ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
ЖАЛОБЫ
На момент поступления в клинику и на момент осмотра больная жаловалась на:
- дискомфрт в области сердца
- чувство нехватки воздуха
- одышку в покое, которая облегчается в положении ортопноэ
- быструю утомляемость (обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку)
- перебои в работе сердца
- головные боли, давящие на глазные яблоки и иррадиирущие в лобную область, слабость; боли появляются при пробуждении, усиливаются в положении стоя и несколько уменьшаются в горизонтальном положении
- головокружение
- общую слабость
- повышение АД
- отечность нижних конечностей
ANAMNESIS MORBI
Пациентка считает себя больной длительно, с 30 лет, когда стали появляться давящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую подмышечную область. Купировались боли валидолом, который больная принимала время от времени. Больная не обследовалась, не лечилась. С 14.03.2011г по 4.04.2011г находилась на лечении в ГКБ№ 12 с диагнозом ИБС, фибрилляция предсердий, впервые выявленная. После выписки рекомендованные препараты не принимала. Произошло ухудшение самочувствия в течение недели, усилились вышеперечисленные жалобы. И 18.05.2011г бригадой СМП больная была доставлена в МБУ ГБ № 3 г. Нижневартовска, где в течение недели находилась в реанимации. Затем пациентка была переведена в кардиологическое отделение, откуда была выписана 9.06.2011г с диагнозом: ИБС. Хроническая форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН II Б, III ФК. Проводилось следующее лечение: реополиглюкин, кордарон в\в капельно, цефтриабол, лазикс, гепарин, дексаметазон, дигоксин в\в, фрагмил, , клексан п\к; дигоксин, аспирин-кардио, верошпирон, кордарон, омез, кардиомагнил, престариум, дилатренд, энап, варфарин, бисопролол, гута-лакс, диувер внутрь. Состояние при выписке было удовлетворительное. Рекомендованные препараты, а именно диувер, верошпирон, бисопролол, энап, дигоксин, варфарин, снова не принимала. В итоге в августе 2011г снова наступило ухудшение самочувствия, усилились вышеперечисленные жалобы, и 30.08.2011г бригадой СМП больная была доставлена в МБУЗ ГКБ №1.
Госпитализация была произведена в связи с необходимостью лечения.
ANAMNESIS VITAE
Место рождения: г. Бугульма. Родилась 6 ноября 1950 г, в течение жизни часто меняла место жительства: в 1968г г. Смоленск, в 1969г г. Бердск, в 1972г г. Владивосток, в 2002г. Нижневартовск.
Родилась в благополучной семье, была седьмым ребенком, родилась в срок. Условия питания и проживания были хорошие. В настоящее время проживает вместе с сестрой, условия жизни и питания хорошие.
Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднетехническое образование по специальности товаровед. Работала пекарем, мастером в пекарне, шеф-поваром. Заболевание с профессиональной деятельностью не связывает. Влияние факторов окружающей среды в месте проживания на заболевание отрицает.
Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, бывший курильщик, наркотики отрицает.
Аллергии нет.
В 1961 году перенесла вирус ветряной оспы. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Не замужем с 2000г. Менструации начались в возрасте 12 лет. Длились около пяти дней, безболезненные, обильные. Регулярные, через 30 дней. Было две беременности, обе завершились абортом. Менопауза с 55 лет, протекает без выраженных проявлений.
Генеалогическое дерево
Легенда:
(1) – умерла в 1991г, АГ, ЯБЖ
(2) - умер в1994г, инфаркт миокарда, хронический бронхит
(1) – инфаркт миокарда
(2) - умер в 2010г, рак трахеи
(3) – АГ 2 степени, хронический гастрит
(4) – АГ
(1) - ЯБЖ
(2) – здоров
Заключение:
В семье есть предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.
STATUS PRAESENS COMMUNIS (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Рост 164 см, масса тела 76 кг, окружность талии 87 см, окружность бедер 111. Индекс массы тела 29 кг/м2 (ожирение 1 степени) и индекс соотношения окружности талии к окружности бедер 0.8 (женский тип).
Цвет кожных покровов телесный. Депигментация кожи отсутствует. Кожные покровы эластичны и тургор кожи в норме. Влажность умеренная. Патологические пигментации отсутствуют. Расчесов и рубцов нет.
Тип оволосенения по женскому типу.
Форма ногтей округлая. Ногти прозрачные, гладкие, розовые. Развитие подкожного жирового слоя – чрезмерное (толщина складки над трицепсом 3 см), общее ожирение.
Отеки голеней и стоп.
Подкожные вены: малозаметные.
Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, околоушные, подмышечные не пальпируются, паховые в норме: безболезненные, подвижны, не спаяны с кожей.
ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Форма головы овальная, размеры средние.
Выражение лица живое, лицо симметричное.
Глазные щели обычной формы, цвет век телесный, глазные яблоки округлой формы, конъюнктивы имеют белую окраску, величина и форма зрачков в норме, реакция их на свет прямая, содружественная.
Форма носа - прямой. Носовое дыхание свободное. Болезненность при надавливании у края носа, у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.
Губы симметричные, красные. Запах из полости рта отсутствует, цвет слизистой оболочки рта, цвет слизистой твердого неба розовый.
Десны розовые, не кровоточащие.
Зубы санированные, некоторые отсутствуют, имеются вставные. Зубная формула:
| вввввввввввввв | Обозначения: | ||
| к – кариес, о – отсутствие зуба, п-пломба | |||
| ооо поо | |||
Форма языка обычная, величина средняя, язык влажный, сосочки выражены умеренно, умеренно обложен налетом белого цвета.
Слизистая зева розовая без налета.
Миндалины не выступают за дужки, розовые, налета и гнойных пробок нет.
Глотка розовая, поверхность гладкая, налет отсутствует.
Шея: пульсация сосудов в норме.
Щитовидная железа неувеличенная, консистенция эластичная, болезненность при пальпации отсутствует.
Опорно-двигательный аппарат: походка нормальная, выполнения «обычных» движений без затруднений.
Мышечная система развита слабо, болезненность мышц при пальпации отсутствует, мышечная сила сниженная.
Костная система развита нормально, болезненность при пальпации и перкуссии отсутствует.
Конфигурация суставов округлая, имеется болезненность в коленных суставах, кожа над суставами телесного цвета, кожная температура обычная, величина суставов обычная. Объем движений в суставах в градусах с правой стороны:
| Сустав | Сгиба-ние | Разги-бание | Рота-ция | Отве-дение | Приве-дение | Супи-нация | Прона-ция |
| 1 палец кисти = межфаланговый = пястнофаланговый = запястно-пястный 2-5 пальцы кисти = дистальный межфаланговый =проксимальный межфаланговый = пястно-фаланговый = лучезапястный = локтевой = плечелопаточный = плечевой пояс = тазобедренный = коленный = голеностопный = подтаранный 1 палец стопы = межфаланговый = плюснефаланговый 2-5 пальцы стопы = дистальный межфаланговый = проксимальный межфаланговый = плюснефаланговый | - - - | - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - |
и левой стороны:
| Сустав | Сгиба-ние | Разги-бание | Рота-ция | Отве-дение | Приве-дение | Супи-нация | Прона-ция |
| 1 палец кисти = межфаланговый = пястнофаланговый = запястно-пястный 2-5 пальцы кисти = дистальный межфаланговый =проксимальный межфаланговый = пястно-фаланговый = лучезапястный = локтевой = плечелопаточный = плечевой пояс = тазобедренный = коленный = голеностопный = подтаранный 1 палец стопы = межфаланговый = плюснефаланговый 2-5 пальцы стопы = дистальный межфаланговый = проксимальный межфаланговый = плюснефаланговый | - - - | - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - |
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка конической формы, обе половины симметричные. Деформации грудной клетки нет. Выраженность надключичных ямок обычная. Расположение лопаток и ход ребер обычные. Ширина межреберных промежутков не изменена (1,5 см). Эпигастальный угол 90 градусов. Типы дыхания смешанный, обе половины грудной клетки активно симметрично участвуют в акте дыхания, экскурсия обеих сторон равномерная. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Глубина дыхательных движений: дыхание поверхностное. Пробы Штанге 28 сек, Генча 16 сек. Дистанционных хрипов нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон сохранено. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная.
При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный лёгочный звук по всей поверхности легких. Гамма звучности с обеих сторон сохранена. Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек легких спереди справа 3,5 см, слева 3 см над уровнем ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейка полей Крёнига: справа 6см, слева 6,5 см.
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная Срединноключичная Переднеаксилярная Среднеаксилярная Заднеаксилярная Лопаточная Паравертебральная | 6 ребро 6 межреберье 7 ребро 7межреберье 8 ребро 9 межреберье Остистый отросток 11 грудного позвонка | - - 7 ребро 7межреберье 8 ребро 9 межреберье Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних легочных краев (в см) :
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Срединно-лючичная Среднеаксилярная Лопаточная | вдох | выдох | общая | вдох | выдох | Общая |
| 2 2,5 2,5 | 2,5 3 2,5 | 4,5 5,5 5 | - 3 2,5 | - 3 2 | - 6 4.5 |
Сравнительная аускультация легких: основной дыхательный шум с обеих сторон - физиологическое везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Дополнительные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония ослаблена.