Диагноз и обоснование диагноза
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О (пациента): Фадюшина Людмила Васильевна
Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидная форма, обострение
Клинический диагноз: Шизофрения. Параноидная форма. Приступообразно-прогредиентное течение. Психопатоподобный синдром. F20,01
Куратор:
студентка 5-го курса 12 группы
Седнина Татьяна
Дата курации: 27.02.2012
Преподаватель:
Краснянская Светлана Михайловна
Тамбов 2012
Паспортная часть
1. ФИО: Фадюшина Людмила Васильевна
2. Пол: женский
3. Дата рождения: 28.07.1955
4. Возраст: 57 лет
5. Национальность: русская
6. Семейное положение: не замужем
7. Место работы: Хлебзавод № 4, укладчица
8. Место жительства: г. Тамбов, Б-р Энтузиастов, дом 39, кв. 32
9. Порядок поступления: экстренный
10. Кем направлена: скорая помощь
11. Дата поступления: 18.02.2012
13. Дата курации: 27.02.2012
14. Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидная форма, обострение
Жалобы при поступлении: не предъявляла
Жалобы на момент осмотра: жалобы на самочувствие не предъявляет, больная утверждает, что ее ничего не беспокоит и она здорова
Анамнез жизни
Со слов больной родилась в Курганской области, с 1975 г проживает в г.Тамбове. На данный момент живет с дочерью и ее сожителем. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала, росла и развивалась в хороших жилищных условиях, питание было удовлетворительным. Окончила 9 классов, училась хорошо, закончила техникум, работала по специальности технологом. В 2003 была в Италии, утверждает, что знает итальянский язык в совершенстве,через год вернулась в Тамбов. На данный момент работает на хлебзаводе №4 укладчицей, получает пенсию по возрасту. Имеет двоих детей – дочь и сына. Менструации начались в 14 лет, необильные и безболезненные. Климактерический период с 2004 г. Из перенесенных заболеваний в детстве помнит только паротит. В 1983 г перенесла операцию по поводу кистозного образования в правом яичнике. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает. Имеет вредные привычки - злоупотребляет алкоголем и курением. Наследственность по психическому заболеванию не отягощена. Побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты отрицает.
Анамнез заболевания
Больная, Фадюшина Людмила Васильевна, поступила во 2-е психиатрическое отделение ТОКБ повторно, доставлена скорой помощью, которую вызвала дочь. Предыдущая выписка из 2 отделения в 2011г (госпитализация была связана с тем, что находясь в алкогольном опьянении неправильно вела себя на улице, нецензурно бранилась, приставала к прохожим, била стекла, плевалась, всвязи с чем была задержана сотрудниками милиции, которые и вызвали скорую помощь). Проживает с дочерью и ее сожителем. Периодически алкоголизируется. Накануне госпитализации 2 дня пила пиво, 18.02.2012 была возбуждена, конфликтовала с дочерью, выгоняла из квартиры ее сожителя, дралась с ними и бранилась. Дочь вызвала скорую помощь и больную госпитализировали в ОГБУЗ ТПКБ. Поступила в отделение в сопровождении санитаров, из-за двигательного и речевого возбуждения громко кричала нецензурной бранью, всякий раз пыталась ударить мед.персонал и активно сопротивлялась осмотру.
В ТПКБ лечилась многократно: в 2004, 2005, 2008, 2009. 2011. Так в 2009 была госпитализирована скорой помощью, которые вызвали соседи. Причиной вызова СП было то, что пациентка находясь в алкогольном опьянении била окна, конфликтовала с соседими, заявляла, что она родом из космоса. При госпитализации мед.персоналу рассказывала «о своих полетах на луну и другие планеты», «постоянно общаюсь с космосом через полет души».
При беседе с больной выяснилось, что она считает себя здоровой, « я даже не знаю, что я здесь лечу, у меня нет ни шизофрении, ни бреда, ни галлюцинаций», но при этом рассказывает, что впервые поступила в ТПКБ в 2004 г, когда идя домой с работы поздно ночью (тогда она работала в кафе), вдруг нахлынули плохие воспоминания о своей жизни, стала вспоминать как ей тяжело, на фоне этого состояния появилось желание покончить жизнь самоубийством, вышла на дорогу и пыталась броситься под колеса проезжающих машин, в результате чего была доставлена в отделение психиатрической бригадой. В отделении рассказывала: «у меня дар – я вылечила аденоиды у сына на расстоянии: он был в г.Тамбове, а я в Италии, мысленно видела, как из носа вылезли аденоиды в виде колбасок и он перестал гнусавить».
ПНД не посещает, поддерживающее лечение не принимает, группу инвалидности не имеет, т.к. не прошла переосвидетельствования на МСЭК в апреле 2010 года. От направления на МСЭК категорически отказывается.
Объективный анамнез
Соматический статус
Среднего роста, пониженного питания, нормостенического телосложения, кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 110 и 75 мм.рт.ст на обеих руках, Ps 72 уд/мин. В легких дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Костно-мышечная система без видимой патологии. Язык обложен белым налетом, зубов нет. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Неврологический статус
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют. Сознание ясное, хорошо ориентируeтся во времени. Аппетит обычный. Сон спокойный, продолжительностью 8-10 часов. Очаговой менингиальной симптоматики нет. Знаков органического поражения ЦНС не выявлено. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Во всех суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Небольшое пошатывание в позе Ромберга. Асинергия Бабинского и проба Шильдера не выявляют атаксии. Пальценосовая проба, пяточно-коленная проба и пальце-пальцевая проба выполнены точно. Отсутствует дисметрия и интенционное дрожание. Нистагм отсутствует. Больная приветлива, охотно беседует. Автоматическая речь не нарушена. Нарушения чтения, счета и письма отсутствуют. Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы.
Психический статус
Сознание ясное. Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Пришла на беседу охотно, двигательно спокойна, на стуле сидит разволившись, на вопросы отвечает в плане заданного, речь ускоренная, в разговоре перебивает, жестикулирует, продемонстрировала знание итальянского языка. В целом, по существу не отрицает, что выпивала «спиртное», устроила скандал с дочерью, говорит, что «сожитель дочери мне не нравиться, а я вынуждена терпеть его в своей квартире». Жалуется на то, что просила врачей отпустить ее домой, а ее не выписывают. Считает себя абсолютно здоровой, « я даже не знаю, что я здесь лечу, у меня нет ни шизофрении, ни бреда, ни галлюцинаций, нахожусь я здесь по вине дочери». Убеждает в том, что ее состояние вполне удовлетворительно, пытается доказать, что подобное состояние бывает у многих людей. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Эмоционально огрублена, мягко аффектируется, психотических расстройств не выявляет. Состояние внимания больной адекватное. Мышление аморфное. Настроение ровное, спокойное. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Тяготится домой. Тоску, суицидальные мысли отрицает. Критика болезни снижена.
Диагноз и обоснование диагноза
Основываясь на жалобах больной, данных анамнеза заболевания, объективного осмотра поставлен диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма. Приступообразно-прогредиентное течение. Психопатоподобный синдром.
План обследования
1. ОАК, ОАМ
2. Кровь на RW, HBs, билирубин, сахар, АСТ, АЛТ, электролиты
3. Кал на Я/г, кишечную палочку
4. мазок из зева и носа
5. R-графия органов грудной клетки
6. ЭКГ
7. Консультация терапевта, невролога, гинеколога