мужскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.
Нервная система:
Сон глубокий, спокойный. Головные боли на момент осмотра отсутствуют. Тошноты, рвоты не было с момента госпитализации. Обмороки, головокружение пациента не беспокоят. Дермографизм розовый, эйтония. Менингеальные симптомы отрицательные.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Обильная симметричная полиморфная сыпь, представленная папулами, пустулами, комедонами и корочками. Локализуется на коже лица, шеи, груди и спины, кожа живота, рук и ног от сыпи свободна. Величина папул – булавочная головка, пустул – спичечная головка. Возвышаются над уровнем здоровой кожи. Форма округлая. От окружающей здоровой ткани отделены нечётко, имеет место гиперемия окружающих элементы сыпи участков. Цвет папул – розовый, пустул – синюшный. Поверхность гладкая, консистенция более плотная по сравнению с окружающими тканями. Высыпания располагаются неравномерно, сгруппированы; к слиянию не склонны.
Слизистые оболочки и придатки кожи не поражены. Субъективно пациента беспокоят только косметические проявления.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Общий анализ крови (22.09.2016):
| RBC | 5,4 | 3,9-5,4 (1012/л) |
| HGB | 130-160 г/л | |
| HCT | 0,46 | 0,35-0,5 |
| МСV | 80-97 фл | |
| МСH | 28,9 | 26,5-33,5 нг |
| МСHС | 300-370 г/л | |
| RDW | 10,5 | 10-15% |
| ЦП | 0,84 | 0,8-1,02 |
| WBC | 3,5-9 (109/л) | |
| Baso | 0,1 | менее 1% |
| Eosin | 1-5% | |
| Band | 1-6% | |
| Segm | 47-72% | |
| Lymph | 19-39% | |
| Mono | 2-11% | |
| PLT | 150-390 (109/л) | |
| ESR | 1-10 мм/ч |
Заключение: лимфоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи(22.09.2016):
| цвет | с/ж | с/ж |
| прозрачность | + | + |
| удельный вес | 1012-1020 | |
| реакция | нейтральная | кислая |
| глюкоза | - | - |
| белок | 0,144 г/л | менее 0,140 г/л |
| плоский эпителий | - | 2-4 п/з |
| лейкоциты | - | 3-5 п/з |
| слизь | - | - |
Заключение:незначительная протеинурия.
Биохимический анализ крови(22.09.2016):
| глюкоза | 4,74 ммоль/л | 3,7-6,1 ммоль/л |
| АсАТ | 23 Е/л | 5-40 Е/л |
| АлАТ | 27 Е/л | 5-42 Е/л |
| глобулины | 27 г/л | 35-55 г/л |
| мочевина | 4,9 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| общий холестерол | 4,24 ммоль/л | менее 6,2 ммоль/л |
| триглицериды | 0,8 ммоль/л | 0,55-2,1 ммоль/л |
| общий белок | 74 г/л | 65-85 г/л |
| альбумины | 47 г/л | 35-50 г/л |
| общий билирубин | 6 мкмоль/л | 3,4-17,1 мкмоль/л |
| С-реактивный белок | 0 мг/л | менее 6 мг/л |
| антистрептолизин-О | 0 Мед/мл | менее 200 Мед/мл |
Заключение: все исследованные показатели БАК в пределах возрастной нормы.
Анализ на микроорганизмы(22.09.2016):
Материал: кровь на сифилис.
Заключение: результат реакции микропреципитации отрицательный.