IX. Клинический диагноз и его обоснование

I. Ведущим синдромом у данного больного является недостаточность кровообращения. П. Заболевания, при которых встречается данный синдром :

1) Митральный стеноз; 2) Недостаточность митрального клапана; 3) Стеноз устья аорты; 4) Недостаточность аортального клапана; 5) Недостаточность трёхстворчатого клапана 6) Дилятационная кардиомиопатия; 7) Гипертрофическая кардиомиопатия ; 8) Миокардиты ; 9) Констриктивный перикардит; 10) ИБС.

Сравнение клиники каждого из перечисленных заболеваний с клиникой данного больного:

1).Клиническая картина митрального стеноза:

Одышка - один из наиболее ранних симптомов болезни, которая вначале появляется при физической нагрузке, а в дальнейшем в покое ( больные вынуждены находится в положении сидя), приступы удушья, которые возникают по ночам. Достаточно часто выявляется кровохарканье. Повышенная утомляемость и мышечная слабость, появляющиеся при физической нагрузке. Сердцебиение, тупые, давящие боли в области сердца, которые не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Для поздних стадий заболевания характерны отёки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства ( анорексия, тошнота, рвота). При осмотре - « митральное лицо», для которого характерны синюшность губ и румяное лицо». При пальпации в положении больного на левом боку можно выявить диастолическое дрожание в области верхушечного толчка ( симптом кошачьего мурлыкания). Аускультация - усиленный хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана (при установке фонендоскопа в проекции митрального отверстия), акцент П тона над лёгочной артерией, ритм « перепела» (усиленный хлопающий I тон + тон открытия митрального клапана +усиленный Л тон), диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке, во II межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии ( шум Грэхэм- Стилла), систолический клик» во II межреберье слева от грудины.

Клиническая картина у данного больного : жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке , отёки на ногах, учащённое сердцебиение, давящие боли за грудиной при физических нагрузках, купирующиеся приёмом нитроглицерина, слабость, утомляемость. Признаки застоя в малом круге кровообращения : одышка, влажные хрипы в лёгких.

Признаки застоя в большом круге кровообращения : отёки, гепатомегалия. Пальпация - смещение верхушечного толчка влево. Перкуссия - смещение левой границы сердца влево. При аускультации - тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент П тона во II межреберье справа от грудины.

Следовательно, у больного нет митрального стеноза.

2) Клиническая картина недостаточности митрального клапана:

При умеренной недостаточности и незначительном повышении давления в малом круге кровообращения беспокоят быстрая утомляемость при физической нагрузке (низкий сердечный выброс не обеспечивает скелетные мышцы достаточным количеством кислорода) и одышка, быстро проходящие в покое. Для выраженной недостаточности митрального клапана и более выраженной лёгочной гипертензии характерны возникновение одышки при незначительной физической нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, застой в лёгких, кровохарканье. Остро возникшая недостаточность митрального клапана (при инфаркте миокарда) проявляется отёком лёгких или кардиогенным шоком

При невыраженной недостаточности митрального клапана внешних проявлений порока нет. В далеко зашедшей стадии митрального порока имеются характерные проявления хронической сердечной недостаточности.

Характерно расширение границ относительной сердечной тупости влево при выраженной недостаточности митрального клапана.

Верхушечный толчок смещён влево и вниз из-за дилатации левого желудочка. При выраженной недостаточности митрального клапана выявляют систолическое дрожание на верхушке сердца.

Тоны сердца I тон обычно ослаблен. II тон не изменён, если нет выраженной лёгочной гипертензии. При значительном укорочении времени выброса левого желудочка возникает парадоксальное расщепление II тона. Дополнительно выслушивается патологический III тон в диастолу, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок. Его (вместе с ослабленным I тоном) считают важным аускультативным признаком выраженной недостаточности митрального клапана. При возникновении лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочным стволом во II межреберье слева от грудины. Основной признак недостаточности митрального клапана — систолический шум. Он голосистолический (на протяжении всей систолы) и захватывает I и II тоны сердца. Шум максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки. Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

Следовательно, у больнго нет недостаточности митрального клапана

3) Клиническая картина стеноза устья аорты:

Основные симптомы выраженного стеноза устья аорты: одышка при физической нагрузке, стенокардия напряжения, обмороки.

Загрудинные боли при физической нагрузке - результат относительной коронарной недостаточности.

Синкопе (потеря сознания) при физической нагрузке возникает из-за системной вазодилатации при фиксированном сердечном выбросе и/или вследствие аритмии. Обмороки в покое могут быть результатом желудочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий или преходящей АВ-блокады.

Одышка, сердечная астма, отёк лёгких, ортопноэ возникают вследствие развития легочной гипертензии в лёгочных венах ("пассивного", венозного типа при снижении сократительной функции левого желудочка и левого предсердия).

Отёк лёгких и хроническая сердечная недостаточность развиваются при резко выраженном стенозе. Венозный застой в большом круге кровообращения с увеличением печени и периферическими отёками - результат увеличения системного венозного давления и задержки воды и солей.

При выраженном стенозе устья аорты характерна так называемая "аортальная бледность", связанная с низким сердечным выбросом и компенсаторным сужением мелких артерий и артериол в ответ на низкий сердечный выброс.

Периферический пульс на лучевых артериях малый, низкий, редкий (parvus, tardus, rams), пульсовое давление уменьшено (эти симптомы возникают при значительной выраженности порока). Определяют систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и на сонных артериях (эквивалент систолического шума).

II тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выброса и/или сращения створок клапана. Выявляют парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желудочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем - лёгочный). Выслушивают грубый скребущий систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). У части больных шум лучше выслушивается в области правого грудино-ключичного сочленения. Иногда, особенно у пожилых больных, систолический шум проводится (иррадиирует) к верхушке сердца (в 10% случаев). При сердечной недостаточности и уменьшении ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. Нередко выслушивают диастолический шум сопутствующей недостаточности аортального клапана. У молодых людей регистрируют систолический "клик", исчезающий с увеличением выраженности стеноза ("клик" обусловлен ударом струи крови о стенку аорты при сокращении левого желудочка из-за высокого давления струи). У пожилых людей систолический шум иногда может быть мягким и выслушиваться только на верхушке сердца.

Следовательно, у больного нет стеноза устья аорты

4). Клиническая картина недостаточности аортального клапана:

Одним из первых клинических проявлений болезни является неприятное ощущение усиленной пульсации в области шеи, в голове, а также усиление сердечных ударов, особенно в положении лёжа. Нередко присоединяется учащенное сердцебиение. Может появляться головокружение, наклонность к обморокам, особенно при нагрузке или при быстром изменении положении тела. Стенокардия также может возникать у больных -боли локализуются обычно за грудиной, но не так часто связаны с физической нагрузкой, как приступы стенокардии у больных ИБС, носят давящий или сжимающий характер, продолжаются обычно достаточно долго и не всегда достаточно хорошо купируются нитроглицерином. Особенно тяжело переносятся больными приступы ночной стенокардии, сопровождающиеся обильным потоотделением. В периоде декомпенсации появляются признаки ЛЖ-недостаточности: одышка сначала при физической нагрузке, а затем в покое. Присоединяются приступы удушья, утомляемость, слабость. Далее - отеки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства. Осмотр - бледность кожных покровов, усиленная пульсация сонных артерий, симптом Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в систолу и диастолу .Симптом Квинке - попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу)иоггспото ложа у основания ногтя при надавливании на его верхушку. Симптом Ландольфи -пульсация зрачков в виде их сужения и расширения. Симптом Мюллера - пульсация мягкого неба.

Осмотр и пальпация сердца - верхушечный толчок значительно усилен и смещен влево и вниз (при выраженном дефекте аортального клапана верхушечный толчок может определяться в VI межреберье по передней подмышечной линии). Систолическое дрожание нередко выявляется на основании сердца - по левому и правому краю грудины. Перкуссия - резкое смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Аускультация -диастолнческий шум на аорте и в точке Боткина, ослабление I и II тонов сердца, систолический шум на аорте функционального характера, патологический 111 тон. На верхушке сердца выслушивается шум Флинта. Симптом Дюрозье - систолический шум на бедренной артерией в паховой области, непосредственно под Пупартовой связкой. Двойной тон Траубе - над крупной артерией (например, бедренной) выслушиваются два тона

Следовательно, у больного нет недостаточности аортального клапана.

5). Клиническая картина недостаточности трёхстворчатого клапана:

Клиническая картина пороков трехстворчатого клапана проявляется признаками недостаточности правого сердца. Наблюдается умеренная одышка при напряжении, которая не ограничивает активность больного так резко, как при митральном стенозе. Больной не испытывает затруднения дыхания в положении лежа. Больной ощущает слабость, сердцебиение, возникают неопределенные боли в области сердца при движении. Нередки жалобы на тяжесть в области правого подреберья, диспепсические нарушения, сонливость.
Обращают на себя внимание выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, переполненные пульсирующие вены шеи.
Во время систолы желудочков отмечается некоторое втяжение кожи в области сердца и систолическое набухание печени. Особенно выражена пульсация яремных вен и печени у этих больных при наличии мерцательной аритмии, когда увеличивающийся застой крови в правом предсердии способствует распространению систолической желудочковой волны в верхнюю и нижнюю полые вены.
Размеры относительной сердечной тупости всегда увеличены: правая ее граница значительно смещена вправо, иногда до срединно-ключичной линии; абсолютная тупость определяется кнаружи от правого края грудины; печеночно-сердечный угол становится тупым.
Первый тон над верхушкой сердца обычно ослаблен. Второй тон над легочной артерией по мере развития относительной недостаточности трехстворчатого клапана становится слабее. Характерный для этого порока систолический шум локализуется в нижней части грудины, в третьем и четвертом межреберье справа и проводится к правой ключице, лучше выслушивается на вдохе.
Артериальный пульс при трикуспидальной недостаточности может быть нормальным, малым, мягким а зависимости от величины артериального давления. Часто наблюдается мерцательная аритмия. Артериальное давление несколько понижено, пульсовое давление обычно остается в пределах нормы.
В поздних стадиях порока развитию асцита, помимо общего венозного застоя, способствуют сердечный фиброз и цирроз печени, а иногда и гипопротеинемия. Отеки появляются в тяжелых случаях, однако они менее выражены, чем при декомпенсированных митральных пороках; иногда отеки отсутствуют даже при наличии асцита.

Следовательно, у больного нет недостаточности трёхстворчатого клапана.

6). Клиническая картина дилятационной кардиомиопатии:

Вначале больные жалуются на одышку при физичекой нагрузке и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении больного, приступы удушья по ночам. Характерны мышечная слобость, утомляемость, тяжесть в ногах при выполнении физических нагрузок. Отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, диспептические явления появляются позже. У трети больных появляются перебои в работе сердца. Иногда больные отмечают боли в области сердца с атипичной локализацией и не связанные с физической нагрузкой.

Осмотр, пальпация, перкуссия сердца — верхушечный толчок усиленный, разлитой, смещен влево и вниз. Выявляется эпигастральная пульсация. Смещение влево левой границы относительной тупости сердца и вправо — правой границы. Абсолютная тупость расширена. Аускультация — первый тон на верхушке ослаблен, акцент и расщепление второго тона. На верхушке выслушивается протодиастолический ритм галопа за счет третьего патологического тона. Характерны систолические шумы на верхушке и точке выслушивания трехстворчатого клапана.

Следовательно, у больного нет дилятационной кардиомиопатии.

7) Клиническая картина гипертрофической кардиомиопатии:

Самая распространенная жалоба - одышка , основная причина которой диастолическая дисфункция левого желудочка : снижение податливости нарушает наполнение левого желудочка и приводит к повышению диастолического давления в нем и давления в левом предсердии. Возможны и другие жалобы: стенокардия , утомляемость , предобморочные состояния и обмороки . Жалобы мало зависят от выраженности обструкции выносящего тракта. Если она есть, то можно обнаружить двойной или тройной верхушечный толчок , быстрый подъем пульсовой волны на сонных артериях и IV тон сердца . Выслушивается грубый веретенообразный систолический шум , он возникает не в раннюю систолу, когда изгнание крови происходит без помех, а спустя некоторое время после I тона. Лучше всего шум слышен снизу у левого края грудины и на верхушке, где из-за сопутствующей митральной недостаточности он становится дующим и пансистолическим .

Следовательно, у больного нет гипертрофической кардиомиопатии.

8) Клиническая картина миокардита:

Боли в области сердца (одна из наиболее частых жалоб больных) локализуются в облает верхушки сердца и слева от грудины, продолжительные, не купируются нитроглицерином, не связаны с физической нагрузкой. Развивается одышка при физической нагрузке и в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении больного. Тахикардия. Перебои в работе сердца. Отёки на ногах и боли в правом подреберье редки. Лихорадка — частый, но не обязательный признак.

Пальпация и перкуссия сердца: верхушечный толчок ослаблен и смещён влево. Смещение относительной тупости сердца влево.

Аускультадия - незначительное ослабление I и II тонов .Протодиастолический ритм галопа. Систолический шум во 11—III межреберье слева от грудины. Иногда выслушивается диастолический шум.

Следовательно, у больного нет миокардита.

9) Клиническая картина констриктивного перикардита:

Появляются слабость, утомляемость, сердцебиение при физичекой нагрузке, а потом в покое. Присоединяется одышка при физической нагрузке. Позднее возникают чувство тяжести в правом подреберье, асцит, отёки на ногах, анорексия.

Осмотр: выраженное похудание больного и цианоз, лицо одутловатое, шея утолщена и отёчна, кожа цианотичная. Одышка при физической нагрузке., но больные занимают горизонтальное положение. Асцит и гепатомегалия - постоянные признаки. Отёки на ногах.

Осмотр - расширение и набухание шейных вен, хорошо заметна пульсация вен. Пальпация - отсутствует верхушечный толчок эпигастральная пульсация. Перкуссия - границы сердца не расширены.

Аускультация -1 и II тоны глухие. Выслушивается патологический III тон в самом начале диастолы.

Следовательно, у больного нет констриктивного перикардита.

10) Клиническая картина ИБС.

Стенокардии напряжения в межприступный период: Боль локализуется за грудиной, сжимающего характера, приступообразная, продолжительностью 1-5 мин., с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть, связана с физической нагрузкой, купируется приёмом нитроглицерина. Анамнез - наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента факторов риса ИБС : артериальная гипертензия, курение, ожирение, сахарный диабет, перенесённый в прошлом инфаркт миокарда, отягощенная наследственность.

При осмотре, пальпации, перкуссии сердца, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево. Аускультация сердца - ослабление I тона, акцент II тона во II межреберье справа от грудины.

Уровень АД нередко повышен. Во время приступа стенокардии:

Если боль возникла во время ходьбы, то больные останавливаются на несколько минут. Во время приступа ночью, больные садятся в постели. Страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. АД повышается или остается нормальным. При аускультации сердца выявляется приглушение тонов. При тяжёлом приступе стенокардии выслушивается патологический IV тон и патологический III тон сердца.

В клинической классификации ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984) сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма рассматриваются как самостоятельные варианты течения заболевания и диагностируются при отсутствии у больных других клинических проявлений ИБС (стенокардии, инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза). Но сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма могут являться осложнениями любой формы ИБС.

Проявления хронической ЛЖ- недостаточности : одышка (тахипноэ, ортопноэ), сухой непродуктивный кашель в горизонтальном положении больного, положение ортопноэ, влажные хрипы в лёгких, дилятация ЛЖ, акцент П тона на лёгочной артерии, протодиастолический ритм галопа, альтернирующий пульс.