Проблемы, связанные с переливанием крови

Кровь может стать источником передачи инфекций (например, малярии, сифилиса, гепатита B и C, ВИЧ). Поэтому проверяйте доноров с целью исключения, по возможности, наибольшего числа таких инфекций. Для уменьшения риска заражения проводите переливание крови только в крайне необходимых

Случаях.

Показания к переливанию крови

Существует пять общих показаний для переливания крови:

· большая кровопотеря (20–30% общего объема крови) и продолжающееся кровотечение;

· тяжелая анемия;

· септический шок (если в/в жидкостей недостаточно для поддержания адекватной циркуляции, и в дополнение к антибактериальному лечению);

· для обеспечения плазмой и тромбоцитами в качестве факторов свертывания крови при отсутствии возможности введения специфических компонентов;

· заменное переливание крови у новорожденных с тяжелой желтухой.

Проведение переливания крови

Перед переливанием проверьте следующее:

· соответствие группы крови, а также фамилии и регистрационного номера больного на наклейке и в учетной форме (в неотложных случаях сократите риск несовместимости или отрицательных реакций при переливании с помощью перекрестного теста на совместимость группоспецифической крови или с использованием крови I(0) группы);

· неповрежденность пакета с кровью для переливания;

· пакет с кровью не находился вне холодильника в течение более 2 ч; плазма не имеет розового окрашивания, и в ней нет крупных сгустков, эритроциты не выглядят багровыми или черными;

· любые признаки сердечной недостаточности. При наличии сердечной недостаточности у детей с нормальным объемом циркулирующей крови введите 1 мг/кг фуросемида в/в в начале переливания. Не добавляйте препарат в пакет с кровью.

Рисунок. Проведение переливания крови. Примечание: Для измерения объема перелитой крови используется бюретка. Для того, чтобы рука не сгибалась в локтевом суставе, наложена шина.

Регистрируйте на графике температуру тела ребенка, частоту дыхания и пульса.

Начальный переливаемый объем цельной крови должен составлять 20 мл/кг массы тела в течение 3–4 часа .

Во время переливания:

• если есть возможность, используйте приспособление для контроля за скоростью переливания;

• следите за тем, чтобы переливание проводилось с правильной скоростью;

• следите за появлением признаков трансфузионной реакции (см. ниже), особенно внимательно следите в течение первых 15 мин переливания;

• отмечайте каждые 30 мин общее состояние ребенка, температуру тела, пульс и частоту дыхания;

• отметьте время начала и завершения переливания, объем перелитой крови и проявление каких-либо трансфузионных реакций.

После переливания:

• повторно оцените состояние ребенка. Если есть необходимость в дополнительном переливании, ребенку необходимо перелить такой же объем крови, а также повторить дозу фуросемида (если ранее назначалась).

Трансфузионные реакции

Если есть реакция на переливание, прежде всего проверьте маркировку на пакетах с кровью и данные пациента. Если замечены какие-либо расхождения, прекратите немедленно переливание и уведомите об этом службу переливания крови.

Легкие реакции (вызванные легкой гиперчувствительностью)

Признаки: зудящие высыпания.

Ведение:

ü замедлите скорость переливания;

ü дайте хлорфенамин 0,1 мг/кг в/м, если есть;

ü если через 30 мин не наблюдается дальнейшего ухудшения, продолжайте

ü переливание с обычной скоростью;

ü если симптомы не исчезают, лечите как умеренную реакцию (см. ниже).

Реакции умеренной тяжести (вызванные умеренной гиперчувствительностью, негемолитическими реакциями, пирогенами или бактериальным загрязнением переливаемой крови).

Признаки: выраженная зудящая сыпь (уртикарная);

· прилив крови к лицу;

· лихорадка >38 °C (Примечание: обратите внимание на то, что у ребенка могла быть лихорадка и до начала переливания);

· озноб;

· беспокойное состояние;

· учащенное сердцебиение.

Ведение:

ü прекратите переливание крови, но оставьте на месте внутривенную систему, заполнив ее нормальным солевым раствором;

ü введите в/в 200 мг гидрокортизона или хлорфенамин 0,25 мг/кг в/м, если есть;

ü при наличии астмоидного дыхания, дайте бронхолитическое средство (см. ниже):

Применяйте один из следующих методов применения быстродействующих бронхолитических средств – аэрозоль сальбутамола, сальбутамол через дозированный ингалятор с расширительной емкостью (спейсером) или адреналин подкожно, как описано ниже.

(1) Аэрозоль сальбутамола. Интенсивность источника для распылителя должна быть, по меньшей мере, 6–9 л/мин. Рекомендуемые методы – воздушный компрессор или кислородный баллон. Если нет ни того, ни другого, используйте ножной насос (простой и надежный, хотя и менее эффективный метод).

Налейте раствор бронхолитического средства и 2–4 мл стерильного физиологического раствора в соответствующее отделение распылителя и проводите процедуру до тех пор, пока почти весь раствор не будет использован. Доза сальбутамола составляет 2,5 мг (т.е. 0,5 мл 5 мг/мл раствора). Его можно давать через каждые 4 ч, постепенно увеличивая интервалы до 6–8 ч, если состояние ребенка улучшается. При необходимости в тяжелых случаях можно давать через каждый час.

(2) Сальбутамол в дозированном ингаляторе срасширительной емкостью (спейсером). Выпус-каются расширительные емкости объемом 750 мл.

Направьте распылительную головку ингалятора в спейсер и нажмите 2 раза (200 мкг). Затем приложите отверстие спейсера ко рту ребенка и подождите, пока он сделает 3–5 нормальных вдохов. Процедуру можно повторять через каждые 4 ч, а после улучшения состояния ребенка – через 6–8 ч. При необходимости в тяжелых случаях вдыхание сальбутамола можно проводить несколько раз в час в течение непродолжительного периода.

Маленькие дети иногда лучше реагируют на проведение процедуры, если спейсер снабжен лицевой маской, а не ротовым наконечником. Если спейсера заводского изготовления не имеется, его можно сделать из пластикового стакана или литровой пластиковой бутылки.

Для детей до 5 лет спейсер, который охватывает нос и рот ребенка можно изготовить в домашних условиях из пластиковой бутылки: 1) Взять 1 литровую пластиковую бутылку. 2) Отрезать от дна бутылки часть объемом в 250 мл (1/4 часть бутылки). 3) Получится емкость объемом 750 мл. 4) Срезанный край обработать (обклеить) лейкопластырем.

Для детей старше 5 лет спейсер в домашних условиях изготавливается следующим образом: 1) Взять литровую пластиковую бутылку. 2) Сделать отверстие на дне бутылки и вставить аэрозольный ингалятор.

В таком случае требуется сделать 3–4 нажатия на распылительную головку ингалятора, и ребенок должен дышать из этого устройства в течение 30 секунд.

(3) Подкожное введение адреналина. Если два вышеупомянутых метода дачи сальбутамола невозможны, сделайте подкожную инъекцию адреналина – 0,01 мл/кг раствора 1:1000 (до максимальной дозы 0,3 мл), аккуратно отмеренного шприцем емкостью 1 мл (техника инъекции – детям в возрасте страше 2-х лет инъекции проводят в наружную часть бедра или верхне-наружный квадрант ягодицы, на достаточном расстоянии от седалищного нерва, для детей до 2-х лет или с тяжелыми нарушениями питания используют наружную часть бедра на середине расстояния между тазобедренным и коленным суставами или область над дельтовидной мышцей плеча. Игла вводится под углом 45° в ПКЖ клетчатку. Не вводите глубоко, чтобы не попасть в мышцы. Потяните поршень назад, чтобы убедиться в том, что в шприце нет крови. Если кровь появилась, немного выведите иглу и повторите это действие еще раз. Введите препарат, медленно нажимая на поршень до упора. Извлеките иглу и плотно прижмите место инъекции ватным тампоном). Если через 15 мин не наступает улучшения, можно однократно повторить дозу.

Пероральные бронхолитические средства. После того, как состояние ребенка улучшится достаточно, чтобы выписать его домой, если нет в наличии или нет доступного по цене сальбутамола для ингаляций, можно давать пероральный сальбутамол (в виде сиропа или таблеток). Доза для детей в возрасте 1–5 лет: 2 мг через каждые 6–8 ч.

Кортикостероидные препараты. Если у ребенка острый приступ астмы и в анамнезе – неоднократные аналогичные приступы, дайте пероральный преднизолон, 1 мг/кг в течение 3 дней. Если состояние ребенка остается очень тяжелым, продолжайте лечение до появления признаков улучшения. Для купирования первого приступа астмы кортикостероиды обычно не требуются.

Аминофиллин. Если самочувствие ребенка не улучшается после 3 доз быстродействующего бронхолитического средства, вводимого через короткие промежутки, с дополнением перорального преднизолона, введите в/в аминофиллин – начальная доза 5–6 мг/кг (до максимальной дозы 300 мг), а затем поддерживающую дозу 5 мг/кг через каждые 6 ч. Точно взвесьте ребенка и вводите в/в дозу в течение, по крайней мере, 20 мин, а предпочтительно в течение 1 ч. Внутривенный аминофиллин может быть опасным при передозировке или слишком быстром введении. Пропустите начальную дозу, если ребенок получал аминофиллин в любой форме в предыдущие 24 ч.

При появлении рвоты, учащении пульса >180 уд./мин, возникновении головной боли или судорог немедленно прекратите введение препарата.

Если в/в аминофиллина нет, альтернативой могут быть суппозитории аминофиллина.

ü направьте в службу переливания крови следующее: использованный набор для переливания крови, пробу крови, взятую из другой вены, и пробы мочи, взятые в течение 24 часов;

ü если есть улучшение, медленно возобновите переливание новой крови и внимательно наблюдайте за больным;

ü если через 15 мин состояние больного не улучшается, лечите как жизнеугрожающую реакцию (см. ниже), и сообщите ответственному врачу и в службу переливания крови.

Жизнеугрожающие реакции (вызванные гемолизом, бактериальным загрязнением переливаемой крови и септическим шоком, перегрузкой жидкостью или анафилаксией).

Признаки:_ лихорадка >38 °C (примечание: лихорадка могла быть и до начала переливания);

· озноб;

· беспокойное состояние;

· учащенное сердцебиение;

· учащенное дыхание;

· моча черного или темно-красного цвета (гемоглобинурия);

· необъяснимое кровотечение;

· спутанность сознания;

· коллапс.

Обратите внимание на то, что у ребенка, находящегося без сознания, неконтролируемое кровотечение или шок могут быть единственными признаками жизнеугрожающей реакции.

Ведение:

ü поддерживайте проходимость дыхательных путей и дайте кислород (схема 5);

ü дайте адреналин 0,01 мг/кг массы тела (соответствует 0,1 мл раствора 1:10 000);

ü проводите противошоковые мероприятия (схемы 7-8);

ü введите в/в гидрокортизон 200 мг или хлорфенирамин 0,1 мг/кг в/м, если имеется в наличии;

ü если есть астмоидное дыхание, дайте бронхолитическое средство (см. выше);

ü как можно быстрее сообщите о данном случае ответственному врачу и в службу переливания крови;

ü поддерживайте почечный кровоток с помощью в/в фуросемида 1 мг/кг;

ü назначьте антибиотики, как при септицемии (см. ниже).

Назначьте бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг через каждые 6 ч) + хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 7 дней.

Если через 48 ч удовлетворительного эффекта не отмечается, переходите на ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 ч) + гентамицин (7,5 мг/кг 1 раз в день), а если подозревается стафилококковая инфекция – на флюклоксациллин (50 мг/кг через каждые 6 ч) + гентамицин (7,5 мг/кг 1 раз в день).

Там, где известна значительная резистентность грамотрицательных бактерий к этим антибиотикам, следуйте национальным или местным рекомендациям по ведению септицемии. Во многих ситуациях приемлемым антибиотиком может быть цефалоспорин третьего поколения, например цефтриаксон (80 мг/кг в/в 1 раз в день в течение 30–60 мин) на протяжении 7 дней.