Кровотечение при предлежании плаценты

Клинические признаки предложения плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки; Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной; Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его

положение;

Развитие признаков страдания плода, степень д истресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нередко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание,

асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода;

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Послеродовое кровотечение

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;

-- позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

- массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

	Компенсация	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Степень	I	П	Ш	IV
тяжести
Кровопотеря	500-1000 ml	1000-1500 ml	1500-2000 ml	2000-3000
	(10-15%)	(15-25%)	(25-35%)	ml
				(35-45%)
Изменение	нет	умеренное	значимое	выраженное
АД (сист)		снижение (80-	снижение	снижение
		100 мм.рт.ст)	(70-80	(50-70
			мм.рт.ст )	мм.рт.ст)
Симптомы	Учащенное	Слабость,	Беспокойство	Коллапс,
	сердцебиение,	тахикардия,	спутанность,	анурия,
	головокружение	потоотделение	бледность,	сонливость
	тахикардия		олигурия	нарушение
				дыхания

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

-отягощенный геморрагический анамнез;

- антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

- предложение плаценты, вращение плаценты;

- длительные роды (особенно с родовозбуждением);

- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
- многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

- повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
- ожирение (2-3 степени);

- возраст матери старше 40 лет.

Этиологии:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки - гипо- или атония;
T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;

— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

- пальпация матки;

- осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
- УЗИ — диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:

Цель:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки

Оповещение:

-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,'ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового

кровотечения (уровень доказательности А).

препарат	окситоцин	метилэргометрин
Доза и путь введения	20Ед на 1000мл или	0,2 мг в/м или в/в
	10Ед на 500мл	(медленно)
	физиологического
	раствора или раствора
	Рингера в/в, 60 капель в
	минуту.
Поддерживающая доза	20 Ед/л или 10 Ед на	повторно 0,2 мг в/м
	500мл	через 15 минут
	физиологического	Если требуется
	раствора или раствора	повторно 0,2 мг в/м или
	Рингера в/в, 40 капель в	в/в (медленно) каждые 4
	минуту.	часа
Максимальная доза	не более Зл раствора,	суточная доза 5 доз
	содержащего окситоцин	(1,0мг)
Противопоказания	быстрое болюсное	гипертензия,
	введение препарата	заболевания сердца,
		преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой

владеет большинство акушеров-гинекологов.

К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).

Приложение 1